1、直腸相關解剖學基礎及直腸癌常用術式 引言 直腸癌，尤其是中低位直腸癌作為大腸癌的一種特殊類型，有著不同于結腸癌的特點，其位置深在，手術難度較結腸癌大，與結腸癌相比也不容易得到徹底根治，術后局部復發率高，而且中下段(特別是下段)直腸癌與肛門括約肌接近，保留肛門困難，也是本病的外科難點；手術所致的膀胱和性功能損傷，也給病人術后生活質量造成一定影響。因此，本ppt旨在對直腸癌手術相關解剖學基礎做一復習，希望對大家有所幫助。 1.直腸的解剖學概念直腸位于盆腔的后部, 全長1015cm, 于第3骶椎平面與乙狀結腸相接, 穿過盆膈延續為肛管；直腸在矢狀面上有兩個彎曲即上部凸向后的骶曲(距肛門79cm) 和

2、下部凸向前的會陰曲(距肛門35cm)；根據腫瘤下緣到肛緣的距離把直腸分為上段直腸（upper rectum） 1015cm, 中段直腸（mid rectum） 610cm和下段直腸（low rectum）36cm；2.直腸的血供1）直腸上動脈：為腸系膜下動脈的終末支，是腸系膜下動脈發出左結腸動脈和乙狀結腸動脈后的延續血管。為齒狀線以上腸壁供血血管。2）直腸下動脈：由髂內動脈前干或陰部內動脈分出，左右各一，通過直腸側韌帶進入直腸，與直腸上動脈在齒狀線上下相吻合。3）肛門動脈：由兩側陰部內動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。4）骶正中動脈：發自腹主動脈下段，緊靠

3、骶骨向下走行，主要分布于直腸后壁。為齒狀線以上腸后壁主要供血血管。（有文獻報道80%以上病例這一動脈缺如）直腸血供3.直腸的淋巴回流直腸旁淋巴結（第一站）1.向上沿直腸上血管注入直腸上淋巴結, 繼續上行注入腸系膜下淋巴結；2.向兩側沿直腸下血管、肛血管、陰部內血管注入髂內淋巴結；3.少數淋巴管注入骶前淋巴結；直腸癌局部淋巴結轉移：直腸腫瘤周圍2cm 區域( 78% ); 直腸上動脈分叉處( 34% 41% );腸系膜下動脈根部( 9% 24% ) 。4.直腸的神經分布上腹下叢：由胸髓T11 12及高腰髓節段發出的交感神經組成腹腔神經叢包繞腹主動脈, 向下延續而成。下腹下叢( 盆叢)：上腹下叢于

4、髂血管分叉處發出左、右側腹下神經。腹下神經在骨盆入口處位于輸尿管和髂內血管的內側, 沿盆側壁向下走行, 與骶孔發出的骶2 4骨盆內臟神經匯合形成, 在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(側韌帶內)形成次級神經叢, 即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢。胚胎學研究表明，腸系膜經過順時針或逆時針旋轉，一側表面與腎前筋膜愈著。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發育的過程中逐漸演化為疏松結締組織，聯系并隔離于腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而腸系膜后的分離操作，實際上是在腸系膜和腎前筋膜之間的Toldts間隙這一天然的外科平面中進行的。而在直腸癌TME手術中，Told

5、ts間隙貫穿了手術全程。5.Toldts筋膜左結腸后間隙及周圍結構左結腸后間隙直腸系膜是個外科概念, 指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結締組織及其血管和淋巴組織等。直腸系膜從直腸的后方及兩側包繞直腸,對限制腫瘤的擴散有一定的作用。系膜上部較厚, 內側有許多纖維束深入直腸壁; 下部菲薄, 纖維束細密, 脂肪逐漸減少, 末端有部分系膜與直腸肌層緊密相貼。矢狀切面上直腸系膜附著緣的最低點約在尾骨尖以上2cm；Heald等曾經把直腸系膜描述為“神圣平面” （Holy plane）；6.直腸系膜7.直腸周圍筋膜間隙直腸后方筋膜間隙（矢狀位）腹膜披覆直腸固有筋膜的直腸系膜骶前筋膜骨膜梨狀肌筋膜直腸后間隙骶前

6、間隙直腸前方的筋膜間隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一個描述并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直腸膀胱隔, 在女性則為直腸陰道隔, 組織學上為一堅韌的結締組織隔膜。鄧氏筋膜存在于直腸和內生殖器之間，由前后兩葉組成。后葉向后外側延伸并與直腸固有筋膜相延續，在直腸前方覆蓋直腸系膜；前葉向后外側延伸并與骶前筋膜相延續，在尾側與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融合。鄧氏筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙；鄧氏筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙。直腸前方的筋膜間隙Denonvilliers筋膜直腸側韌帶直腸

7、側韌帶將直腸系膜固定在骨盆側壁，直腸側韌帶主要由淋巴管和下腹下神經叢的直腸支組成。有時可在直腸側韌帶中發現直腸中動脈。直腸周圍筋膜間隙和TME手術平面虛線表示TME手術的正確外科平面。A,橫切面；B,矢狀面。1=腹膜；2=直腸系膜；3=骶前筋膜；4=梨狀肌筋膜；5=直腸后間隙；6=骶前間隙；7=腎前筋膜；8=下腹上從；9=髂總動脈；10=骶岬；11=腹下神經； 12=骶后間隙；13=直腸側韌帶；14=下腹下從；15=直腸中動脈；16=骶神經；17=D筋膜后葉；18=D筋膜前葉；19=直腸；20=前列腺；21=海綿體神經；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂內動脈；25=直腸固有筋膜；26=直腸上

8、動脈。定義: 為外科學肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm；構成: 由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到；功能: 此環是括約肛管的重要結構，肛管為肛管內、外括約肌所環繞，平時呈環狀收縮封閉肛門。如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。8.肛管直腸環盆底肛提肌相關解剖肛提肌分部直腸大體標本9.結腸手術的切除范圍A.結腸中血管B.腸系膜下靜脈C.腸系膜下動脈保肛手術：1）Dixon術（直腸癌前切除術）：適應癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口10

9、cm以上。體位： 截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。切口選擇： 左下腹經腹直肌或旁正中切口。10.直腸癌術式手術步驟1.切口及對乙狀結腸、直腸的游離同前述（不處理直腸側韌帶）；剪開降結腸外側溝的腹膜反折直至脾曲，以使結腸有足夠長度，以備吻合122.在分別在兩把直角鉗間切斷乙狀結腸及直腸（距腫瘤下緣應至少4cm），以吻合器吻合。33.間斷縫合漿肌層，完成吻合。沖洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修補盆腔腹膜，常規依層關腹。中國人民解放軍總醫院 普通外科2）拉下式直腸癌切除術：適應癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口710cm之間。3）Hartmann術（經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術）：適

10、應癥： 全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。非保肛手術：1）Miles術（直腸腹會陰聯合切除術）：AP（E）術適應癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口7cm以內。體位： 截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。遵循TME（全直腸系膜切除原則）手術步驟（腹部）1.術者先用左手自上而下探查肝臟、大網膜有否轉移，檢查腹主動脈、髂總動脈及直腸上血管周圍有無淋巴結侵犯，估計腫瘤局部的切除可能及其下緣與腹膜反折的關系。 游離腫瘤前，可在左結腸動脈的起始部結扎腸系膜下動靜脈，或在腹主動脈的起始部結扎。2.游離乙狀結腸3.向下切開腹膜至后穹窿的左側（注意避免意外損傷

11、做精索、卵巢的血管或輸尿管）4.處理系膜時注意看清自骨盆緣至膀胱段的輸尿管走行5.同法處理直乙狀結腸右側腹膜6.沿直腸與乙狀結腸交界部的右側，在腸系膜下靜脈及直腸上血管旁剪開腹膜7.在中線緊靠S2水平處的骶曲下部，銳性分離直腸骶骨筋膜或韌帶8.銳性分離Denonvilliers筋膜，直至顯露出前列腺和精囊或陰道直腸隔9.后方解剖路徑與骶前筋膜關系密切，前路與裸露的前列腺及精囊關系密切10.分離直腸側韌帶11.離斷直腸、乙狀結腸的血供（應盡早結扎回流靜脈，在左結腸動脈起始部遠端結扎）12.切割閉合器橫斷結腸13.紗布包住腸管斷端，粗絲線扎牢14.將遠側段腸管送入骶前間隙，準備重建盆底1415.游

12、離腹膜的邊緣（Douglas陷窩游離應寬些，以利于盆底的關閉）16.關閉盆底腹膜（注意輸尿管走行）17.將大網膜覆蓋于腹膜縫合處18.造口通常取臍與左髂前上棘連線的中點處19、20、21.注意腸管系膜有無翻轉，確認切口內的腸管是否通暢，有無過度的受壓手術步驟（會陰部）1.經過處理的盆底部2.會陰部手術切口范圍3.肛門荷包縫合，切口邊緣向兩側牽開，所有血管均鉗夾、止血，切斷肛尾韌帶4.手指向兩側推移，在盡量遠離直腸的地方，在兩把止血鉗間切斷肛提肌34565.分離直腸與尿道膜部和前列腺6.將會陰部皮膚向上牽開，同時將肛門拉向后下方以利暴露，7.夾住已經用紗布包好的腸段，將其自后方經尾骨前拉出，切斷

13、直腸前殘留的附著組織8.全面檢查盆腔，直至手術野無滲血789.將兩側肛提肌在中線處縫合對攏。在骶前間隙放置引流管，從切口旁皮膚引出92）ELAPE術（經肛提肌外切除的腹會陰聯合切除術）： Extralevator Abdominoperineal Excision 適應癥： 同Miles術。體位： 腹部手術取截石位；會陰部手術取俯臥折刀位。ELAPE起源Holm等人經研究發現經傳統APR手術（Miles術）治療的病人其術后局部復發率顯著高于低位直腸癌前切除術的病人，其認為問題在于傳統APR手術切除范圍不夠（切除標本外科腰的部分）所致；于是2007年Holm等人報道了一種改良的APR（ Abdo

14、minoperineal Resection ）術式:Extended Abdominoperineal Resection ;上述術式后被改稱為柱狀腹會陰聯合切除術（cylindrical Abdominoperineal Resection， cAPR ）；最后改良為經肛提肌外切除的腹會陰聯合切除術（ Extralevator Abdominoperineal Excision, ELAPE）;ELAPE術切除范圍及標本傳統APR腹部手術和會陰部手術匯合點位于肛提肌外1cmELAPE腹部手術和會陰部手術匯合點位于肛提肌起始點（腹膜反折處）ELAPE手術操作腹部手術： 同Miles術，遵循T

15、ME原則；會陰部手術：變換體位，取俯臥折刀位；縫合肛門，以肛門為中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至會陰，兩側切口不需過大，距肛緣皮膚約3cm。后方切至骶尾骨筋膜，切斷肛尾韌帶，第5骶骨及尾骨顯露滿意后切除末節尾骨；前方自會陰淺橫肌后緣向上游離；兩側沿外括約肌、恥骨直腸肌、提肛肌外表面游離至提肛肌的盆壁起始處，沿骶前間隙剝離直腸固有系膜達骶尾關節；直腸前方分離在直腸前列腺間隙或直腸子宮陰道間隙的Denonvilliers筋膜層進行，剝離達腹膜返折處； 盆底修補同Miles術；ELAPE術現狀存在的問題：手術范圍擴大，對機體創傷相應增大；腹部手術組完畢后，需改為俯臥折刀位，延遲手術創傷時間；經會陰部分離肛提肌斷