1、河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 劉濤一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)二.綠色通道的概念與意義三.如何建設(shè)有效的綠色通道四.綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實(shí)施五.寄語一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（TraumaTrauma）機(jī)械力作用于人體造成的損傷機(jī)械力作用于人體造成的損傷 幾乎無特定規(guī)律可循的幾乎無特定規(guī)律可循的 “ “特殊疾病特殊疾病” 戰(zhàn)時(shí)、平時(shí)均常見戰(zhàn)時(shí)、平時(shí)均常見死亡率 平時(shí)：第三位（僅次于心腦血管疾病，腫瘤）平時(shí)：第三位（僅次于心腦血管疾病，腫瘤） 戰(zhàn)時(shí)：首位戰(zhàn)時(shí)：首位創(chuàng)傷急救的死亡兩個(gè)高峰創(chuàng)傷急救的死亡兩個(gè)高峰 這類病人是創(chuàng)傷救治的主要對(duì)象，這個(gè)階段現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治的效果可直接決定創(chuàng)傷病人的救治

2、結(jié)果。危重多發(fā)傷后第一個(gè)小時(shí)稱為危重多發(fā)傷后第一個(gè)小時(shí)稱為“黃金黃金1 1小時(shí)小時(shí)” 黃金一小時(shí)（黃金一小時(shí)（gold hourgold hour）: :第一世界大戰(zhàn)期間，第一世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1 1小時(shí)內(nèi)得到救治死亡率是小時(shí)內(nèi)得到救治死亡率是10%10%，但是，隨著得到救治的時(shí)間延長，到傷后，但是，隨著得到救治的時(shí)間延長，到傷后8 8小時(shí)才得到救治時(shí)，死亡率竟然高達(dá)小時(shí)才得到救治時(shí)，死亡率竟然高達(dá)75%75%。所。所以美國馬里蘭大學(xué)的創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊引用，以美國馬里蘭大學(xué)的創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊引用，并提出了著名的并提出了著名的”黃金一小時(shí)（黃金一小時(shí)（gold

3、 hourgold hour）”。將極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場搬運(yùn)至醫(yī)院到達(dá)手術(shù)室或ICU救治的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙 “三聯(lián)征”）之前的時(shí)間10n黃金1小時(shí)概念u氣道問題可能短致數(shù)分鐘u60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)現(xiàn)狀與問題 現(xiàn)場目擊與急救人員處理威脅生命情況的處理能力現(xiàn)場目擊與急救人員處理威脅生命情況的處理能力 院前院內(nèi)銜接是否有效？高效？院前院內(nèi)銜接是否有效？高效？ 缺乏高質(zhì)量以及布局合理的創(chuàng)傷救治中心缺乏高質(zhì)量以及布局合理的創(chuàng)傷救治中心 多數(shù)醫(yī)院仍處于各外科之間的協(xié)作多數(shù)醫(yī)院仍處于各外科之間的協(xié)作 初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)普及度不足初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)普及度不足 止血止血

4、 氣道氣道 后送后送所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有面臨創(chuàng)傷救治的機(jī)會(huì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有面臨創(chuàng)傷救治的機(jī)會(huì)但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有創(chuàng)傷救治的能力和資但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有創(chuàng)傷救治的能力和資質(zhì)質(zhì)就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近創(chuàng)傷救治中心n院內(nèi)術(shù)前時(shí)間 30-60min30-60minn手術(shù)中時(shí)間 90min90minn復(fù)蘇時(shí)間 24h-48h24h-48h傷情評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)復(fù)蘇及確定性治療傷情評(píng)估緊急救治嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向 二.創(chuàng)傷綠色通道的

5、概念與意義概念： 創(chuàng)傷急診綠色通道指醫(yī)院為搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程。包括急診預(yù)檢分診，藥房，搶救室，血庫，手術(shù)室，ICU室，體液檢查，影像檢查等。該通道的所有工作人員應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)醒目標(biāo)志: 急診搶救室，藥房，化驗(yàn)室，收款處都有綠色通道標(biāo)志意義： 準(zhǔn)確，及時(shí)，快速有效搶救病人能保證病人 第一時(shí)間進(jìn)入搶救室。搶救室護(hù)士立即給病人測量生命體征、吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道等，在最短的時(shí)間內(nèi)投入搶救工作。綠色通道服務(wù)的目的： 暢通、高效、規(guī)范。 各種創(chuàng)傷危重癥需立即搶救患者；“三無”人員（無姓名、無家屬、無經(jīng)費(fèi)）。需要進(jìn)入創(chuàng)

6、傷急救綠色通道的病人是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（6小時(shí)）危及病人生命。包括以下疾病： 急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。可能危及生命的創(chuàng)傷。原則：（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。三.如何建設(shè)有效的綠色通道院前與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接： 急救醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System)的啟動(dòng)包括：院前急救，醫(yī)院急診科急救，院內(nèi)ICU，CCU的救護(hù)。 院前急救是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要窗口，是社會(huì)安全保障系統(tǒng)的重要組成

7、部分，是急救醫(yī)學(xué)的首要和重要環(huán)節(jié)，其技術(shù)與服務(wù)的質(zhì)量直接影響到整個(gè)急診服務(wù)的效果與綠色通道的作用。所有環(huán)節(jié)與參與人員：所有環(huán)節(jié)與參與人員：均發(fā)揮重要作用，團(tuán)隊(duì)效應(yīng)均發(fā)揮重要作用，團(tuán)隊(duì)效應(yīng)均能影響救治效果均能影響救治效果均有必要優(yōu)化反應(yīng)：越快越好均有必要優(yōu)化反應(yīng)：越快越好時(shí)間：越少越好時(shí)間：越少越好院前院前轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)急救急救部部放射放射科科檢驗(yàn)檢驗(yàn)科科輸血輸血科科ICUICU手術(shù)手術(shù)室室手術(shù)手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師麻醉麻醉醫(yī)師醫(yī)師無縫無縫銜接銜接創(chuàng)傷救治成功創(chuàng)傷救治成功 取決于團(tuán)隊(duì)之間的合作任何單元的懈怠任何單元的懈怠 均嚴(yán)重影響救治效果各單元自身改進(jìn)與完善責(zé)無旁貸各單元自身改進(jìn)與完善責(zé)無旁貸 將推動(dòng)和有利于

8、救治的成功適用于損傷控制的病人大適用于損傷控制的病人大多數(shù)處于或接近生理耗竭多數(shù)處于或接近生理耗竭點(diǎn)點(diǎn) 時(shí)間上：爭分奪秒時(shí)間上：爭分奪秒 措施上：準(zhǔn)確有效措施上：準(zhǔn)確有效參加救治的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院科參加救治的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院科室與部門之間，清晰而準(zhǔn)確的室與部門之間，清晰而準(zhǔn)確的溝通溝通 訓(xùn)練優(yōu)速訓(xùn)練優(yōu)速 預(yù)案充分預(yù)案充分 協(xié)調(diào)有效協(xié)調(diào)有效急診科手術(shù)室ICU輸血科（血庫）放射介入治療室實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科）藥劑科參與救治的各個(gè)環(huán)節(jié)都能提前獲參與救治的各個(gè)環(huán)節(jié)都能提前獲知前一階段病人的相關(guān)信息并予知前一階段病人的相關(guān)信息并予以必要的準(zhǔn)備以必要的準(zhǔn)備常忽略常忽略 最能夠得以改進(jìn)的環(huán)節(jié)最能夠得以改進(jìn)的環(huán)節(jié)急診科

9、總臺(tái)護(hù)士接危重患者或120電話預(yù)報(bào)通知值班醫(yī)生、護(hù)士或急診科搶救小組，準(zhǔn)備搶救場所、設(shè)備和藥品接診患者，根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判是否符合急診綠色通道標(biāo)準(zhǔn)（是）進(jìn)入綠色通道（否）專科會(huì)診急診醫(yī)護(hù)人員首先接診、搶救復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定生命體征放射、影像、檢驗(yàn)等輔助科室按綠色通道規(guī)定完成檢查，按時(shí)報(bào)告或發(fā)放藥品、備血初 步 診 斷手術(shù)室專科病房觀察室急診科通知相應(yīng)專科值班醫(yī)生緊急會(huì)診，緊急會(huì)診必須10分鐘內(nèi)到位綠色通道對(duì)創(chuàng)傷急診醫(yī)護(hù)人員要求1、急診科全年24小時(shí)開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和各項(xiàng)工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。嚴(yán)格履行各級(jí)人員職責(zé)。2、急診患者就診時(shí)，值班

10、分診護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科工作人員有權(quán)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院總值班或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。3、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。4、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后

11、再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。急診綠色通道流程（一）急診搶救1患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷2首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會(huì)診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。3專科醫(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，專科醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明專科處理意

12、見。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。4經(jīng)急診科醫(yī)師評(píng)估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，按照醫(yī)院規(guī)定施行。5多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診創(chuàng)傷外科主任或在場的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會(huì)診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。6所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。創(chuàng)傷急診綠色通道的要求（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合制度所規(guī)定的情況。（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于

13、本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會(huì)診。接到會(huì)診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限1患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。2超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。3檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。4執(zhí)行危急值報(bào)告制度（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥

14、。（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估和選擇麻醉方案。（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院患者知情同意告知制度的規(guī)定完成對(duì)患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的知情同意書（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時(shí)在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。四四. .綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實(shí)綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實(shí)施施 院前急救院前急救 醫(yī)院急救醫(yī)院急救后續(xù)專科治療后續(xù)專科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系 創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（TITI） 5 5

15、9 9分為分為輕傷輕傷；10101616分為分為中度傷中度傷；1717分為分為重傷重傷。現(xiàn)場急救人員。現(xiàn)場急救人員可將可將TITI1010分分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位部位四肢四肢軀干背部軀干背部胸腹部胸腹部頭、頸部頭、頸部創(chuàng)傷類型創(chuàng)傷類型撕裂傷撕裂傷刺傷刺傷鈍挫傷鈍挫傷彈道傷彈道傷循環(huán)循環(huán)正常正常BP13.6kPaBP100P100次次/ /分分BP10.6kPa BP140P140次次/ /分分BPBP、脈、脈搏測不到搏測不到意識(shí)意識(shí)倦怠倦怠嗜睡嗜睡淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困難呼吸困難發(fā)紺發(fā)紺無呼吸無呼吸 危重傷危重傷 重傷重傷 傷

16、員分揀傷員分揀 AB 瀕死傷瀕死傷 D 輕傷輕傷 C 傷情并不立即危傷情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 須進(jìn)行手術(shù)的須進(jìn)行手術(shù)的 傷員，可用黃傷員，可用黃 色標(biāo)記色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困搶救費(fèi)時(shí)而又困 難，救治效果難，救治效果 差，生存機(jī)會(huì)差，生存機(jī)會(huì) 不大的危重傷不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危適用于有生命危險(xiǎn)需立即救險(xiǎn)需立即救治的傷員，治的傷員，用紅色標(biāo)記用紅色標(biāo)記所有輕傷，所有輕傷，用綠色標(biāo)記用綠色標(biāo)記步驟步驟快速判斷是否啟用綠色通道(10min內(nèi))各專科會(huì)診后即開展損傷控制手術(shù)急診科 傷情評(píng)估限制性液體復(fù)蘇放射科 多層螺旋CT創(chuàng)傷外科 損害控制簡明手術(shù)確定

17、性手術(shù)計(jì)劃性分期手術(shù)多發(fā)傷，難以控制的大出血不穩(wěn)定者穩(wěn)定者ICU 復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室 緊急救治急診科 緊急救治 急診科是醫(yī)院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是搶救急危重癥患者水平的高低，直接反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險(xiǎn)性最大、死亡率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。 急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。這已經(jīng)成為全國各地醫(yī)院急診界的共識(shí)。所謂急診綠色通道是指醫(yī)院為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。 為了適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高患者在急診室中的搶救成功率。應(yīng)制定規(guī)范科學(xué)的綠色通道管理制度，從綠色通道的三大要素（人員

18、保證、設(shè)備保證、其他基本設(shè)備保證）入手，做好綠色通道的建設(shè)。為搶救患者爭取時(shí)間，提高急危重癥患者的搶救成功率。科室簡介 河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，國家初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)中心，以河南省急救中心為依托，年收治各類多發(fā)傷，復(fù)合傷病人千余人次，年各類嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)上千例，其中各類急性脊髓損傷病人上百例。我科屢次承擔(dān)國內(nèi)省內(nèi)大型會(huì)議及活動(dòng)的醫(yī)療保障及突發(fā)事件的應(yīng)急任務(wù)，并先后與美國哈佛醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷中心，香港威爾士親王醫(yī)院，澳大利亞、臺(tái)灣，等國家和地區(qū)多家醫(yī)院建立友好合作關(guān)系，就人才培養(yǎng)，診療技術(shù)，科學(xué)研究等諸多領(lǐng)域開展了長期廣泛的交流與合作。該團(tuán)隊(duì)屢次在國內(nèi)，省內(nèi)重大，突發(fā)事件中，擔(dān)任應(yīng)急保障工作，擔(dān)負(fù)省內(nèi)外賓及重要領(lǐng)導(dǎo)的保健工作，并作為衛(wèi)生部中國初級(jí)創(chuàng)傷救治國家級(jí)培訓(xùn)中心，目前已為為省內(nèi)各基層醫(yī)院培訓(xùn)骨干醫(yī)師近千名。我科擅長嚴(yán)重的多發(fā)性、復(fù)合性創(chuàng)傷（包括顱腦損多發(fā)性、復(fù)合性創(chuàng)傷（包括