1、主動脈瓣膜病主動脈瓣膜病主動脈瓣膜病第一頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病(jbng)主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence AI1，病因病理，病因病理 2，病理生理，病理生理3，臨床表現（癥狀體征），臨床表現（癥狀體征）4，實驗室和輔助檢查，實驗室和輔助檢查 5，診斷，診斷(zhndun) 6，治療，治療 第二頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 一、病因和病理一、病因和病理1 1，風心病，風心病：瓣膜交界處粘連，瓣葉纖維化

2、、鈣化、攣縮，所致瓣口狹窄瓣膜交界處粘連，瓣葉纖維化、鈣化、攣縮，所致瓣口狹窄(xizhi)(xizhi)，多合，多合并主瓣關閉不全和二尖瓣病變。并主瓣關閉不全和二尖瓣病變。2 2，先天性畸形，先天性畸形: : 二葉型瓣膜二葉型瓣膜: :一般出生無明顯狹窄，但其畸形本身引起血流動力學改變，加快其退行性變，造成瓣一般出生無明顯狹窄，但其畸形本身引起血流動力學改變，加快其退行性變，造成瓣膜狹窄。膜狹窄。 三葉型瓣膜：三葉不等大，并有交界處粘連，多數終身無癥狀。三葉型瓣膜：三葉不等大，并有交界處粘連，多數終身無癥狀。 3 3，退行性變和鈣化，退行性變和鈣化：老年人單純主狹最常見的原因。無交界融合，糖

3、尿病和高脂血癥為其危險因子。老年人單純主狹最常見的原因。無交界融合，糖尿病和高脂血癥為其危險因子。第三頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis AS 二葉二葉(r y)(r y)型瓣膜型瓣膜鈣化鈣化(gihu)(gihu)第四頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病1，瓣膜狹窄評估，瓣膜狹窄評估(pn )。正常人主動脈瓣口面積。正常人主動脈瓣口面積3.0 4.0cm2 ，瓣口面積瓣口面積 1.0cm2時跨瓣壓差顯著時跨瓣壓差顯著1.5cm21.0cm2： 輕度狹窄輕度狹窄(xizhi)1.0cm20.75cm2：中度狹窄中度狹窄瓣口瓣口 0.75cm

4、2：重度狹窄重度狹窄 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 二、病理生理二、病理生理2，瓣膜導致的病生改變。，瓣膜導致的病生改變。心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛細血管密度相對減少心肌毛細血管密度相對減少 嚴重嚴重AS 舒張期心腔內壓力增高舒張期心腔內壓力增高 壓迫心內膜下冠狀動脈壓迫心內膜下冠狀動脈 冠狀動脈灌注壓降低冠狀動脈灌注壓降低 冠脈血流冠脈血流 心肌缺血心肌缺血第五頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 三、臨床表現三、臨床表現-癥狀癥狀“三聯征三聯征” 1 1，呼吸困難，呼吸困難勞力勞力(l

5、ol)(lol)性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發 癥狀，見于癥狀，見于90%90%的有癥狀患者。的有癥狀患者。 2 2，心絞痛，心絞痛 見于見于60%60%的有癥狀患者，運動誘發。的有癥狀患者，運動誘發。 3 3，暈厥，暈厥 見于見于1/31/3的有癥狀患者，由于腦缺血引起。運動時外周血管擴張，狹窄的主的有癥狀患者，由于腦缺血引起。運動時外周血管擴張，狹窄的主動脈瓣口輸出血流不足以維持動脈血壓。動脈瓣口輸出血流不足以維持動脈血壓。 4 4，猝死，猝死 20202525，可為首發癥狀。，可為首發癥狀。第六頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄

6、(xizhi)Aortic Stenosis 三、臨床表現三、臨床表現-體征體征1 1，心音心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，嚴重者S2逆分裂（逆分裂：主動脈瓣關閉延遲，呼氣時分裂較吸氣時明顯。）。2，收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增(dzng)遞減型。胸骨右緣第2肋間（主動脈區）最響，主要向頸動脈傳導，常伴震顫3 3，其他，其他 細遲脈（pulsus parvus et tardus）、SBP （收縮壓） 、脈壓第七頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 四、

7、輔助四、輔助(fzh)檢查檢查X X線檢查：線檢查： 心影正常或心影正常或LVLV大，大，LALA可增大。可增大。升主動脈根部常見狹窄后擴張升主動脈根部常見狹窄后擴張 晚期可有肺淤血晚期可有肺淤血(yxu)(yxu)征象。征象。心電圖：心電圖： 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T繼發性改變和左房大繼發性改變和左房大, , 各種心律失常：房室傳導阻滯、室內傳導阻滯，各種心律失常：房室傳導阻滯、室內傳導阻滯， 心房顫動或室性心律失常心房顫動或室性心律失常超聲心動圖：超聲心動圖： 可明確診斷和判定狹窄程度，可明確診斷和判定狹窄程度， 二維超聲有助于確定病因，二維超聲有助于確定病因， 連續多普勒測定

8、可計算跨膜壓差及瓣口面積。連續多普勒測定可計算跨膜壓差及瓣口面積。 當當UCGUCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時， 應行心導管檢查應行心導管檢查第八頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病第九頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 五、診斷五、診斷(zhndun)典型主動脈瓣狹窄雜音典型主動脈瓣狹窄雜音( (收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音) )時，較易診斷。時，較易診斷。如合并如合并(hbng)(hbng)關閉不全和二尖瓣損害，多為風心病關閉不全和二尖瓣損害，多為風心病單純主動脈瓣狹窄、單純主動脈瓣狹

9、窄、16166565歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；6565歲者，退行性老年鈣化性病變多見歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴確診有賴UCGUCG第十頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治療六、治療(zhlio)1 1，內科治療，內科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術時間（有手術指征患者）確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術時間（有手術指征患者） 無癥狀的輕度主狹無需特殊處理，無癥狀的輕度主狹無需特殊處理，中重度狹窄應避免劇烈體力活動，以防暈厥中重度狹窄應避免劇烈體力活

10、動，以防暈厥(ynju)(ynju)、心絞痛和猝死、心絞痛和猝死 ； 定期復查（包括定期復查（包括UCGUCG定量測定）；定量測定）；預防感染性心內膜炎；預防感染性心內膜炎；心律失常：房早、房撲、房顫心律失常：房早、房撲、房顫 治療心絞痛，硝酸酯、鈣拮抗劑；治療心絞痛，硝酸酯、鈣拮抗劑；治療心力衰竭：避免過度利尿和擴血管治療心力衰竭：避免過度利尿和擴血管( (一般情況下不可以使用強心劑？）一般情況下不可以使用強心劑？） 第十一頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治療六、治療(zhlio)2 2，外科治療，外科治療 人工瓣膜置換術

11、人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄為治療成人主動脈瓣狹窄(xizhi)(xizhi)的的主要主要方法。方法。 手術指證：手術指證：1 1、反復心絞痛、暈厥發作；、反復心絞痛、暈厥發作；2 2、明顯的左心衰病史；、明顯的左心衰病史；3 3、無癥狀的重度狹窄（平均跨瓣壓差、無癥狀的重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg50mmHg），），伴有進行性伴有進行性 左心室肥厚和左心室肥厚和/ /或進行性左心功能不全。或進行性左心功能不全。4 4、主動脈瓣口面積、主動脈瓣口面積0.75cm0.75cm2 2或或0.5cm0.5cm2 2/m/m2 2。術后的術后的遠期預后優于遠期預后優于二尖瓣疾病和主動脈瓣

12、關閉不全的換瓣患者二尖瓣疾病和主動脈瓣關閉不全的換瓣患者第十二頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Stenosis 六、治療六、治療(zhlio)3 3、介入治療、介入治療-經皮球囊主動脈瓣成形術經皮球囊主動脈瓣成形術PBAVPBAV 通過擴大球囊內壓力以輻射力形勢傳遞到狹窄通過擴大球囊內壓力以輻射力形勢傳遞到狹窄(xizhi)(xizhi)的瓣膜組織上，使瓣葉間粘連的結合的瓣膜組織上，使瓣葉間粘連的結合部向瓣環方向部分或者完全的撕開，從而解除瓣口阻力。部向瓣環方向部分或者完全的撕開，從而解除瓣口阻力。（預后差）（預后差） 1 1、主要治療對象為：、

13、主要治療對象為： 單純先天性非鈣化性主動脈瓣狹窄的嬰兒、青少年患者的首選治療方法。單純先天性非鈣化性主動脈瓣狹窄的嬰兒、青少年患者的首選治療方法。 2 2、不適用于有鈣化的老年病人，因半年內再狹窄率、不適用于有鈣化的老年病人，因半年內再狹窄率5050，不能降低死亡率。，不能降低死亡率。 3 3、可考慮用于高齡、有心力衰竭史，可考慮用于高齡、有心力衰竭史， 換瓣術風險大而需作主動脈瓣置換術的過渡治療及妊娠、拒絕手術等情況。換瓣術風險大而需作主動脈瓣置換術的過渡治療及妊娠、拒絕手術等情況。3 3、介入治療、介入治療-經導管主動脈瓣置換術？經導管主動脈瓣置換術？第十三頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動

14、脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 一、病因病理一、病因病理 由于主動脈瓣及（或）主動脈根部由于主動脈瓣及（或）主動脈根部( (n b)n b)疾病所致疾病所致 慢性慢性 瓣膜疾病：瓣膜疾病： 風濕性心臟病：風濕性心臟病：2/32/3的的A AI I為為RHDRHD，常合并，常合并ASAS及二尖瓣病變及二尖瓣病變(bngbin)(bngbin)( (纖維化增厚等影響瓣葉對合）纖維化增厚等影響瓣葉對合） 感染性心內膜炎：感染性心內膜炎：單純單純A AI I的常見原因，感染性贅生物致瓣葉受損或穿孔。的常見原因，感染性贅生物致瓣葉受損或穿孔。 先天性畸形先天性畸形 :

15、 :二葉瓣，室缺伴瓣葉脫垂，先天性主瓣穿孔二葉瓣，室缺伴瓣葉脫垂，先天性主瓣穿孔 主動脈瓣粘液樣變性：主動脈瓣粘液樣變性：不明原因脫垂不明原因脫垂 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 : :累及瓣葉，瓣葉基底部和邊緣增厚（異常免疫應答）累及瓣葉，瓣葉基底部和邊緣增厚（異常免疫應答） 主動脈根部疾病：主動脈根部疾病： 梅毒性主動脈炎：梅毒性主動脈炎：主動脈炎致主動脈根部擴張主動脈炎致主動脈根部擴張 Marfan Marfan 綜合癥：綜合癥：遺傳性結締組織病遺傳性結締組織病 強制性脊柱炎：強制性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴張升主動脈彌漫性擴張 高血壓和動脈粥樣硬化：高血壓和動脈粥樣硬化：升主動脈瘤升主動脈瘤第

16、十四頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 一、病因病理一、病因病理 由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致 急性急性 1. 1. 感染性心內膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫感染性心內膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 2. 2. 創傷創傷 急性脫垂急性脫垂(tu chu)(tu chu)或者破損或者破損 3. 3. 主動脈夾層：夾層血腫使主動脈瓣環擴大主動脈夾層：夾層血腫使主動脈瓣環擴大 4. 4. 人工瓣撕裂人工瓣撕裂第十五頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病 血流返血流返流入流入LVLVLVLV容量容

17、量(rngling)(rngling) 負荷負荷LVLV舒張舒張(shzhng)(shzhng) 壓壓急性左心功能不全LALA壓壓 增高增高(zngg(znggo)o)肺淤血肺淤血肺水腫肺水腫慢性容量慢性容量 負荷負荷心室心室 重塑重塑左心室能較長左心室能較長 期維持正常心排期維持正常心排 血量血量 （代償期）（代償期）左心衰竭左心衰竭 （失代償）（失代償）主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 二、病理生理二、病理生理慢性慢性急性急性第十六頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 三、臨床表現三、臨床表

18、現-癥狀癥狀(zhngzhung)急性：急性： 輕者可無癥狀，重者出現急性左心衰竭和低血壓輕者可無癥狀，重者出現急性左心衰竭和低血壓慢性：慢性： 可多年無癥狀（左室代償），最先的主訴為心悸、可多年無癥狀（左室代償），最先的主訴為心悸、 心前區不適、頭部強烈搏動感。心前區不適、頭部強烈搏動感。 晚期始出現左心衰竭，心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見，晚期始出現左心衰竭，心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見， 常有體位性頭昏，暈厥常有體位性頭昏，暈厥(ynju)(ynju)罕見罕見第十七頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 三、臨床表現三、臨床表現-體征

19、體征急性：急性：心尖搏動呈高動力型心尖搏動呈高動力型慢性：慢性：周圍血管征：周圍血管征：（收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大）（收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大） 點頭征、水沖脈、點頭征、水沖脈、 股動脈雙期雜音及槍擊音、毛細血管搏動（血液舒張期返回左心室）股動脈雙期雜音及槍擊音、毛細血管搏動（血液舒張期返回左心室）心尖搏動：心尖搏動： 彌散，增強，向左下移位彌散，增強，向左下移位心音：心音： S1S1減弱（左室舒張壓快速上升，收縮期前二尖瓣部分關閉）減弱（左室舒張壓快速上升，收縮期前二尖瓣部分關閉）, ,。 A2A2減弱或缺損減弱或缺損, ,梅毒性主動脈炎亢進梅毒性主動脈炎亢進 心底部聞及收縮

20、期噴射音心底部聞及收縮期噴射音, , 心尖區常有心尖區常有S3 S3 出現心衰時可有第三心音奔馬律出現心衰時可有第三心音奔馬律雜音：雜音： 主動脈瓣區舒張期雜音主動脈瓣區舒張期雜音 （高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣，坐位并前傾和深呼氣(h q)(h q)時易聽到）時易聽到） 重度反流者，常在心尖區聽到重度反流者，常在心尖區聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-FlintAustin-Flint雜音）雜音） 功能性二尖瓣狹窄（半關閉的二尖瓣）功能性二尖瓣狹窄（半關閉的二尖瓣）第十八頁，共二十六頁。主動脈瓣膜病主動脈瓣關閉不全主

21、動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 四、輔助四、輔助(fzh)檢查檢查X線檢查線檢查(jinch)超聲心動圖超聲心動圖心電圖：心電圖：急性者常見竇性心動過速和非特異性急性者常見竇性心動過速和非特異性STSTT T改變。改變。 慢性者常見左心室肥厚勞損慢性者常見左心室肥厚勞損第十九頁，共二十六頁。20主動脈瓣膜病 X X線檢查線檢查(jinch)(jinch) 左心室增大(zn d) 向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關閉不全男，36歲，風心病，主動脈瓣關閉不全左心室80mm主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 第二十頁，共二十六頁。主

22、動脈瓣膜病彩色彩色(cis)多普多普勒血勒血流顯流顯像確像確定主定主動脈動脈瓣反瓣反流流主主A瓣瓣主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic Incompetence 第二十一頁，共二十六頁。22主動脈瓣膜病治療治療(zhlio) 1 1、急性急性 外科治療（人工瓣膜置換術或主動脈修復術）為根本外科治療（人工瓣膜置換術或主動脈修復術）為根本措施措施 內科治療一般僅為術前準備過渡措施，目的在于降低內科治療一般僅為術前準備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加肺靜脈壓，增加(zngji)(zngji)心排血量，穩定血流動力學心排血量，穩定血流動力學主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Aortic In

23、competence 第二十二頁，共二十六頁。23主動脈瓣膜病2 2、慢性、慢性 內科治療內科治療 預防感染性心內膜炎預防感染性心內膜炎 梅毒性主動脈炎應予青霉素治療梅毒性主動脈炎應予青霉素治療 舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg應用降壓藥應用降壓藥 無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應包括無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應包括UCGUCG檢查。檢查。ACEIACEI應用于嚴重反流和應用于嚴重反流和左心室擴張者，即使無癥狀左心室擴張者，即使無癥狀 左心衰竭的治療（擴血管，利尿劑和洋地黃等藥物）左心衰竭的治療（擴血管，利尿劑和洋地黃等藥物） 心絞痛的處理（硝酸心絞痛的處理（硝酸(xio sun)(xio sun)酯類）酯類