1、編輯版wordDIC 的診斷與治療彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） 是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上 ,由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜病理過程。致 病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積,導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成 ;繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板;在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí) ,纖溶系統(tǒng)亦可激活 ,或因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活 ,導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血 等為突出表現(xiàn)。大多數(shù) DIC 起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn),如不及時(shí)診治 ,常危及患者生命。一、DIC 的定義ISTH/SSC2001 年公布 DIC 定義為 “: DIC 是指不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)

2、凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征,它既可由微血管體系受損而致 ,又可導(dǎo)致微血管體系損傷 ,嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多器官功能衰竭” 。需要強(qiáng)調(diào)的是， DIC 是一種病理過程，本身并不是一個(gè)獨(dú) 立的疾病， 只是眾多疾病復(fù)雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)。其往往繼發(fā)于嚴(yán)重感染、 惡性腫瘤、外傷、心血管疾病，肝臟疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴(yán)重輸血反應(yīng)和中毒等，這些致病因素激活機(jī) 體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化， 最終表現(xiàn)為出血、 栓塞、微循環(huán)障 礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭。 DIC 的發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜， 但始終是以凝血酶的生 成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此 DIC 的診斷與治療也圍繞于此。同時(shí)這一定義還有以下特

3、點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)微血管體系在 DIC 發(fā)生中的地位；DIC 為各危重 疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)， DIC 終末損害多為器官功能衰竭；纖溶并非 DIC 的必要條件， 因?yàn)?DIC 的纖溶屬繼發(fā)性， DIC 早期多無纖溶現(xiàn)象。二、DIC 的診斷1引起 DIC 的原發(fā)病DIC 定義指出 DIC 是“危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)” ,因此診斷 DIC 的前提是確定導(dǎo) 致 DIC 原發(fā)病的證據(jù) ,如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤、病理產(chǎn)科等是 DIC 幾大常見病因。無基 礎(chǔ)疾病的 DIC 診斷不能成立。2臨床表現(xiàn)DIC 原發(fā)病的復(fù)雜性決定了其臨床表現(xiàn)多種多樣,特別是在患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病情況下,臨床醫(yī)生在診治專科基礎(chǔ)疾病時(shí)

4、,易忽視 DIC 早期表現(xiàn) ,錯(cuò)失 DIC 搶救的黃金時(shí)機(jī) ,因而臨床 醫(yī)生應(yīng)在下列癥狀出現(xiàn)時(shí)提高警惕：不明原因的呼吸淺快、低氧血癥 ;少尿、無尿 ;不明原因的心率增快 ;皮膚黏膜壞死 ;注射、穿刺部位大片瘀斑或出血不止;產(chǎn)科傾倒性大出血等。3.DIC 診斷的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)DIC 的實(shí)驗(yàn)室檢查包括二個(gè)方面，一是反映止血功能的變化，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血酶原酶時(shí)間（ APTT ）或血小板計(jì)數(shù)，這些信息可反映凝血因子消耗程度和 活化程度。二是纖溶系統(tǒng)的活化，其可由纖維蛋白降解產(chǎn)物（如D-二聚體）來間接評(píng)價(jià)。1血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)減少或進(jìn)行性下降是診斷DIC 敏感但非特異的指標(biāo)，98%的

5、DIC 存在血小板減少，其中大約 50%計(jì)數(shù)低于 50X109/L。血小板計(jì)數(shù)低與凝血酶生成密切 相關(guān)，因血小板消耗是由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集所致。 但單次血小板計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大， 因?yàn)槠淇赡茉谡７秶“逵?jì)數(shù)進(jìn)行性下降對(duì)診斷DIC 更有價(jià)值。值得注意的是，血小板計(jì)數(shù)減少還可見于未合并 DIC 的急性白血病或敗血癥。2.纖維蛋白降解產(chǎn)物及 D-二聚體反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的指標(biāo)中，臨床最常用者為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP ）和 D-二聚體測(cè)定。FDP 是纖維蛋白原和絞鏈纖維蛋白單體 的降解產(chǎn)物，而 D-二聚體僅為絞鏈纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產(chǎn)物，故后者對(duì)診斷DIC更有特異性。但由于

6、在外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí) FDP 和 D-二聚體均會(huì)升高；且 FDP 可經(jīng)肝編輯版word臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能異?？筛蓴_ FDP 的水平，因此這兩項(xiàng)指標(biāo)不宜作為單 獨(dú)診斷 DIC 的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合血小板計(jì)數(shù)與凝血時(shí)間的改變才能作出正確判斷。3. 纖維蛋白原( Fbg)Fbg 測(cè)定對(duì) DIC 的診斷幫助不大，因 Fbg 屬急性期反應(yīng)蛋白，盡 管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍。在臨床上，低 Fbg 的敏感性在 DIC 中為 28%，并且僅在極為嚴(yán)重的 DIC 患者存在低 Fbg 血癥。 Fbg 水平在高達(dá) 57%DIC 患者處于正 常水平。三、 DIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó) DI

7、C 診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案(第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議， 2001 年，中國(guó)武漢)1、一般標(biāo)準(zhǔn)( 1)存在易于引起 DIC 基礎(chǔ)疾病， 如感染、 惡性腫瘤、 病理產(chǎn)科、 大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。(2)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微 循環(huán)障礙或休克；多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺 血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；抗凝治療有 效。( 3)實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常)1血小板小于 100X109/L 或呈進(jìn)行性下降；2血漿纖維蛋白原含量小于 1.5g/L 或呈進(jìn)行性下降，或大于

8、4.0g/L；33P 試驗(yàn)陽性或血漿 FDP 大于 20mg/L 或 D-二聚體水平升高(陽性)；4凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長(zhǎng) 3 秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，或APTT 延長(zhǎng) 10 秒以上；5疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、F 忸:C 以及凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定：血漿纖溶酶原(PLG ) 0.05)。(4)血液學(xué)監(jiān)護(hù)：常規(guī)劑量下，一般無須嚴(yán)格血流學(xué)監(jiān)護(hù)，如用量過大或疑有用藥相關(guān)性出血，可抗Xa 活性試驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使其維持在 0.40.7IU / ml 為最佳治療劑量。3.2 DIC 中期（消耗性低凝血期 ）此期微血栓形成仍在進(jìn)行 ,抗凝治療仍然必不可少 ,但因凝 血因子進(jìn)行性消

9、耗 ,臨床中引發(fā)出血情況 ,故在充分抗凝基礎(chǔ)上 ,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充血小板和凝血因 子的替代治療。目前推薦的替代治療制劑包括輸注血漿（包括新鮮血漿、新鮮冷凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物 ）和血小板等。（ 1）新鮮血漿：新鮮血漿所含凝血因子與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避 免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC 患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充制劑。同時(shí)血漿輸入還有助于糾正休克和微循環(huán)。（2）纖維蛋白原：適用于急性 DIC 有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑24g,靜脈滴注，以后根據(jù)血漿纖維蛋白原含量而補(bǔ)充，以使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1.0g/L 以上為度。由于纖維蛋白原半存

10、期達(dá)96 144 小時(shí)，在纖維蛋白原血漿濃度恢復(fù)到1.0g/L 以上或無明顯纖溶亢進(jìn)的患者， 24 小時(shí)后一般不需要重復(fù)使用。（3）血小板懸液：未出血的患者血小板計(jì)數(shù)低于10-20X109/L，或者存在活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)低于 50X109/L 的 DIC 患者，需緊急輸入血小板懸液。血小板輸注要求足量， 首次用量至少在 1 成人單位。3.3DIC 晚期 （繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 ）此期微血栓形成已基本停止 ,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要矛 盾。若臨床確認(rèn)纖溶亢進(jìn)是出血首要原因,則可適量應(yīng)用抗纖溶藥物 ,同時(shí),由于凝血因子和血小板消耗 ,也應(yīng)積極補(bǔ)充。鑒于抗纖溶制劑作為止血藥物已在臨床上廣泛使用,因此有必

11、要強(qiáng)調(diào),對(duì)于有出血傾向而沒有排除 DIC,或懷疑為 DIC 所致患者，不宜將抗纖溶制劑作為首選止血 藥物單獨(dú)予以使用 ,以免誘發(fā)或加重 DIC 發(fā)展。少數(shù)以原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)占優(yōu)勢(shì)的疾病， 如急性早幼粒細(xì)胞白血病 （AML-M3 ）或某些繼發(fā)于惡性腫瘤的 DIC 可考慮使用抗纖溶藥物。 但需要注意的是，AML-M3 的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)分化治療（全反式維甲酸）可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)， 因此在以上患者使用氨甲環(huán)酸應(yīng)特別謹(jǐn)慎。纖溶抑制物：主要適應(yīng)證：DIC 的病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或基本控制，已行有效抗凝治療和補(bǔ)充血小板、凝血因子，出血仍難控制；纖溶亢進(jìn)為主型DIC :DIC 后期，纖溶亢進(jìn)已成為 DIC 主要病理過程和再發(fā)