1、1糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療2胰島素發(fā)明前，對(duì)胰島素發(fā)明前，對(duì)1型糖尿病束手無策，病人聽天由型糖尿病束手無策，病人聽天由命。命。1921年，年，F(xiàn)redrick G. Banting（18911941）和）和Charles H. Best（18991978）發(fā)明了胰島素，）發(fā)明了胰島素，1923年年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)，是糖尿病治療史上的獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)，是糖尿病治療史上的重要里程碑。重要里程碑。迄今，任何藥物都不能替代胰島素在糖尿病中的治迄今，任何藥物都不能替代胰島素在糖尿病中的治療地位。療地位。 有專家家提出，胰島素的用量的多少是一個(gè)國家糖有專家家提出，胰島素的用

2、量的多少是一個(gè)國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。尿病治療水平高低的標(biāo)志。34 胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素胰島素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)時(shí)間時(shí)間午餐午餐早餐早餐晚餐晚餐5血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控u基礎(chǔ)胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素分泌 維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正

3、常u餐時(shí)胰島素分泌餐時(shí)胰島素分泌 維持餐后血糖正常維持餐后血糖正常 1hPG8.9mmol/L 2hPG接近空腹血糖接近空腹血糖6生理胰島素分泌生理胰島素分泌u基礎(chǔ)狀態(tài)：基礎(chǔ)狀態(tài)：1U/h，維持血糖，維持血糖3.96.1 mmol/Lu高血糖刺激：可達(dá)高血糖刺激：可達(dá)5U/hu低血糖狀態(tài)低血糖狀態(tài)（ 1.67mmol/L）：分泌基本停止：分泌基本停止7內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素u內(nèi)源性內(nèi)源性 先經(jīng)肝臟代謝，先經(jīng)肝臟代謝，5060%被清除，再進(jìn)入血循環(huán)被清除，再進(jìn)入血循環(huán)發(fā)揮作用發(fā)揮作用 門靜脈濃度比外周動(dòng)脈高門靜脈濃度比外周動(dòng)脈高23倍，靜脈血倍，靜脈血34倍倍 靜脈

4、中半衰期靜脈中半衰期510minu外源性外源性 直接進(jìn)入血循環(huán)直接進(jìn)入血循環(huán) 靜脈注射半衰期最長可達(dá)靜脈注射半衰期最長可達(dá)20min8C肽為反映胰島功能的較好指標(biāo)肽為反映胰島功能的較好指標(biāo)u與胰島素等分子釋放與胰島素等分子釋放u肝臟代謝少，僅肝臟代謝少，僅5%左右，外周血濃度為胰島左右，外周血濃度為胰島素的素的5倍倍u半衰期半衰期11.1minu外源胰島素注射時(shí)仍能反映內(nèi)生胰島功能外源胰島素注射時(shí)仍能反映內(nèi)生胰島功能9胰島素治療的目的胰島素治療的目的u模擬生理性胰島素分泌模擬生理性胰島素分泌以滿足能量代謝的需要以滿足能量代謝的需要 補(bǔ)充餐后胰島素的不足補(bǔ)充餐后胰島素的不足 補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足

5、補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足10模擬生理胰島素分泌模擬生理胰島素分泌11u1921年年Banting & Best發(fā)現(xiàn)胰島素發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，并成功用于，并成功用于1型糖尿病型糖尿病 (DMI1)伴伴DKA的治療，開辟了以的治療，開辟了以In治療治療DMI的歷的歷史新紀(jì)元。但此種史新紀(jì)元。但此種In為為Ethanol 提取的粗提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。制劑，所致副反應(yīng)多。u重結(jié)晶重結(jié)晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。等相繼問世。u單峰單峰(Single peak )Inu高純高純/ MC u人人In (Novolin /

6、 Humulin)u人人In類似物類似物 AspartAspart（諾和銳）（諾和銳）, , Lyspro12胰島素的種類13胰島素u純度不斷提高純度不斷提高u免疫原性不斷降低免疫原性不斷降低u由動(dòng)物胰臟提取到生化合成由動(dòng)物胰臟提取到生化合成 人工半合成人工半合成 基因工程基因工程人工生物合成人工生物合成u從短效制劑到中從短效制劑到中 長效長效 預(yù)混制劑預(yù)混制劑u給藥方法不斷改進(jìn)給藥方法不斷改進(jìn)u* *注射劑：普通注射器注射劑：普通注射器BDBD胰島素筆胰島素筆無針注無針注射器射器 胰島素泵胰島素泵u* *噴霧劑噴霧劑u* *栓劑栓劑u* *口服劑口服劑14DCCT的結(jié)果和意義的結(jié)果和意義強(qiáng)化

7、的血糖控制使強(qiáng)化的血糖控制使1型糖尿病的并發(fā)癥的危險(xiǎn)性型糖尿病的并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低：顯著降低： 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 76% 腎病腎病 54% 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 60%152型糖尿病中嚴(yán)格的血糖控制的臨床益處型糖尿病中嚴(yán)格的血糖控制的臨床益處 Kumamoto UKPDS 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 69% 17-21%腎病腎病 70% 24-33%神經(jīng)病變神經(jīng)病變 大血管疾病大血管疾病 16%HbA1c 9-7% 8-7%UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.Ohkubo Y, Kishich

8、ikawa H, Araki E, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117.16適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1型糖尿病不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島型糖尿病不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素（包括素（包括LADALADA） 2 2型糖尿病在許多情況下也應(yīng)使用胰島素（型糖尿病在許多情況下也應(yīng)使用胰島素（見后）見后） 各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素（如胰腺手各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素（如胰腺手術(shù)和外分泌疾病術(shù)和外分泌疾病, ,皮質(zhì)醇增多癥等）皮質(zhì)醇增多癥等）172 2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素 經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及足量的口

9、服降經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及足量的口服降糖糖藥物無效或失敗者藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對(duì)情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對(duì)磺脲類過磺脲類過敏敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者。，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者。 處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時(shí)應(yīng)用。性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時(shí)應(yīng)用。 妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病。 182 2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素 伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性伴

10、嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。并發(fā)癥。 伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用中毒等急性代謝紊亂，宜暫用 伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。 老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。 胰島功能衰竭者。胰島功能衰竭者。19Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment

11、Hasan Ilkova, MD1997. Hebrew University Hadassah Medical Center , Jerusalem , IsraelDiabetes Care 1997;20:1353-1356 用胰島素泵用胰島素泵CSIICSII治療兩周治療兩周20短期的胰島素強(qiáng)化治療后短期的胰島素強(qiáng)化治療后u長期高血糖引起長期高血糖引起細(xì)胞細(xì)胞分泌衰減和胰島素抵抗分泌衰減和胰島素抵抗發(fā)生逆轉(zhuǎn)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。u相當(dāng)比例的對(duì)飲食控制失效的相當(dāng)比例的對(duì)飲食控制失效的2 2型糖尿病人可型糖尿病人可以在以在較長的一段時(shí)間里在不用藥的狀態(tài)下保持較長的一段時(shí)間里在不用藥的狀態(tài)下保持血糖穩(wěn)定

12、血糖穩(wěn)定u短期胰島素治療可以較長時(shí)間的血糖平穩(wěn)控制短期胰島素治療可以較長時(shí)間的血糖平穩(wěn)控制，重建重建“蜜月期蜜月期”. .21 分類（一） 按來源分類按來源分類：動(dòng)物胰腺提取胰島素動(dòng)物胰腺提取胰島素：100Kg100Kg胰腺可獲得胰腺可獲得1g1g胰島素，胰島素，4040頭?；蝾^牛或5050頭豬可獲頭豬可獲1 1人人1 1年使用年使用的胰島素，而豬胰島素有的胰島素，而豬胰島素有1 1個(gè)氨基酸、牛胰個(gè)氨基酸、牛胰島素有島素有3 3個(gè)氨基酸與人胰島素不同。牛胰島個(gè)氨基酸與人胰島素不同。牛胰島素的免疫原性大于豬胰島素。素的免疫原性大于豬胰島素。人胰島素：人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的采用基因工

13、程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同。丹麥的組成與人胰島素完全相同。丹麥的NOVONOVO公公司和美國的司和美國的LillyLilly公司均生產(chǎn)人胰島素。公司均生產(chǎn)人胰島素。229.923分類（二）分類（二）按作用時(shí)間分按作用時(shí)間分 超短效胰島素超短效胰島素短效胰島素短效胰島素中效胰島素中效胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素長效胰島素長效胰島素24超短效胰島素超短效胰島素：AspartAspart（諾和銳）、（諾和銳）、LisproLispro、HumalogHumalog AspartAspart（諾和銳）是將胰島素（諾和銳）是將胰島素B B鏈鏈2828位的脯氨酸被位的脯氨酸被天冬氨酸殘基替換，天

14、冬氨酸殘基替換，6 6聚體、聚體、2 2聚體解離快，吸收迅速聚體解離快，吸收迅速。 LisproLispro是是將胰島素將胰島素B B鏈鏈2828位的脯氨酸與位的脯氨酸與2929位賴氨酸位賴氨酸對(duì)換對(duì)換lyslys（B B2828）和）和propro（B B2929） ，重組成一種人胰島素，重組成一種人胰島素類似物。類似物。皮下注射后吸收快，皮下注射后吸收快，10102020分鐘起作用，分鐘起作用，1h1h達(dá)血峰達(dá)血峰值，與餐后血糖高峰相接近，持續(xù)值，與餐后血糖高峰相接近，持續(xù)4h4h，可更好的模擬，可更好的模擬生理性分泌模式。生理性分泌模式。皮下注射后可隨即進(jìn)餐。皮下注射后可隨即進(jìn)餐。無免疫

15、源性。低血糖發(fā)生率低。無免疫源性。低血糖發(fā)生率低。25短效胰島素短效胰島素作用強(qiáng)而快，持續(xù)時(shí)間短作用強(qiáng)而快，持續(xù)時(shí)間短外觀清亮透明外觀清亮透明可供皮下、肌肉、靜脈注射可供皮下、肌肉、靜脈注射皮下注射后皮下注射后3030分鐘起作用，最大作用時(shí)間在分鐘起作用，最大作用時(shí)間在2 24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間68小時(shí)小時(shí)主要控制主要控制1餐后高血糖餐后高血糖26中效胰島素中效胰島素胰島素與鋅、魚精蛋白等量結(jié)合，無剩余的鋅胰島素與鋅、魚精蛋白等量結(jié)合，無剩余的鋅和魚精蛋白，注射后魚精蛋白釋放出胰島素而和魚精蛋白，注射后魚精蛋白釋放出胰島素而被吸收。被吸收。外觀渾濁。外觀渾濁。 單獨(dú)或與短效混合皮下注

16、射，不能靜脈注射。單獨(dú)或與短效混合皮下注射，不能靜脈注射。起效時(shí)間和作用時(shí)間較短起效時(shí)間和作用時(shí)間較短, ,效長。效長。 皮下注射后皮下注射后2 2小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在8 812小時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)小時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，主要控制小時(shí)，主要控制2餐餐后高血糖，以第后高血糖，以第2餐后為主。餐后為主。27預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。有有2 2種制劑種制劑：短效：短效/ /中效中效,30/70,30/70和和50/5050/50?？蓾M?？蓾M足臨床對(duì)餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的足臨床對(duì)餐后血糖良好控制及

17、減少注射次數(shù)的需要需要可每日早、晚餐前可每日早、晚餐前2 2次注射次注射對(duì)每日對(duì)每日3 3次注射胰島素的病人次注射胰島素的病人: : 早晚餐前注射短效早晚餐前注射短效, ,晚餐前注射預(yù)混制劑晚餐前注射預(yù)混制劑28長效胰島素長效胰島素胰島素與鋅、魚精蛋白不等量結(jié)合，含有剩余的鋅胰島素與鋅、魚精蛋白不等量結(jié)合，含有剩余的鋅和魚精蛋白，與短效胰島素混合時(shí)可使部分短效胰島和魚精蛋白，與短效胰島素混合時(shí)可使部分短效胰島素變成長效素變成長效外觀渾濁外觀渾濁 單獨(dú)或與短效混合皮下注射單獨(dú)或與短效混合皮下注射, ,不能肌肉或靜脈注射不能肌肉或靜脈注射皮下注射后皮下注射后3 34 4小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在小

18、時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在101020小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間2436小時(shí)小時(shí) 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素主要提供基礎(chǔ)水平胰島素29短效胰島素短效胰島素 作作 用用 時(shí)時(shí) 間（間（h h）制制 劑劑 名名 稱稱 來來 源源 起起 始始 最最 強(qiáng)強(qiáng) 持持 續(xù)續(xù)正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（RIRI）動(dòng)）動(dòng) 物物 0.5 20.5 24 64 68 8因蘇林因蘇林 動(dòng)動(dòng) 物物 0.5 10.5 13 53 57 7諾和靈諾和靈R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 63 68 8優(yōu)泌林優(yōu)泌林R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 53 57 730中效胰島素中效胰島素 作作 用用 時(shí)時(shí)

19、 間間 (h) (h)制制 劑劑 名名 稱稱 來來 源源 起起 始始 最最 強(qiáng)強(qiáng) 持持 續(xù)續(xù) 中性低魚精蛋白鋅中性低魚精蛋白鋅 動(dòng)動(dòng) 物物 2 24 84 812 812 82424胰島素胰島素(NPH)(NPH)（萬蘇林）（萬蘇林）諾和靈諾和靈N N 基因合成基因合成 2.5 4 2.5 412 1612 162424優(yōu)泌林優(yōu)泌林N N 基因合成基因合成 2.5 4 2.5 412 1612 16242431預(yù)混制劑預(yù)混制劑 作作 用用 時(shí)時(shí) 間（間（h h）制制 劑名稱劑名稱 來來 源源 起起 始始 最最 強(qiáng)強(qiáng) 持持 續(xù)續(xù) 諾和靈諾和靈30R 30R 基因合成基因合成 0.5 20.5 2

20、8 248 24（70% N,30%R70% N,30%R） 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 24 8 24 （70% N, 30%R70% N, 30%R） 諾和靈諾和靈50R 50R 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 8 24 24 （R R和和N N各各50% 50% ） 32長效胰島素長效胰島素 作作 用用 時(shí)時(shí) 間（間（h h）制制 劑劑 名名 稱稱 來源來源 起起 始始 最最 強(qiáng)強(qiáng) 持持 續(xù)續(xù) 魚精蛋白鋅魚精蛋白鋅 動(dòng)物動(dòng)物 3 34 144 1420 2420 243636胰島素（胰島素（PZIPZI） 特慢胰島素懸液特慢胰島素

21、懸液 動(dòng)物動(dòng)物 1.5 161.5 1618 2418 243636長效胰島素類似物（長效胰島素類似物（DetemirDetemir、GlarginGlargin）33胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第一階段第一階段初試量期初試量期一般先選用短效胰島素摸索劑量，便于劑量的一般先選用短效胰島素摸索劑量，便于劑量的調(diào)整。每個(gè)病人所需胰島素的量因人而異，很調(diào)整。每個(gè)病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位，可選用以下方法估計(jì)初始用量。難一步到位，可選用以下方法估計(jì)初始用量。34初始用量估計(jì)（一）初始用量估計(jì)（一）成成 人：人：1 1型型0.50.8U/Kg.d ，2 2型

22、型0.30.8U/Kg.d 兒兒 童：童： 3歲：歲：0.250.5U/Kg.d “24“24小時(shí)尿糖定量（克）小時(shí)尿糖定量（克）2”2”計(jì)算每日計(jì)算每日用量（用量（U U）。（注意腎糖閾）。（注意腎糖閾）按每次餐前尿糖定性的按每次餐前尿糖定性的“+”+”號(hào)數(shù)粗略估號(hào)數(shù)粗略估用量，一般每一個(gè)用量，一般每一個(gè)“+”+”號(hào)給號(hào)給4U4U胰島素。如胰島素。如： 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 尿尿 糖糖 + + + + + 胰島素用量胰島素用量 12U 8U 8U12U 8U 8U35初始用量估計(jì)（二）初始用量估計(jì)（二）對(duì)腎糖閾改變者，尿糖不能反映血糖水平對(duì)腎糖閾改變者，尿糖不能反映血糖水

23、平，不能用尿糖估算胰島素的初始用量，可，不能用尿糖估算胰島素的初始用量，可根據(jù)空腹血糖計(jì)算，公式為：根據(jù)空腹血糖計(jì)算，公式為： 每日胰島素用量（每日胰島素用量（U U）= = 空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）-5.6-5.6體重（公斤）體重（公斤）0.60.6 11.1 11.1 5.65.6為正常空腹血糖；為正?？崭寡?；0.60.6為體液占體重的比例；為體液占體重的比例；11.111.1為每用為每用1U1U胰島素對(duì)應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)胰島素對(duì)應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)。36初始用量估計(jì)初始用量估計(jì)（三） 經(jīng)驗(yàn)法經(jīng)驗(yàn)法, ,從小量開始從小量開始FPG FPG 11.1mml/L 11.1

24、mml/L，PG2h PG2h 11.1mml/L 11.1mml/L、PG2hPG2h 16.7mmol/L 16.7mmol/L，每日胰島素用量為每日胰島素用量為303040U40U。37初始量的分配初始量的分配u三餐前和睡前胰島素量的分配三餐前和睡前胰島素量的分配 早早 晚晚 午午 睡前睡前 ( (餐前短效餐前短效, ,睡前中效睡前中效) )u3 3次分配次分配設(shè)胰島素用量為設(shè)胰島素用量為3x3x（U U），）， 則早為則早為x+2x+2、午為、午為x-2x-2、晚為、晚為x x。u4 4次分配次分配 設(shè)胰島素用量為設(shè)胰島素用量為4x4x（U U），）， 則早為則早為x+4x+4、午為、

25、午為x-2x-2、晚為、晚為x+2 x+2 、睡前、睡前 x-4 x-4 。38胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第二階段第二階段調(diào)量期調(diào)量期：根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素用量。用量。病人自己監(jiān)測(cè)病人自己監(jiān)測(cè)血糖血糖、尿糖、尿糖( (? ?) )并做好記錄，有助并做好記錄，有助于幫助醫(yī)生觀察病情、調(diào)整胰島素用量。于幫助醫(yī)生觀察病情、調(diào)整胰島素用量。一般從注射胰島素的第一般從注射胰島素的第3 3天開始，根據(jù)前天開始，根據(jù)前2 2天血天血、尿糖水平調(diào)整胰島素的用量、尿糖水平調(diào)整胰島素的用量. .39調(diào)量的原則是調(diào)量的原則

26、是分段檢測(cè)，分別調(diào)整分段檢測(cè)，分別調(diào)整( (測(cè)測(cè)4 4次或次或7 7次血糖次血糖) )加量宜小步快跑，不一步到位加量宜小步快跑，不一步到位減量亦緩，不操之過急減量亦緩，不操之過急40胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第三階段第三階段定型維持期定型維持期： 經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，使胰島經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，使胰島細(xì)胞得以休息，高血糖負(fù)荷得以解除，胰島細(xì)胞得以休息，高血糖負(fù)荷得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善胰島功能得到改善，尿，尿糖轉(zhuǎn)陰糖轉(zhuǎn)陰, ,血糖達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo) 進(jìn)一步緩慢減量，以進(jìn)一步緩慢減量，以最小量維持達(dá)標(biāo)

27、血糖最小量維持達(dá)標(biāo)血糖, ,或或直到尿糖再轉(zhuǎn)陽性之前，此時(shí)胰島功能大致處直到尿糖再轉(zhuǎn)陽性之前，此時(shí)胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài)于穩(wěn)定狀態(tài), ,也也大致反映病人胰島功能。大致反映病人胰島功能。41胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射） 第四階段第四階段應(yīng)急調(diào)整期應(yīng)急調(diào)整期在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時(shí)給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如生，應(yīng)臨時(shí)給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血

28、糖、尿糖為依據(jù)。為依據(jù)。42注意影響血糖的因素注意影響血糖的因素u飲食和體重飲食和體重：飲食應(yīng)配合正常體重的維持。血糖失：飲食應(yīng)配合正常體重的維持。血糖失控的原因中，控的原因中，50%以上的是飲食因素。以上的是飲食因素。u合理的運(yùn)動(dòng)合理的運(yùn)動(dòng)：可增加胰島素的敏感性和糖的去路。：可增加胰島素的敏感性和糖的去路。u各種應(yīng)激各種應(yīng)激： 精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。 體力應(yīng)激：長時(shí)間的緊張勞動(dòng)和短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)可升高體力應(yīng)激：長時(shí)間的緊張勞動(dòng)和短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)可升高血糖。血糖。 疾病：感染、腫瘤等疾病以及對(duì)疾病的反應(yīng)疾?。焊腥尽⒛[瘤等疾病以及對(duì)疾病的反應(yīng)

29、43u內(nèi)源胰島素、外源降糖藥物（包括胰島素）和內(nèi)源胰島素、外源降糖藥物（包括胰島素）和機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性是主要的降糖因素機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性是主要的降糖因素u必須必須先分析飲食、運(yùn)動(dòng)、和應(yīng)激因素先分析飲食、運(yùn)動(dòng)、和應(yīng)激因素后再調(diào)整后再調(diào)整降糖藥物降糖藥物u避免避免和面式和面式的降糖藥物調(diào)整方法的降糖藥物調(diào)整方法44糖尿病代謝控制目標(biāo)糖尿病代謝控制目標(biāo) 血漿葡萄糖血漿葡萄糖HbAlc*血壓血壓體塊指數(shù)體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇總膽固醇HDL-C甘油三酯甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算公式計(jì)算空腹空腹: :非空腹非空腹:理理 想想4

30、.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.11.5130/80 140/90M27 F264.51.1-0.97.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0IDFWPR 2002 *：非糖尿病個(gè)體該值6.2452型糖尿病的治療方案型糖尿病的治療方案胰島素的注射次數(shù)和用量因胰島功能狀態(tài)和胰島素敏胰島素的注射次數(shù)和用量因胰島功能狀態(tài)和胰島素敏感狀態(tài)而異。感狀態(tài)而異。只要是血糖控制滿意，不一定都要每日只要是血糖控制滿意，不一定都要每日2 2次或更多次次或更多次的胰島素的注射。的胰島素的注射。推薦聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的推薦聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖

31、苷酶抑制劑中的1 1種或種或2 2種或種或3 3種種, ,以減少胰島素的用量。以減少胰島素的用量。高胰島素也有不利的一面高胰島素也有不利的一面。462型糖尿病胰島素的治療型糖尿病胰島素的治療u補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療 在飲食和口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療在飲食和口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療u替代治療替代治療 胰島素治療為主且需要接近生理需要量的胰島素胰島素治療為主且需要接近生理需要量的胰島素472 2型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案（一）短期胰島素治療方案：短期胰島素治療方案：1.1.停用原來的口服降糖藥，每日停用原來的口服降糖藥，每日3 3次注射胰島素次注射胰島素，待胰島，待胰島細(xì)胞功能

32、明顯改善后，對(duì)口服降糖細(xì)胞功能明顯改善后，對(duì)口服降糖藥的作用恢復(fù)，或應(yīng)激狀態(tài)消除，可再改為口藥的作用恢復(fù)，或應(yīng)激狀態(tài)消除，可再改為口服降糖藥治療。服降糖藥治療。2.2.也可僅停用磺脲類，聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏也可僅停用磺脲類，聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的劑及糖苷酶抑制劑中的1 1種或種或2 2、3 3種。種。482 2型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案（一）短期胰島素治療方案：短期胰島素治療方案： 3.用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。效者。FPGFPG較高，較高，2hPG2hPG不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐不甚高：仍用

33、口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；前注射一次中效胰島素；2hPG2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3 3餐前）。餐前）。49BIDS治療方案u繼續(xù)使用口服降糖藥物u晚10PM注射中效或長效胰島素u初始劑量為0.1U/Kgu3日后調(diào)整劑量，24Uu空腹血糖維持在48mmol/l5006001200180024000600BIDS治療方案 Holman, et al. Diabet Med. 1987;4:457-462.磺脲類降糖藥磺脲類降糖藥正常對(duì)照正常對(duì)照 磺脲

34、類降糖藥睡前胰島素磺脲類降糖藥睡前胰島素血漿葡萄糖水平血漿葡萄糖水平 (mg/dL)360270180900BLS51BIDS治療方案的依據(jù)治療方案的依據(jù)u能減少夜間肝糖產(chǎn)生，降低空腹血糖，空腹血糖下能減少夜間肝糖產(chǎn)生，降低空腹血糖，空腹血糖下降后，白天血糖可以得到明顯下降。降后，白天血糖可以得到明顯下降。 空腹血糖升高的原因：空腹血糖升高的原因： 夜間肝糖產(chǎn)生過多夜間肝糖產(chǎn)生過多 夜間藥物作用減弱夜間藥物作用減弱u睡前睡前NPH注射的達(dá)峰時(shí)間（注射后注射的達(dá)峰時(shí)間（注射后58h）與夜間（）與夜間（黎明黎明46AM）血糖升高的高峰階段相一致）血糖升高的高峰階段相一致u最低血糖出現(xiàn)在醒來（最低血

35、糖出現(xiàn)在醒來（7AM），易于監(jiān)測(cè)，避免低），易于監(jiān)測(cè)，避免低血糖血糖u病人依從性好病人依從性好52磺脲磺脲/胰島素聯(lián)合用藥的匯萃分析胰島素聯(lián)合用藥的匯萃分析:Johnson JL, et al. Arch Intern Med. 1996;156:259-264.* P 0.05 vs. baseline value1.4-0.6-0.250.8-2.5*-1.1*-3-2-1012Fasting Serum GlucoseHbA1c (%)Weight (kg)Change From Baseline ValuesSulfonylurea + InsulinInsulin Only53胰島素

36、 + 雙胍:Effect on HbA1cBergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):A89. Abstract 347.HbA1c (%)8.68.48.28.07.87.67.47.27.06.86.6026Treatment (mo)Combination TherapyInsulinInsulin + metforminInsulin + placebo54胰島素 + 雙胍:Effect on Insulin DoseBergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):A89. Abstract 3

37、47.Insulin (U/kg)1.31.2P.0011.11.00.90.80.7026Treatment (mo)Insulin + metforminInsulin + placeboCombination TherapyInsulin55重新恢復(fù)口服藥物的指征u血糖達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)u胰島素用量胰島素用量30U/duC肽：空腹肽：空腹0.4mmol/l，餐后，餐后 0.81.0mmol/lu應(yīng)激已消除應(yīng)激已消除562 2型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案（二）長期治療方案：長期補(bǔ)充治療長期補(bǔ)充治療，用于口服降糖藥有禁忌癥，出，用于口服降糖藥有禁忌癥，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，胰島現(xiàn)慢性并發(fā)

38、癥，胰島細(xì)胞有一定功能，椐病細(xì)胞有一定功能，椐病情選擇胰島素的用量和次數(shù)；情選擇胰島素的用量和次數(shù)；長期替代治療長期替代治療，用于胰島功能的衰竭的，用于胰島功能的衰竭的2 2型糖尿型糖尿病，同病，同1 1型糖尿病。型糖尿病。如果沒有禁忌，可同時(shí)口服雙胍類、增敏劑及如果沒有禁忌，可同時(shí)口服雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的糖苷酶抑制劑中的1 1種或種或2 2、3 3種。種。57胰島素替代治療的注意點(diǎn)胰島素替代治療的注意點(diǎn)u內(nèi)生胰島功能極差u口服藥有禁忌癥58胰島素替代治療的注意點(diǎn)胰島素替代治療的注意點(diǎn)u模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的中、長效制劑應(yīng)覆蓋模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的中、長效制劑應(yīng)覆蓋24h； 中效一次注

39、射不能覆蓋中效一次注射不能覆蓋24h，且有胰島素峰，且有胰島素峰 長效一次注射能覆蓋長效一次注射能覆蓋24h，且沒有胰島素峰，且沒有胰島素峰u模擬餐后胰島素分泌的制劑應(yīng)作用快，模擬餐后胰島素分泌的制劑應(yīng)作用快，23h回落到回落到基礎(chǔ)狀態(tài)?；A(chǔ)狀態(tài)。u內(nèi)生胰島功能較差時(shí)，符合生理模式。內(nèi)生胰島功能較差時(shí)，符合生理模式。 基礎(chǔ)：基礎(chǔ)：24U/d（ 1U/h ）占總量的）占總量的4050%-無胰島素抵抗無胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。狀態(tài)。 餐前大劑量：餐前大劑量：68U/餐前餐前-飲食合理和胰島素敏感性好飲食合理和胰島素敏感性好59胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下胰島素替代治療u固定合理的劑量，加用增敏劑或/和糖苷酶抑制劑u合

40、理飲食控制、適量的運(yùn)動(dòng)，減輕體重u胰島素用量估計(jì)： 2型糖尿?。?U/Kgd 1型糖尿?。?.70.8U/Kgd60胰島素治療常見方案胰島素治療常見方案 類型類型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰島素注射胰島素方案方案1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RIUL方案方案3 RIUL RI RIUL方案方案4 RI RI RI UL方案方案5 RINPH /RI RI NPH方案方案6 RINPH RI NPHCSII RI RI RI 61每天二次胰島素方案正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素NPHBSLHS胰島素的作用B62每天二次胰島素治療方案Henry, et a

41、l. Diabetes Care. 1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200單獨(dú)飲食控制每天二次胰島素治療6個(gè)月血漿葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30預(yù)混胰島素血胰島素水平70/30預(yù)混胰島素63每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰島素的作用BSLHSB短效 NPH64每天多次胰島素治療方案每天多次胰島素治療方案（三短一中）（三短一中）Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1

42、992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血漿葡萄糖血胰島素水平RNRR0300200100正常對(duì)照OHA治療三短一中胰島素治療8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS65胰島素治療中常見不妥u(yù)夜間基礎(chǔ)胰島素不補(bǔ)充或補(bǔ)充不足（NPH）FPG 三餐后血糖 三餐前R用量過大u一般睡前NPH用量 肥胖1015U 非肥胖510U血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)很難控制很難控制下餐前低血糖下餐前低血糖低血糖后高血糖低血糖后高血糖66 1 1型糖尿病胰島素治療方案（一）型糖尿病

43、胰島素治療方案（一）傳統(tǒng)方案：傳統(tǒng)方案：每日每日2 2次法次法，使用中效胰島素或短中效混合或預(yù)，使用中效胰島素或短中效混合或預(yù)混胰島素，早餐前用混胰島素，早餐前用2/32/3，晚餐前用，晚餐前用1/31/3，根據(jù)，根據(jù)病情調(diào)整短中效比例和早晚餐前的用量。病情調(diào)整短中效比例和早晚餐前的用量。每日每日3 3次法次法，早、午餐前用短效胰島素，晚餐前，早、午餐前用短效胰島素，晚餐前用中效胰島素（或短中效混合或預(yù)混胰島素）用中效胰島素（或短中效混合或預(yù)混胰島素）。67 1 1型糖尿病胰島素治療方案（二）型糖尿病胰島素治療方案（二）強(qiáng)化治療方案強(qiáng)化治療方案：即模擬正常人即模擬正常人2424小時(shí)的胰島素節(jié)律

44、分泌水平，實(shí)現(xiàn)一小時(shí)的胰島素節(jié)律分泌水平，實(shí)現(xiàn)一日內(nèi)在不同時(shí)相血糖水平達(dá)到或接近正常水平。日內(nèi)在不同時(shí)相血糖水平達(dá)到或接近正常水平。2 2歲以下幼兒、老年患者、以及有晚期并發(fā)癥者不要采歲以下幼兒、老年患者、以及有晚期并發(fā)癥者不要采用強(qiáng)化胰島素治療。用強(qiáng)化胰島素治療。采用強(qiáng)化治療時(shí)低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免采用強(qiáng)化治療時(shí)低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。、及早識(shí)別和處理。681 1型糖尿病型糖尿病強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療方案方案1 1多次多成份皮下注射胰島素：早餐前注射中效和短效胰島素，晚餐前注射早餐前注射中效和短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。短效胰島素，夜

45、宵前注射中效胰島素。早、中、晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注早、中、晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。射中效胰島素。早、中、晚餐前注射短效胰島素，早餐前同早、中、晚餐前注射短效胰島素，早餐前同時(shí)注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分早晚餐時(shí)注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分早晚餐前注射，全日劑量不變。前注射，全日劑量不變。69 1 1型糖尿病型糖尿病強(qiáng)化治療方案強(qiáng)化治療方案2 2胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)放置胰島素的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵相連，可放置胰島素的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵相連，可用調(diào)整程序的微型計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注，模擬胰用調(diào)整程序的微型計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注，模

46、擬胰島素的基礎(chǔ)分泌（通常為每小時(shí)島素的基礎(chǔ)分泌（通常為每小時(shí)0.50.52U2U）和進(jìn)餐時(shí)脈）和進(jìn)餐時(shí)脈沖式釋放。沖式釋放。針頭置于腹部皮下組織，隔日更換針頭置于腹部皮下組織，隔日更換1 1次注射部位以避免次注射部位以避免感染及針頭堵塞。感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖、及時(shí)正確程嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖、及時(shí)正確程序調(diào)整是保證良好血糖控制的必備條件。序調(diào)整是保證良好血糖控制的必備條件。 泵治療的基礎(chǔ)模擬正常胰腺的胰島素釋放71胰島素泵治療的好處胰島素泵治療的好處u血糖控制更好血糖控制更好u低血糖發(fā)生更少低血糖發(fā)生更少u生活質(zhì)量更高生活質(zhì)量更高72胰島素泵的適應(yīng)癥u

47、1型糖尿病型糖尿病u磺脲類繼發(fā)失效的磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病型糖尿病u有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖u妊娠糖尿病妊娠糖尿病u對(duì)胰島素非常敏感的糖尿病對(duì)胰島素非常敏感的糖尿病 （小于（小于20u/天或天或0.4u/kg）u有糖尿病早期并發(fā)癥有糖尿病早期并發(fā)癥u黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者u新診斷的新診斷的2型糖尿病（？）型糖尿?。?？）u需要更多社會(huì)活動(dòng)者需要更多社會(huì)活動(dòng)者73胰島素劑量選擇和分配胰島素劑量選擇和分配u胰島素泵治療全日劑量胰島素泵治療全日劑量 =泵治療前全日劑量泵治療前全日劑量80%u基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量= 三餐前總劑量三餐前總劑量=胰島素泵治療

48、全日劑量胰島素泵治療全日劑量50%u每餐前劑量每餐前劑量=三餐前總劑量三餐前總劑量/3u依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量74強(qiáng)化治療方案的適應(yīng)癥強(qiáng)化治療方案的適應(yīng)癥u1型糖尿病型糖尿病u妊娠性糖尿病妊娠性糖尿病u2型糖尿病：簡單的胰島素方案不能達(dá)到目的型糖尿病：簡單的胰島素方案不能達(dá)到目的時(shí)時(shí) 短期短期 新診斷的病人新診斷的病人 口服藥物失效口服藥物失效 長期長期75強(qiáng)化治療方案的禁忌癥強(qiáng)化治療方案的禁忌癥u嚴(yán)重危險(xiǎn)增加的患者，對(duì)低血糖無感知者嚴(yán)重危險(xiǎn)增加的患者，對(duì)低血糖無感知者 Addison病，病，受體阻滯劑治療者，垂體功能低下者受體阻滯劑治療者，垂體功能低下者u幼年或高齡

49、患者幼年或高齡患者u糖尿病晚期并發(fā)癥（腎移植的患者除外）糖尿病晚期并發(fā)癥（腎移植的患者除外）u有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者u酒精中毒或有藥物成癮者酒精中毒或有藥物成癮者u精神疾病或精神遲緩精神疾病或精神遲緩u多數(shù)多數(shù)2型糖尿病不需要型糖尿病不需要76小劑量靜脈連續(xù)滴注法小劑量靜脈連續(xù)滴注法 加入生理鹽水內(nèi)或葡萄糖液內(nèi)（按加入生理鹽水內(nèi)或葡萄糖液內(nèi)（按In / G比例比例）靜脈輸入。）靜脈輸入。 用于急癥時(shí)，如用于急癥時(shí)，如DKA 、高滲昏迷、手術(shù)等。、高滲昏迷、手術(shù)等。77u最嚴(yán)重者為嚴(yán)重最嚴(yán)重者為嚴(yán)重 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)(HGR )， 老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)。老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)。 DCCT示嚴(yán)格示嚴(yán)格 BG控制組控制組HGR 3倍。倍。 但但HGR非非In固有缺點(diǎn)，乃由于固有缺點(diǎn)，乃由于 醫(yī)師使用不適當(dāng)所醫(yī)師使用不適當(dāng)所致，致，(主要是過量主要是過量)，病人方面，病人方面 飲食、運(yùn)動(dòng)未配合飲食、運(yùn)動(dòng)未配合(漏餐、運(yùn)動(dòng)量漏餐、運(yùn)動(dòng)量)亦可致發(fā)；亦可致發(fā)；u過敏反應(yīng)過