1、學習目的 1 1、了解結石性膽囊炎的定義、病因、臨床表了解結石性膽囊炎的定義、病因、臨床表現現2 2、熟悉膽囊的解剖結構與功能熟悉膽囊的解剖結構與功能3 3、膽石的形成膽石的形成、分類分類以及分布以及分布4 4、掌握腹腔鏡膽囊切除、掌握腹腔鏡膽囊切除術術術術前前準備和術后護準備和術后護理理5 5、掌握掌握T T管的目的及引流護理管的目的及引流護理6 6、出院指導出院指導膽囊炎、膽囊結石膽囊炎、膽囊結石 v 是中老年人的常見病，多發病。相關調查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發病率僅次于闌尾炎，女性發病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。v 位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲

2、存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽膽 囊囊膽囊膽囊膽囊管膽囊管胰胰胃胃膽總管膽總管肝臟肝臟腎腎膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。 膽囊的解剖v膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發炎時，此處可有壓痛。膽囊的解剖v膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann(哈德門

3、)袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。膽囊的解剖v膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此。膽囊的解剖v膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區域稱為膽囊三角（Calot三角）v膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位膽囊的解剖膽囊的功能膽囊的功能v(1)儲存膽汁 (2)濃縮膽汁v(3)分泌粘液 (4)排空膽囊結石形成的危險因素v感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積v代謝因素：膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態

4、，三者比例失調就會形成結石v1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食v2、某些腸道疾病v3、不能按時進餐v4、膽道感染、膽囊壁炎癥v5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等v6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關的健康史及生活史臨床表現臨床表現v 30膽囊結石者終身無臨床癥狀膽囊結石者終身無臨床癥狀v 靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石v 影響臨床癥狀相關因素影響臨床癥狀相關因素v 結石大小、部位、是否感染、梗阻及結石大小、部位、是否感染、梗阻及v 膽囊功能膽囊功能v 癥狀癥狀v 突發的右上腹陣發性劇烈絞痛突發的右上腹陣發性劇烈絞痛v 疼痛向右肩部、

5、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射v 誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠v 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現膽囊嵌頓時臨床表現v 體征體征v 右上腹有壓痛右上腹有壓痛v 右上腹觸及腫大膽囊右上腹觸及腫大膽囊v Murphy征陽性征陽性膽囊嵌頓時臨床表現膽囊嵌頓時臨床表現為什么膽囊結石患者常夜間發病v夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發生嵌頓v夜間迷走神經興奮占優勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管膽囊結石病人為什么取右側臥位v因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時

6、，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么 B超檢查 在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法B超檢查前，護理上 怎樣配合vB超檢查 ：檢查前空腹檢查前空腹8h以上，以上， 晚餐清淡素食晚餐清淡素食v 手術治療手術治療v 腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術v 膽囊切除術膽囊切除術v 膽囊切除術膽總管探查術膽囊切除術膽總管探查術v 非手術治療非手術治療v 合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的 v 老年人，可采用溶石或排石療法老年人，可采用溶石或排石療法

7、治療原則治療原則腹腔鏡膽囊切除術v腹腔鏡膽囊切除術（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個穿刺孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。是將現代高科技與傳統外科技術相結合，具有創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、術后恢復快等優點，使其成為非復雜性膽囊疾病最常用的方法腹腔鏡膽囊切除術（LCLC）的適應證v1、膽囊結石、慢性膽囊炎。v2、有手術適應癥的膽囊息肉樣病變。v3、伴有糖尿病的無癥狀膽囊結石。v4、直徑大于3cm的無癥狀膽囊結石。v5、急性膽囊炎發作72小時內者。腹腔鏡膽囊切除術（LCLC）的禁忌證v1、不能排除膽囊癌變者。v2、合并膽管狹窄。v3、腹腔內嚴重感染。v4、凝血功能障

8、礙及出血傾向。v5、合并妊娠。v6、即往有腹腔手術史，疑有腹腔廣泛粘連者。 腹腔鏡膽囊切除術的優點腹腔鏡膽囊切除術的優點 1 1、創口?。焊共课⑿∏锌?，、創口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm0.5cm至至1cm1cm，基本不留疤痕，基本不留疤痕，有有“鑰匙孔鑰匙孔”之稱之稱 2 2、痛苦?。赫麄€手術過程在全麻下進行無任何感覺，術、痛苦?。赫麄€手術過程在全麻下進行無任何感覺，術后不用止痛藥，手術全過程僅需后不用止痛藥，手術全過程僅需20-4020-40分鐘分鐘 3 3、 恢復快：一般情況下手術后恢復快：一般情況下手術后6-86-8小時可下床，手術當小時可下床，手術當日即可進食。一周后就可從事一般工作

9、和勞動日即可進食。一周后就可從事一般工作和勞動 4 4、出血少：術中幾乎不出血。微創手術視野比較清楚、出血少：術中幾乎不出血。微創手術視野比較清楚，血管處理會更血管處理會更 精細，加上采用精細，加上采用超聲刀超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血等先進止血器械，有助于減少出血量。術中幾乎不出血。量。術中幾乎不出血。 5 5、住院時間短：術后住院只需三天觀察時間，連同術前準、住院時間短：術后住院只需三天觀察時間，連同術前準備時間一般備時間一般4-54-5天即可。天即可。 6 6、擴大了手術適應癥：過去傳統開腹手術有其他臟器病變、擴大了手術適應癥：過去傳統開腹手術有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用

10、腹腔鏡手術，除了個別臟器有嚴一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術，除了個別臟器有嚴重功能障礙外大多均可手術。重功能障礙外大多均可手術。 7 7、手術安全可靠沒有后遺癥。、手術安全可靠沒有后遺癥。腹腔鏡膽囊切除術（LCLC）的禁忌證 1.疑有膽囊癌； 2.合并原發性膽管結石及膽 道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；7。Mirizzi(米里齊)綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及 不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內廣泛而嚴重粘連；11.不易建立人工氣腹。術前護理腹腔鏡膽囊切除術前準備腹腔鏡膽囊切除術前準備1、手術前常

11、規檢查、手術前常規檢查 1）血、尿、便常規檢查。）血、尿、便常規檢查。 2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。）出凝血時間、血糖、血型鑒定。 3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質。）肝、腎功能、乙肝五項、電解質。 4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。 5）超聲檢查：腹部）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。電圖檢查。 6）心、肺、腹部）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。功能測定。2、病人準備、病人準備1）心理準備。了解腹腔鏡手術全過程、優越性、手術中及）心理準

12、備。了解腹腔鏡手術全過程、優越性、手術中及手術后可能出現不適反應及預防措施，與已手術病人多交流，手術后可能出現不適反應及預防措施，與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。以減少恐懼緊張心理。2）做好適應術后變化準備，如術前一周停止吸煙、練習咳）做好適應術后變化準備，如術前一周停止吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。嗽、排痰及床上排尿排便方法。3）術前一天禁食易產氣食物，術前）術前一天禁食易產氣食物，術前8小時禁飲禁食，以減少小時禁飲禁食，以減少術后腸脹氣。術后腸脹氣。4）術前晚上可根據病人情況口服或注射鎮靜劑，以便保證）術前晚上可根據病人情況口服或注射鎮靜劑，以便保證充足睡眠。充足睡眠。5

13、）腹部皮膚清潔：手術部位在腹部，所以腹部皮膚清潔很）腹部皮膚清潔：手術部位在腹部，所以腹部皮膚清潔很重要，是減少感染的重要措施。術前要用肥皂水清洗腹部、重要，是減少感染的重要措施。術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。v3、合并癥處理、合并癥處理 （1）高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，）高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至當血壓降至140/90mmHg以下時方可行以下時方可行LC術。術。 （2）如有心絞痛發作史或心電圖表現有心肌供）如有心絞痛發作史或心電圖表現有心肌供血不足的情況，術前應用改

14、善心臟血循環藥物，血不足的情況，術前應用改善心臟血循環藥物，待心電圖改善后再行手術。待心電圖改善后再行手術。 （3）糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空）糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導患者合理進以下，并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。水果等。v視頻設備視頻設備v氣腹機氣腹機v沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置v高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等手術配合1、消毒皮膚：準備卵圓鉗一把，碘伏紗布若干 (消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯合兩 側至腋中線)LC術后一般護理術后一般護理體

15、位體位 術后患者麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側，待患者完全清醒、生命體征平穩后改為半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合?？稍诖采戏?，24 h后鼓勵患者離床活動，伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動。 生命體征及腹部體征觀察生命體征及腹部體征觀察嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓 ，注意腹部癥狀和體征。若術后腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫升高，血壓下降等癥狀，應及時匯報醫生。 LC術后一般護理術后一般護理切口護理切口護理術后24h內嚴密觀察腹壁4處穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時更換敷料以防切口感染。引流管護理引流管護理 一般不置引流管，評估有出血、膽漏

16、或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。一般術后24 h引流液50 mL，為暗紅色。24 h后引流液明顯減少或無引流液,如無特殊，48 h72 h可拔除引流管。LC術后一般護理術后一般護理飲食護理飲食護理預防呼吸道感染預防呼吸道感染 患者如無明顯惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，可于術后6h后進少量流質，如有惡心嘔吐、腹脹等不適，進食可適當延遲，先進流質，術后第1日可進半流質，如無不適可進普食，但進食當日忌進牛奶、豆漿、過甜流質等產氣食物，防止術后腸脹氣。 常規給予氧氣吸入，以糾正二氧化碳氣腹造成的低氧血癥，為預防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發癥，術后及時清除口咽部分泌物，囑患者有

17、痰時盡量咳出，必要時給予霧化吸入。對無心肺疾病患者，鼓勵其早期下床活動。膽囊手術后為什么要早期活動v增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發癥的發生。v手術后久臥床易靜脈栓塞 v促進血液循環，有利傷口愈合，避免褥瘡發生，防止血栓形成v促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。v減少尿潴留，防止泌尿道感染。LC術后一般護理術后一般護理術后疼痛術后疼痛 腹腔鏡手術創傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，一般不需應用特殊處理，24h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應用鎮痛劑。 術后發生肩痛術后發生肩痛 是由于殘留于腹腔內的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經所引起。一般在短期內可自行消失，不需特殊處

18、理。術后延長吸氧時間能顯著降低肩部疼痛的發生率。LC并發癥的觀察與護理并發癥的觀察與護理LC并發癥并發癥出血出血 為LC最常見的并發癥。 膽道損傷膽道損傷-膽漏膽漏 是LC最嚴重的并發癥之一，具報道發病率最高可達2.7%。其他并發癥其他并發癥 如內腔損傷 、喉頭水腫、皮下氣腫、肺部感染等 鄰近器官損傷鄰近器官損傷 是是LC最嚴重的并發癥 出出 血血LC并發癥的觀察與護理并發癥的觀察與護理膽道損傷膽道損傷-膽漏膽漏 為LC最常見的并發癥。多為術中鈦夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血所引起。嚴密觀察患者神志、血壓、脈搏的變化及引流液的量和顏色，若脈搏快、血壓下降，引流量短時間內超過100ml且顏色鮮紅，

19、應考慮出血，立即匯報醫生。必要時再次手術。若穿刺處出血應及時更換敷料并壓迫止血。 為LC最嚴重的并發癥之一。發生膽漏的原因可能是：術中誤傷膽管、膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全。術后應嚴密觀察患者有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現，可伴有劇烈的惡心、嘔吐，出現以上癥狀應立即匯報醫生并及時處理 。出院指導出院指導 腹腔鏡膽囊切除術患者如不放置引流管，正常住院時間為3天，囑患者出院后要注意休息，2周內避免劇烈活動，養成良好的飲食習慣，宜進富含維生素、易消化和低脂肪飲食，切忌暴飲暴食及油膩、刺激性食物。 注意個人衛生，保持切口清潔干燥，觀察腹部情況，如有腹痛等異常情況，及時復診。T管引流的護理

20、手術中放置T管的目的v膽道減壓v預防術后膽漏v預防術后狹窄及術后經T管處理膽道殘余結石v妥善固定，防止脫落 v保持引流通暢 v預防感染 v觀察記錄T型管引流出膽汁的量、色、性質及有無沉淀物，并記錄24 h膽汁總量。 v患者帶管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀 v拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉 疾病探討v膽囊結石是怎么引起的？膽囊結石是怎么引起的？v膽囊結石癥狀是什么？膽囊結石

21、癥狀是什么？v膽囊結石如何治療膽囊結石如何治療?v膽囊結石術后飲食膽囊結石術后飲食v術后飲食禁忌術后飲食禁忌1、膽囊結石是怎么引起的？、膽囊結石是怎么引起的？v人體內有成石因素和防石因素，成石因素包人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白；糖蛋白；v防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發生了失衡時，即成石的因素多余防石因素發生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。因素時，就會形成膽囊結石。v此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因此外前列腺素直接參與膽囊結

22、石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。 2、膽囊結石癥狀是什么？、膽囊結石癥狀是什么？v約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。v較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。v較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。2、膽囊結石癥狀是什么？、膽囊結石癥狀是什么？v由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結

23、石則停留在膽管內成為繼發性膽管結石。v結石亦可長期梗阻膽囊管而不發生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。v但當有急性感染時，可出現中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。 6.3膽囊結石如何治療膽囊結石如何治療? v（一）手術治療（一）手術治療v近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結石囊結石(如膽固醇過飽和如膽固醇過飽和)，所以從，所以從2007年開年開始，國內開展了微創保膽取石手術，主要是始，國內開展了微創保膽取石手術，主要是應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內的結石。應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內的結石。 3、膽囊結石如何治療、膽囊結