1、急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展輪轉(zhuǎn)醫(yī)師：劉曉玲 指導(dǎo)老師：李紅鵬李紅鵬 The progress of dignostic criteria for acute kidney injury(AKI)運(yùn)城市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科前言急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuria renalis（閉尿性腎炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（戰(zhàn)爭(zhēng)腎炎）the Second World War1551：ARF正式提出急性腎小管壞死 Acute tubular necrosis (ATN)ANT在

2、臨床上的應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑ARF的病理生理過程ARF缺陷 ARF為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌 研究顯示輕度腎功能損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果 嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)臨床與研究呼喚新的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床與研究呼喚新的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)Farley SJr提出：精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。ARF 急性腎損傷（AKI） 2005年，國(guó)際腎臟病和危重病醫(yī)學(xué)建議 動(dòng)態(tài)反映ARF的病理生理過程 為早期診斷與干預(yù)提供可能AKI的定義因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要！因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要！AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，AKI的定義在文獻(xiàn)中報(bào)道有30余種；A

3、KI是指短期腎功能急劇下降并持續(xù)一段時(shí)間的狀態(tài)，但“短期是多久” “腎功能下降多少” “持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間”并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；AKIN定義由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加0.3mg/ml（26.4umol/L），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)超過6小時(shí)。 歷史上第一次明確定義了歷史上第一次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義，具有里程碑式的意義KDIGO定義定義 48h以內(nèi)血Scr增高26.5umol/L，或者 增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在7d之內(nèi)；或者 尿量0.3mg/dl，與死亡率

4、獨(dú)立相關(guān)。Lassnigg等在心臟手術(shù)病人中也有類似發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道：Scr增加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院時(shí)間和費(fèi)用。RIFLE在輕度腎損傷診斷上敏感性較差。2004年，來自ASN(美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì))、ISN（國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)）和NFK（美國(guó)腎臟病基金會(huì)）,ADQI,歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）在意大利Vicenza召開會(huì)議成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行第一次會(huì)議，在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷和分級(jí)進(jìn)行了修訂。并將AKI分成1、2、3期，對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk,Injury和Failure。AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)提出AKI的

5、AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)Ravindra LM et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improveoutcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007, 11:R31REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)比較應(yīng)用REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)交叉診斷AKI結(jié)果比較The original RIFLE criteria failed to detect 9% of cases that were detected by AKIN criteria. AKIN criteria miss

6、ed 26.9% of cases detected by RIFLE. Examination of the cases missed by either criteria .Cases identified by AKIN but missed by RIFLE were almost exclusively Stage 1 (90.7%).While cases missed by AKIN but identified by RIFLE included 30% with RIFLE-I and 18% RIFLE-F; These cases had hospital mortali

7、ty similar to cases identified by both criteria (37% for I and 41% for F). However, cases missed by RIFLE but identified as Stage 1 by AKIN also had hospital mortality rates nearly twice that of patients who had no evidence of AKI by either criteria (25% vs. 13%). These data provide strong rationale

8、 for use of both RIFLE and AKIN criteria to identify patients with AKIREFLE和AKIN診斷效能比較RIFLE及AKIN標(biāo)準(zhǔn)的不足針對(duì)平均體型的成年人，對(duì)小體重的兒科患者不合適。嬰兒及兒童肌肉容積小，SCr水平可能達(dá)不到4.0mg/dl，針對(duì)兒科修訂的REFLE AKI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定GFR354.6umol/L，要求SCr增加大于44.2umol/L，未限定具體的時(shí)間范圍。2012年，國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)表了新的AKI指南。KDIGO指南分為引言和方法學(xué)、AKI定義、AKI防治、對(duì)比劑AKI、AKI治療的透

9、析干預(yù)5個(gè)部分。指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物。AKI定義：48h以內(nèi)血Scr增高26.5umol/L，或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或者尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)6小時(shí)。 AKI的KDIGO臨床實(shí)踐指南KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢(shì) 更加明確與簡(jiǎn)化增加臨床實(shí)用性 可能需要進(jìn)一步的臨床評(píng)估Examples of application of AKI definitionsEstimating baseline Scr Baseline SCr can be e

10、stimated using the modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation assuming that baseline eGFR is 75 ml/min per 1.73m2Examples of application of AKI stages鑒別診斷Overview of AKI, CKD, and AKDAKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.KDIG

11、O指南關(guān)于AKI、CKD和AKD定義 功能標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI7d內(nèi)Scr增高50%,，或2d內(nèi)Scr增高26.5umol/L，或少尿無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR3個(gè)月腎臟損傷持續(xù)3個(gè)月AKDAKI,或GFR50%持續(xù)3個(gè)月腎臟損傷持續(xù)3個(gè)月NKDGFR60ml/min，穩(wěn)定的Scr無損傷基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD舉例GFR/Scr對(duì)急慢性腎臟病的診斷流程總結(jié)腎功能的變化包括多個(gè)方面如：小球、小管、血管、內(nèi)皮的改變。近來出現(xiàn)了一些新的評(píng)估腎功能變化的指標(biāo)，如Ichimura和Han證實(shí)腎臟損傷分子-1（KIM-1）可能是早期腎小管損傷的標(biāo)記。Star和Muramatsu發(fā)現(xiàn)了一種富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注腎損傷后的尿中檢測(cè)到。其他的研究也用一些新的標(biāo)記來評(píng)估腎損傷的發(fā)生，然而都無法在大多數(shù)的患者中找到一個(gè)共同的標(biāo)記而應(yīng)用