1、PDCAf環(huán)法管理急診科病歷急診科Plan:一. 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：根據(jù)省急診病歷管理標(biāo)準(zhǔn)的要求，急診病歷應(yīng)包含首次病歷、搶救記錄急危重癥者、化驗(yàn)記錄、用藥記錄、去向等要求病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)，現(xiàn)就急診病歷約80份進(jìn)展查閱，主要存在以下問(wèn)題：?1、急危重患者病歷完成不與時(shí)，主要是小兒外科、婦產(chǎn)科。?2、局部急診普通患者的病歷診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)，體格檢查未填，無(wú)處理意見(jiàn)。?3、局部急危重患者搶救記錄上級(jí)醫(yī)生簽名不與時(shí)。二. 分析原因：?1、法律觀念淡薄，對(duì)可能引發(fā)的糾紛知識(shí)不足，只注重技術(shù)操作而無(wú)視書(shū)寫(xiě)；?2、未嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、急危重病例搶救制度、省急診病歷管理制度。?3、個(gè)別同志危機(jī)意識(shí)與責(zé)任心不強(qiáng),不注重醫(yī)

2、療安全。?4、醫(yī)患溝通不與時(shí)，記錄不全?5、未嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。?6、急診小兒外科人員不足導(dǎo)致急診科無(wú)定點(diǎn)人員，小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況替代制度執(zhí)行不到位。頃.臨成.責(zé)任觀念經(jīng)驗(yàn)心厭患管理.質(zhì)控溝通|4、規(guī)范力度'列出主要影響因素:?通過(guò)對(duì)急診病歷質(zhì)量問(wèn)題的分析,主要原因?yàn)椋?、法律觀念淡薄，對(duì)可能引發(fā)的糾紛知識(shí)不足，只注重技術(shù)操作而無(wú)視書(shū)寫(xiě)。2、未嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、急危重病例搶救制度、省急診病歷管理制度。3、急診小兒外科人員不足導(dǎo)致急診科8:0017:00,22:008:00無(wú)定點(diǎn)人員，小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況下替代制度執(zhí)行不到位。4、管理力度有待加強(qiáng)。?在下一步工作中我們將有

3、的放矢的制定出相應(yīng)對(duì)策，實(shí)施相應(yīng)的改良措施。四：制定解決措施、提出改良計(jì)劃問(wèn)題要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施人員完成日期法律觀念淡溥，只注重技術(shù)操作而無(wú)視書(shū)寫(xiě)。加強(qiáng)培訓(xùn)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員，尤其是小兒外科、婦產(chǎn)科人員的危機(jī)意識(shí)1、利用科室質(zhì)管培訓(xùn)與科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)的時(shí)間進(jìn)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)、與相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。2、階段測(cè)驗(yàn)中對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)展評(píng)價(jià)建香持續(xù)改良規(guī)章制度與管理細(xì)如此執(zhí)行不力.從嚴(yán)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度與管理細(xì)如此嚴(yán)格按照相關(guān)相關(guān)規(guī)章制度和管理細(xì)如此與時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷書(shū)寫(xiě)1、科室質(zhì)量管理小組擬定管理細(xì)如此與相關(guān)獎(jiǎng)懲制度2、科主任與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)展審核，定案并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)管小組2012年10-2013年11月人員不足與醫(yī)務(wù)科、人力資

4、源部、小兒夕卜科、婦產(chǎn)科加強(qiáng)協(xié)調(diào)人員到崗率100%1、引進(jìn)與培訓(xùn)人員。2、合理調(diào)配人員。3、出現(xiàn)的問(wèn)題納入pdca持續(xù)改良醫(yī)務(wù)科、人力資源部、小兒外科、婦產(chǎn)科、急診科管小組持續(xù)改良Do:一、質(zhì)量管理小組正在集中查閱現(xiàn)崗病歷：急診科病歷管理制度:Check每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)展集中抽查:血遂黑者病歷成斌抽死”呀密年B姓名切成就就化佻槍并川的可譴叫電裝Hi”瀝褂L臏*”:/山W窟申事.電乂駐KE|_F£.克I；_%彩尊占4二，也結(jié)與訐你acm幼"、皿匕以：<7艾”葉計(jì)5.時(shí)感g(shù)嚀“3頊#既母祚.匕令主一鏟5bi比一上邙事詢(xún)體RL31E刃j-“aT#卜Mm療由芻志Vr"K；。M"+M心巫.企5好Action、實(shí)施效果評(píng)價(jià)：?1、通過(guò)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，急診科醫(yī)師與護(hù)士對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)的相關(guān)規(guī)定、法律法規(guī)知曉率達(dá)到100%提高了對(duì)急診病歷、尤其是急危重?fù)尵炔v書(shū)寫(xiě)的重視程度。?2、急診病歷、急危重癥搶救病歷、搶救記錄、護(hù)理記錄以與相應(yīng)項(xiàng)目的完成情況較前明顯改良。小兒科此類(lèi)現(xiàn)象根本杜絕，婦產(chǎn)科有明顯改善