1、不明原因肺炎排查與人禽流感標(biāo)本采集2020/11/32回顧一下身邊的病例20032004年中山一院發(fā)現(xiàn)的散發(fā)SARS病例（羅某）越秀區(qū)正骨醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的SARS病例（張姓服務(wù)員）2006年，市二醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的人感染H5N1病例自03年6月起，我市各級(jí)疾控部門共報(bào)告和處理了115起可疑的發(fā)熱肺炎事件，經(jīng)細(xì)致核查，共發(fā)現(xiàn)了4例SARS和1例H5N1病例。（4.35？）2020/11/33不明原因肺炎監(jiān)測目的不明原因肺炎監(jiān)測目的加強(qiáng)對(duì)不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。2020/11/342004年7月9日，衛(wèi)

2、生部下發(fā)了全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案（試行）2007年衛(wèi)生部下發(fā)不明原因肺炎的監(jiān)測、排查和管理方案 2020/11/352004版 具備以下4條，縣級(jí)專家組不能排除者： 發(fā)熱（38）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。 病例定義同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫38）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。2020/11/36病例定義兩周內(nèi)發(fā)生

3、的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況 2020/11/37SARS預(yù)警病例人禽流感預(yù)警病例2020/11/38工作內(nèi)容各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后， 不能明確診斷的立即按“不明原因肺炎”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在12小時(shí)內(nèi)組織本單位專家會(huì)診。 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門，2020/11/39工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣CDC及時(shí)將不明原因肺炎病例情況及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門立即向縣疾控中心報(bào)告，24小時(shí)寄出傳報(bào)卡立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治，由接

4、收病例的醫(yī)院進(jìn)行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2020/11/310工作內(nèi)容工作內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組會(huì)診進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)向縣疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告2020/11/311工作內(nèi)容工作內(nèi)容接到聚集性不明原因肺炎病例報(bào)告后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)對(duì)病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查及時(shí)進(jìn)行密切接觸者登記。立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查同時(shí)組織對(duì)病例的密切接觸者進(jìn)行登記、追蹤和醫(yī)學(xué)觀察。調(diào)查結(jié)果及時(shí)向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告提出相應(yīng)的工作建議。2020/11/312工作內(nèi)容工作內(nèi)容從事SARS-CoV檢測、科研相關(guān)工作或可能暴露于動(dòng)物和人禽流感病毒或潛在感染性材料

5、的實(shí)驗(yàn)室人員飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員等）、其他接觸禽類或野生動(dòng)物或暴露于這些動(dòng)物排泄物及其污染環(huán)境的情況等。調(diào)查時(shí)重點(diǎn)了解病例的流行病學(xué)史，主要包括：周圍有無聚集性發(fā)病現(xiàn)象有無相應(yīng)的高危職業(yè)史：2020/11/313工作內(nèi)容工作內(nèi)容2020/11/314立 即進(jìn) 行流調(diào)隔 離治療立 即采 樣送檢密 切 接 觸 者追 蹤 、 登 記和醫(yī)學(xué)觀察縣級(jí)專家組會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會(huì)診（單個(gè)：12小時(shí)；聚集性：立

6、即）原報(bào)告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級(jí)專家組進(jìn)行審核，最終審核權(quán)限在省級(jí)專家組。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不明原因肺炎病例會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感省級(jí)專家組會(huì)診省級(jí)專家組會(huì)診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級(jí)專家組會(huì)診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或以其他方式報(bào)告2020/11/315工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣級(jí)以

7、上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行診治時(shí)，要采取基本個(gè)人防護(hù)措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。2020/11/316工作內(nèi)容工作內(nèi)容縣級(jí)專家組對(duì)不明原因肺炎病例會(huì)診后，仍不能排除SARS和人禽流感時(shí)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合，采集病例的相關(guān)臨床樣本，盡快送至有條件的實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行SARS和人禽流感病原檢測。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)

8、立即采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行SARS、人禽流感以及其他傳染性呼吸道疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測。標(biāo)本采集人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，并填寫標(biāo)本登記表。2020/11/317各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)的不明原因肺炎監(jiān)測、排查和管理工作，保障工作經(jīng)費(fèi)，組織督導(dǎo)評(píng)估和監(jiān)督檢查。組織專家組對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診。將明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感病例的調(diào)查資料報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，并根據(jù)需要，對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例，要及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告，并提出防控措施建議。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（一）衛(wèi)生行政部門（一）衛(wèi)生行政

9、部門2020/11/3181、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時(shí)，應(yīng)注意詢問病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報(bào)告；醫(yī)院要及時(shí)組織專家組，對(duì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診；3、對(duì)不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4、負(fù)責(zé)對(duì)聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進(jìn)行登記、醫(yī)學(xué)觀察及資料上報(bào)；5、為流行病學(xué)調(diào)查及各級(jí)專家組會(huì)診提供相關(guān)臨床資料；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及后續(xù)的訂正報(bào)

10、告；7、協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；8、負(fù)責(zé)采集不明原因肺炎病例的臨床標(biāo)本，并妥善保存，以備送檢；9、按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，與疾控機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020/11/319醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時(shí)，應(yīng)注意詢問病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報(bào)告；醫(yī)院要及時(shí)組織專家組對(duì)不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；工作內(nèi)容工作內(nèi)容（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020/11/320（1）對(duì)報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；（2）對(duì)聚集性

11、不明原因肺炎病例的密切接觸者進(jìn)行追蹤和醫(yī)學(xué)觀察；（3）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)聚集性不明原因肺炎病例采取隔離措施，指導(dǎo)有關(guān)單位采取相應(yīng)的防控措施；（4）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行標(biāo)本采集；（5）將采集到的病例標(biāo)本及時(shí)運(yùn)送到有條件的市（地）級(jí)或省級(jí)實(shí)驗(yàn)室；（6）及時(shí)將不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果反饋至報(bào)告病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（7）定期分析、匯總轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測數(shù)據(jù)并報(bào)告監(jiān)測結(jié)果。（8）對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，將其調(diào)查資料進(jìn)行整理，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)備案。工作內(nèi)容工作內(nèi)容（三）區(qū)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)2020/11/321 本方案自發(fā)布之日起實(shí)施，我部于2004

12、年7月下發(fā)的全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案同時(shí)廢止。2020/11/322六、附件六、附件附件1不明原因肺炎病例診斷、報(bào)告、處理流程附件2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南附件3不明原因肺炎病例調(diào)查表附件4不明原因肺炎病例會(huì)診記錄單2020/11/323增加了“聚集性不明原因肺炎病例”的概念；明確要求縣級(jí)疾控中心向縣衛(wèi)生行政部門報(bào)告將原方案中預(yù)警病例的處理要求提前到不明原因肺炎病例有診斷能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可以報(bào)告不明原因肺炎，但仍不能收治不明原因肺炎病例報(bào)告時(shí)限問題：新方案發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，院內(nèi)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)組織專家會(huì)診，仍不能排查立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)聚集性病例，醫(yī)院立即組織專家會(huì)診，并進(jìn)行

13、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告取消預(yù)警病例，只有只有SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例病例定義中體溫強(qiáng)調(diào)腋溫，影響學(xué)特征中刪去了“ARDS”，將第四條中的抗生素改為抗菌素，后加了進(jìn)行性加重增加了不明原因肺炎調(diào)查用表明確要求不明原因肺炎訂正病例最長時(shí)限為1個(gè)月2020/11/3241.部分醫(yī)院還在沿用2004版的方案，有的醫(yī)院雖然根據(jù)2007年頒布的方案制定了本院方案，但還會(huì)出現(xiàn)“預(yù)警病例”之詞2.部分醫(yī)院新舊方案較為“混亂”3.臨床醫(yī)生對(duì)于不明原因肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)概念模糊4.部分醫(yī)院缺少不明原因肺炎的院內(nèi)會(huì)診制度或制度未及時(shí)更新5.部分醫(yī)院專家診療組未能及時(shí)調(diào)整（診療專家不涉及后勤等部門）6.制定院內(nèi)方

14、案的主要依據(jù)是國家發(fā)文2020/11/325病毒分離成功與否很大程度上取決于采集標(biāo)本的質(zhì)量和時(shí)間 及時(shí)規(guī)范采樣是疫情判斷的關(guān)鍵2020/11/326現(xiàn)場采樣和要求臨床診斷或懷疑的病人（醫(yī)院、疾控采樣）病人的密切接觸者（疾控采樣）與病因相關(guān)的環(huán)境樣本（疾控采樣）2020/11/327現(xiàn)場采樣和要求合理及時(shí) 盡早,藥物使用前，發(fā)病時(shí)間，標(biāo)本種類信息完整 編號(hào)、姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、采樣時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢材種類、保存條件、臨床診斷、相關(guān)免疫狀況、聯(lián)系人避免污染減少細(xì)菌污染，避免接觸含菌較高的部位避免環(huán)境檢材與病人檢材交叉污染2020/11/328現(xiàn)場采樣和要求做好防護(hù) 采集病人標(biāo)本應(yīng)穿戴醫(yī)用防

15、護(hù)/N95口罩、隔離衣、手套、帽子，必要時(shí)使用防護(hù)鏡或面罩。 采集環(huán)境標(biāo)本應(yīng)穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、手套、帽子采樣管不易破損采集足量標(biāo)本 2020/11/329現(xiàn)場采樣和要求收集呼吸道標(biāo)本和環(huán)境標(biāo)本器材 無菌拭子 含采樣液的螺口塑料管 無菌闊口容器 油性筆 采樣登記表 簽字筆 生理鹽水 可封口塑料袋 （雪糕桶）2020/11/330現(xiàn)場采樣和要求一次性注射器采血管止血帶無菌拭子試管架標(biāo)本標(biāo)簽油性筆采樣登記表簽字筆可封口塑料袋帶有冰袋的冷藏箱個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)采集血液的基本器材2020/11/331上呼吸道標(biāo)本：包括鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、鼻洗液、咽漱液。 最佳采集時(shí)間為發(fā)病后3天內(nèi)

16、，一般不超過7天下呼吸道標(biāo)本：包括呼吸道吸取物、支氣管灌洗液、胸水、肺組織活檢標(biāo)本。 下呼吸道標(biāo)本最有利于禽流感病毒分離尸檢標(biāo)本：主要包括肺、氣管，條件允許下也可采集肝、腎、脾、心臟、腦、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。每一采集部位分別使用不同消毒器械，以防交叉污染；每種組織應(yīng)多部位取材，各部位應(yīng)取2050g，淋巴結(jié)取2個(gè)。 病人死亡后應(yīng)盡早進(jìn)行解剖，無菌采集現(xiàn)場采樣和要求2020/11/332血清標(biāo)本：應(yīng)盡量采集急性期、恢復(fù)期雙份血清。急性期血樣的采集，不能晚于發(fā)病后7天；恢復(fù)期血樣在發(fā)病后第2、3、4周采集。如未能采集到急性期血樣，仍應(yīng)盡早采集第一份血樣，并在間隔24周后采集第二份血樣。采集量要求5ml

17、，以空腹血為佳，建議使用真空采血管。病例診斷需雙份血清其它標(biāo)本：可在病例發(fā)病后的7天內(nèi)采集糞便標(biāo)本。現(xiàn)場采樣和要求2020/11/333標(biāo)本最佳采樣時(shí)間檢測項(xiàng)目血清急性期和恢復(fù)期雙份抗體血清發(fā)病早期SARSN蛋白咽漱液糞便尿液發(fā)病早期病毒核酸、 SARSN蛋白禽流感H抗原病毒分離2020/11/3341.核酸檢測：核酸檢測：包括包括 RT-PCR和和Real-Time RT-PCR 2.抗原快速檢測：抗原快速檢測： ELISA法和金標(biāo)法（包括法和金標(biāo)法（包括A/B型特異性檢測試劑型特異性檢測試劑和和H5亞型特異性檢測試劑）亞型特異性檢測試劑） 本方法僅具參考價(jià)值，不作為診斷依據(jù)本方法僅具參考價(jià)

18、值，不作為診斷依據(jù)3.病毒分離及鑒定：病毒分離及鑒定：采用采用SPF雞胚和雞胚和MDCK細(xì)胞分離方法。病毒的鑒定細(xì)胞分離方法。病毒的鑒定采用血凝抑制試驗(yàn)、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗(yàn)和序列測定采用血凝抑制試驗(yàn)、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗(yàn)和序列測定4.血清學(xué)檢測：血清學(xué)檢測：包括血凝抑制試驗(yàn)（滅活抗原）和微量中和試驗(yàn)（活病包括血凝抑制試驗(yàn)（滅活抗原）和微量中和試驗(yàn)（活病毒）。毒）。2020/11/335現(xiàn)場采樣和要求 對(duì)健康人群或病人密切接觸者進(jìn)行帶菌調(diào)查時(shí)一般采鼻咽拭子(用一端彎成135的消毒棉拭子)。采樣時(shí)，讓受檢者盡量張開口，用壓舌板將舌頭輕輕壓下，用前端略向上彎曲135的無菌棉拭子探入口腔內(nèi)懸臃垂后面的鼻

19、咽孔部位。采集該部位的分泌物，直接接種到10%巧克力色雙抗血瓊脂平板上進(jìn)行分離。鼻咽拭子：2020/11/336現(xiàn)場采樣和要求插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片刻，緩慢旋轉(zhuǎn)退出，另一個(gè)鼻孔使用另一個(gè)棉簽，將尾部棄去，擰緊蓋子。拭子類型：聚丙烯纖維頭的塑料拭子、棉簽拭子 鼻咽拭子：2020/11/337現(xiàn)場采樣和要求 最佳采集時(shí)間為發(fā)病后3天內(nèi)，一般不超過7天，急性期內(nèi)每天采集。用棉簽擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，同樣將棉簽頭浸入4-5 ml采樣液的管中，尾部棄去，塞緊或蓋好管蓋。口咽拭子：2020/11/338現(xiàn)場采樣和要求最好發(fā)病3天內(nèi)，晨起后。 方法方法先讓患者咳嗽數(shù)聲，用5ml采樣液漱口

20、，急性期內(nèi)每天采集。漱時(shí)讓患者頭部微后仰，發(fā)噢聲，讓洗液在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)，含漱幾次后，用紙筒作漏斗接上病人吐出的漱口液入無菌廣口試管中，塞上膠塞，立即置于冰壺冷藏送檢。 漱口液：注意避免污染環(huán)境 2020/11/339現(xiàn)場采樣和要求發(fā)病3天內(nèi)，晨起后 方法病人將痰液咳入無菌平皿中，然后用棉簽刮取痰液放入含3ml采樣液的螺口塑料管中。痰液：2020/11/340現(xiàn)場采樣和要求鼻咽抽取物-發(fā)病早期氣管抽取物-發(fā)病各期 方法 將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采樣液沖洗收集器1次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上來替代收集器）。抽取物：2020/11/341現(xiàn)場采樣和要求灌洗液：呼吸道灌洗液 肺部炎癥時(shí)方法方法 將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入氣管（約30cm深處），注入5ml生理鹽水，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣液涮洗收集器1次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在