1、關于功能性胃腸病PPT現在學習的是第一頁，共67頁功能性胃腸病概念功能性胃腸病概念 人類疾病可以分為兩大類，即器質性疾病和功能性疾病凡有解人類疾病可以分為兩大類，即器質性疾病和功能性疾病凡有解剖學結構異常并產生相應癥狀體征者稱器質性疾病剖學結構異常并產生相應癥狀體征者稱器質性疾病; ;功能性胃腸病功能性胃腸病是以消化系統癥狀為臨床表現，應用生化、影像學和內鏡檢查等是以消化系統癥狀為臨床表現，應用生化、影像學和內鏡檢查等并未發現有器質性病變或不能用器質性疾病解釋癥狀的一組胃腸并未發現有器質性病變或不能用器質性疾病解釋癥狀的一組胃腸道疾病。道疾病。現在學習的是第二頁，共67頁定義：定義：是一組胃腸

2、道功能紊亂綜合征，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統癥狀，常伴有是一組胃腸道功能紊亂綜合征，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統癥狀，常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等，慢性或反復發作，臨床上無法找到可解釋癥狀的病失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等，慢性或反復發作，臨床上無法找到可解釋癥狀的病理解剖學或生物化學異常理解剖學或生物化學異常涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、oddioddi括約肌、小腸和（或）大腸、肛門等，因癥括約肌、小腸和（或）大腸、肛門等，因癥狀特征而有不同命名。狀特征而有不同命名。我國采用羅馬我國采用羅馬IIIIII標準命名分類，臨床上，以功

3、能性消化不良和腸易激綜合征多見。標準命名分類，臨床上，以功能性消化不良和腸易激綜合征多見。現在學習的是第三頁，共67頁功能性胃腸病診斷標準功能性胃腸病診斷標準羅馬委員會早在羅馬委員會早在15-2015-20年前就開始收集、修改和更新年前就開始收集、修改和更新F FG GIDID分類系統的相關信息，并先后制定了羅馬分類系統的相關信息，并先后制定了羅馬 I I 、II II 、IIIIII標準標準19801980年代，國際上已經對年代，國際上已經對FGIDFGID進行研討進行研討19891989年發表羅馬年發表羅馬I I診斷標準診斷標準19991999年推出了年推出了FGIDFGID羅馬羅馬III

4、I標準標準20062006年發布羅馬年發布羅馬IIIIII標準標準20162016年羅馬年羅馬IVIV標準標準現在學習的是第四頁，共67頁Rome 發展之路發展之路Gastroenterology International Journal1989199019941999200020061st IBS criteria1992-19955 Rome I publications2003Rome FoundationGastroenterology Supplement+Rome III BookDegnon Assoc.1st FGID classificationRome I BookLit

5、tle BrownRome IIGut SupplementRome II BookDegnon Assoc.2016Rome IV現在學習的是第五頁，共67頁FGIDFGID羅馬羅馬II-1999 7II-1999 7類類A.功能性食管病（功能性食管病（6）A1. 癔球感癔球感A2. 反芻綜合癥反芻綜合癥A3. 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心功能性燒心A5. 功能性吞咽困難功能性吞咽困難A6. 非特異性食管疾病非特異性食管疾病B. 功能性胃十二指腸病功能性胃十二指腸病 （3）B1. 功能性消化不良功能性消化不良B2. 吞氣癥吞氣癥 B3. 功能性嘔吐功能性嘔吐C. 功

6、能性腸病功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征腸易激綜合征C2. 功能性腹脹功能性腹脹C3. 功能性便秘功能性便秘C4. 功能性腹瀉功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病非特異性功能性腸病D. 功能性腹痛功能性腹痛 （2）D1.功能性腹痛綜合征功能性腹痛綜合征D2.非特異性腹痛非特異性腹痛 E. 胰膽功能性病（胰膽功能性病（2）E1. 膽囊功能障礙膽囊功能障礙E2. Oddi括約肌功能障礙括約肌功能障礙F. 功能性肛門直腸病（功能性肛門直腸病（3）F1. 功能性大便失禁功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛功能性肛門直腸疼痛F3. 盆底功能障礙盆底功能障礙G. 兒童的功能性胃腸病（兒童的功能性

7、胃腸病（13）現在學習的是第六頁，共67頁FGIDs新分類新分類 羅馬羅馬III 2006 成人成人 6類類A.功能性食管病（功能性食管病（4）A1.功能性燒心功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難功能性吞咽困難A4.癔球癥癔球癥B. 功能性胃十二指腸病功能性胃十二指腸病 （8）B1. 功能性消化不良功能性消化不良- 餐后、上腹痛餐后、上腹痛B2. 功能性噯氣癥功能性噯氣癥 - 吞氣癥吞氣癥 非特異性非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥功能性惡心和嘔吐癥 - 特發性、功能性、周期性特發性、功能性、周期性B4. 成人反芻綜合征成人反芻綜合征D.功能性腹痛綜合征功

8、能性腹痛綜合征 （1）E. 膽囊和膽囊和SO功能障礙（功能障礙（3）E1. 膽囊功能障礙膽囊功能障礙E2. 膽道膽道SO功能障礙功能障礙E3. 胰管胰管SO功能障礙功能障礙F. 功能性肛門直腸病功能性肛門直腸病 （7） F1. 功能性大便失禁功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙功能性排便障礙 C. 功能性腸病功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征腸易激綜合征C2. 功能性腹脹功能性腹脹C3. 功能性便秘功能性便秘C4. 功能性腹瀉功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病非特異性功能性腸病ROME III 2006 DDW現在學習的是第七頁，共67頁FGI

9、Ds新分類新分類 羅馬羅馬III 2006 （兒童（兒童 2類）類）G.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）G1.嬰兒反胃嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難嬰兒排便困難G7.功能性便秘功能性便秘H. 兒童和青少年功能性疾病兒童和青少年功能性疾病 （10）H1. 嘔吐和吞氣癥嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥吞氣癥H2. 功能性胃腸病相關的腹痛功能性胃腸病相關的腹痛 H2a. 功能性

10、消化不良功能性消化不良 H2b. 腸易激綜合征腸易激綜合征 H2c. 腹型偏頭痛腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能性腹痛兒童功能性腹痛 H2d1.兒童功能性腹痛綜合征兒童功能性腹痛綜合征 H3. 便秘和失禁便秘和失禁 H3a. 功能性便秘功能性便秘 H3b. 非潴留性糞便失禁非潴留性糞便失禁ROME III 2006 DDW現在學習的是第八頁，共67頁功能性胃腸病的病理生理學功能性胃腸病的病理生理學遺傳因素遺傳因素 某些人可能注定會發展為某些人可能注定會發展為FGIDFGID，而對于其他人，環境因素可能更，而對于其他人，環境因素可能更重要重要 遺傳因子可通過多種途徑影響遺傳因子可通過多種途徑影響F

11、GIDFGID環境因素和心理因素環境因素和心理因素 心理因素不用來定義和診斷，但的確會影響心理因素不用來定義和診斷，但的確會影響FGIDFGID的發的發生生動力異常動力異常 在正常人，嚴重的心理或環境壓力可使食管、胃、小腸和結腸的在正常人，嚴重的心理或環境壓力可使食管、胃、小腸和結腸的運動加快，與正常人相比，運動加快，與正常人相比，FGIDFGID患者的特點是遇到壓力后胃腸運動加快患者的特點是遇到壓力后胃腸運動加快現在學習的是第九頁，共67頁功能性胃腸病的病理生理學功能性胃腸病的病理生理學內臟高敏感性內臟高敏感性 內臟高敏感有助于解釋為什么許多胃腸疾病的疼痛和胃腸道運動相關內臟高敏感有助于解釋

12、為什么許多胃腸疾病的疼痛和胃腸道運動相關性差，這些患者在腸道充氣腹脹時痛閾降低，并可使內臟痛的軀體區域擴大性差，這些患者在腸道充氣腹脹時痛閾降低，并可使內臟痛的軀體區域擴大黏膜免疫、炎癥、腸道菌群黏膜免疫、炎癥、腸道菌群 是是FGIDFGID胃腸癥狀產生的基礎，大約一半胃腸癥狀產生的基礎，大約一半IBSIBS患者活化的粘患者活化的粘膜中炎癥細胞增加，一些膜中炎癥細胞增加，一些IBIBS S患者腸道中可能存在細菌過度生長，菌群對患者腸道中可能存在細菌過度生長，菌群對FGIDFGID的影響還的影響還需要進一步研究需要進一步研究腦腸軸雙向作用腦腸軸雙向作用 腦腸軸通過雙向信息傳遞將胃腸道功能與中樞的

13、情感和認知中心聯腦腸軸通過雙向信息傳遞將胃腸道功能與中樞的情感和認知中心聯系在一起，外部或內部的感受信息可影響胃腸道感覺、運動、分泌和炎癥，胃腸道的系在一起，外部或內部的感受信息可影響胃腸道感覺、運動、分泌和炎癥，胃腸道的信息也會影響痛覺中樞、情緒和行為。信息也會影響痛覺中樞、情緒和行為。現在學習的是第十頁，共67頁功能性胃腸病的病理生理學功能性胃腸病的病理生理學應激和感染后應激和感染后FGIDFGID FGIDFGID的一個特征是胃腸道運動及其對周圍刺激反應增強，的一個特征是胃腸道運動及其對周圍刺激反應增強， 導致腸道對應激或神經化學遞質的生理反應增加，腦腸軸作用模型與感染后導致腸道對應激或

14、神經化學遞質的生理反應增加，腦腸軸作用模型與感染后IBSIBS相關相關腦顯像腦顯像 通過正電子發射斷層成像和功能性磁共振成像進行腦顯像可觀察大通過正電子發射斷層成像和功能性磁共振成像進行腦顯像可觀察大腦腦對內臟對內臟刺激的反應，有助于了解中樞神經系統在調節內臟疼痛和運動中的作用刺激的反應，有助于了解中樞神經系統在調節內臟疼痛和運動中的作用腦腸肽腦腸肽 腦腸功能失調的一種治療方法腦腸功能失調的一種治療方法 可能涉及中樞神經系統表達的神經肽可能涉及中樞神經系統表達的神經肽 和受體，這些神經肽整合了胃腸道功能和人的行為。和受體，這些神經肽整合了胃腸道功能和人的行為。現在學習的是第十一頁，共67頁FG

15、ID - Conceptual ModelFGID - Conceptual ModelPhysiology Motility Sensation Inflammation Altered bacterialfloraFGID Symptoms BehaviorBrainCNSGutENSPsychosocialFactors LIfe stressPsychologic stateCopingSocial supportEarly Life GeneticsEnvironmentOutcomeMedicationsMD visitsDaily functionQuality of lifeD

16、rossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90.現在學習的是第十二頁，共67頁FGIDFGID的生物的生物- -心理心理- -社會發病模式社會發病模式生理 動力感覺 炎癥菌群FGID 癥狀 行為CNSENS心理社會因素 心理狀態 競爭應激 負性事件 社會支持 早年生活 遺傳學 環境結果 用藥 就診 每日的功能 生活質量現在學習的是第十三頁，共67頁Brain and GutEffector systemsMuscleSecretory glandsBlood vesselsENS: Integratedsynaptic circuitsWood JD

17、. Schuster Atlas of GI Motility. 2nd ed, 2002:19-42.Sensory neurons現在學習的是第十四頁，共67頁功能性消化不良定義功能性消化不良定義指具有上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹部飽脹和早飽感伴指具有上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹部飽脹和早飽感伴食欲不振，噯氣、惡心或嘔吐等上消化道癥狀，經檢查排除食欲不振，噯氣、惡心或嘔吐等上消化道癥狀，經檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征在普通人群中引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征在普通人群中占占19-41%。現在學習的是第十五頁，共67頁功能性消化不良（功能性消化不良（FD）消化不

18、良定義：位于上腹正中的疼痛或不適消化不良定義：位于上腹正中的疼痛或不適 70%內鏡檢查等未經調查的消化不良未經調查的消化不良器質性消化不良（器質性消化不良（OD）（潰瘍，食道炎，癌癥（潰瘍，食道炎，癌癥）現在學習的是第十六頁，共67頁FD Rome III-FD Rome III-定義定義無器質性疾患之證據無器質性疾患之證據FD：一種或多：一種或多種令人煩惱的種令人煩惱的癥狀癥狀在診斷前至少在診斷前至少6個月內出現上述個月內出現上述癥狀，上述癥狀在近三個月內持癥狀，上述癥狀在近三個月內持續存在續存在餐后飽脹餐后飽脹早飽早飽上腹部上腹部疼痛疼痛上腹部上腹部燒灼感燒灼感現在學習的是第十七頁，共67

19、頁300300例消化不良內鏡診斷病因構成例消化不良內鏡診斷病因構成吳改玲等吳改玲等 中華消化雜志中華消化雜志 2003FD51.00%11.67%9.33%4.67%2.33%4.33%2.33%11.33%3.00%FD糜爛性胃炎糜爛性胃炎潰瘍病潰瘍病萎縮性胃炎萎縮性胃炎十二指腸球炎十二指腸球炎胃食道息肉及粘膜下疾病胃食道息肉及粘膜下疾病胃十二指腸惡性腫瘤胃十二指腸惡性腫瘤肝膽胰疾病肝膽胰疾病甲亢甲低及糖尿病甲亢甲低及糖尿病現在學習的是第十八頁，共67頁Functional Dyspepsia FDPDSEPSPostprandial Distress SyndromeEpigastric

20、Pain SyndromelFD定義保持了臨床實用性定義保持了臨床實用性lPDS和和EPS用于研究時應以因子分析和專家意見為基礎用于研究時應以因子分析和專家意見為基礎現在學習的是第十九頁，共67頁FD FD 分型分型Rome II -分型分型潰瘍樣潰瘍樣FD（上腹痛為主）（上腹痛為主）運動障礙樣運動障礙樣FD（上腹不適為（上腹不適為主主,可有早飽、胃脹、上腹脹可有早飽、胃脹、上腹脹或惡心）或惡心）非特異性非特異性FD（未能歸入上兩（未能歸入上兩類者）類者）Rome III-分型分型餐后功能不適綜合征餐后功能不適綜合征(PDS)與進餐相關的與進餐相關的FD早飽早飽餐后飽脹餐后飽脹上腹部疼痛綜合征

21、上腹部疼痛綜合征(EPS)與進餐無關的與進餐無關的FD上腹部疼痛上腹部疼痛上腹部燒灼上腹部燒灼現在學習的是第二十頁，共67頁餐后不適綜合征餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標準的診斷標準 必須包括以下之一必須包括以下之一餐后飽脹不適餐后飽脹不適 進食普通餐量后進食普通餐量后 一周至少發作數次一周至少發作數次過早飽足過早飽足 影響正常進餐量影響正常進餐量 一周至少發作數次一周至少發作數次或或 標準: 就診前至少6個月中癥狀至少持續3月ROME III現在學習的是第二十一頁，共67頁上腹痛綜合征上腹痛綜合征(EPS)(EPS)診斷標準診斷標準必須包括以下條件：必須包括以下條件：疼痛或燒灼疼痛或燒灼

22、間斷性間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1 1次次并且無：并且無：泛發性的或位泛發性的或位于其他腹部或于其他腹部或胸部等區域胸部等區域排便或排氣排便或排氣后可緩解后可緩解符合膽結石符合膽結石或或OddiOddi括約括約肌功能紊亂肌功能紊亂的標準的標準必須滿足至少在6個月中近3個月癥狀持續的診斷標準ROME 現在學習的是第二十二頁，共67頁FD FD 在在700700例例連續發病患者中的癥狀連續發病患者中的癥狀100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%缺少或缺少或輕度輕度相關或相關或嚴重嚴重普遍性普遍性 患者百分率患者百分率 100%90%

23、80%70%60%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%飽脹飽脹胃氣脹胃氣脹疼痛疼痛早飽早飽惡心惡心噯氣噯氣體重減輕體重減輕上腹部上腹部燒灼燒灼嘔吐嘔吐Slides from J.TACK.M.D.ph.D現在學習的是第二十三頁，共67頁FD FD 癥狀發生時間癥狀發生時間Bisschops et al., submitted現在學習的是第二十四頁，共67頁病因和發病機制病因和發病機制一，運動障礙一，運動障礙二，內臟高敏感性二，內臟高敏感性三，胃酸分泌三，胃酸分泌四，四，HpHp感染感染五，精神心理因素五，精神心理因素六，其他：腦力

24、勞動、工作緊張、睡眠狀況差、服用（六，其他：腦力勞動、工作緊張、睡眠狀況差、服用（NSAIDNSAID）藥物和）藥物和飲食不當等飲食不當等現在學習的是第二十五頁，共67頁FDFD癥狀的病理生理的基礎癥狀的病理生理的基礎Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239早飽和體重減輕早飽和體重減輕23 胃排空延遲胃排空延遲35 對刺激高敏對刺激高敏40 胃調節障礙胃調節障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕疼痛、打嗝和體重減輕現在學習的是第二十六頁，共67頁內臟高敏感性內臟高敏感性0102030405060708090100健康對

25、照(n=15)器質性消化不良(n=10)功能性消化不良(n=15)患病率(患者%)敏感性正常高敏感性Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814變形計壓力選擇器現在學習的是第二十七頁，共67頁臨床表現一，癥狀一，癥狀 （1 1）上胃腸道消化不良癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹部疼痛和上）上胃腸道消化不良癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹部疼痛和上 腹部燒腹部燒灼感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。常以某一種或某一組癥狀為主，在病程灼感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。常以某一種或某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可以發生變化。以餐后飽脹、早飽感和上腹部疼痛最常見。中癥狀也可以發生變化。

26、以餐后飽脹、早飽感和上腹部疼痛最常見。 （2 2）神經精神癥狀：可有失眠、焦慮、抑郁、恐懼、頭痛、注意力不集）神經精神癥狀：可有失眠、焦慮、抑郁、恐懼、頭痛、注意力不集中以及疑病等。中以及疑病等。二、體征二、體征 無特異性，部分病人有中上腹壓痛。無特異性，部分病人有中上腹壓痛。現在學習的是第二十八頁，共67頁診斷三、診斷程序：三、診斷程序：FD為排除性診斷，首先應判斷患者有無提示器質性病變為排除性診斷，首先應判斷患者有無提示器質性病變的消化不良報警癥狀，包括：消瘦、貧血、上腹部包塊、頻繁嘔吐、嘔的消化不良報警癥狀，包括：消瘦、貧血、上腹部包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡大于血或黑便、年齡大于4

27、0歲初發病、有腫瘤家族史，沒有報警癥狀的課選歲初發病、有腫瘤家族史，沒有報警癥狀的課選擇基本檢查，可先予擇基本檢查，可先予2-4周經驗性治療觀察療效對治療無效者安排進周經驗性治療觀察療效對治療無效者安排進一步檢查，以及進行心理評估了解患者有無精神心理障礙，必要時一步檢查，以及進行心理評估了解患者有無精神心理障礙，必要時可選擇胃功能、膠囊內鏡、小腸鏡檢查。要進行全面病史采集和體可選擇胃功能、膠囊內鏡、小腸鏡檢查。要進行全面病史采集和體格檢查。格檢查。現在學習的是第二十九頁，共67頁鑒別診斷鑒別診斷需要與胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝膽胰需要與胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝膽胰腺等

28、器質性疾病引起的消化不了，特別是消化道腫瘤，腺等器質性疾病引起的消化不了，特別是消化道腫瘤，以及其他疾病引起的胃腸道功能紊亂、藥物引起的消化以及其他疾病引起的胃腸道功能紊亂、藥物引起的消化不良鑒別，不同部位的功能性疾病可以重疊存在。不良鑒別，不同部位的功能性疾病可以重疊存在。現在學習的是第三十頁，共67頁治療治療一，一般治療一，一般治療 認識病情，生活規律，注意飲食，戒除煙酒，避免服用認識病情，生活規律，注意飲食，戒除煙酒，避免服用NSAID藥物，去除發病飲因素，保證睡眠，保持良好的心藥物，去除發病飲因素，保證睡眠，保持良好的心態。態。現在學習的是第三十一頁，共67頁治療治療二，藥物治療二，藥

29、物治療 1，抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂，抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂 2，抑酸劑：，抑酸劑：H2RA PPI 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉 唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。 3，助消化藥，助消化藥 復方消化酶及益生菌復方消化酶及益生菌 4，根除，根除HP治療治療 尚有很大爭議尚有很大爭議 根除根除HP可使部分可使部分FD患者的癥狀得患者的癥狀得 到改到改善善 5，抗抑郁藥，抗抑郁藥 三環類及選擇性三環類及選擇性5-HT4再攝取抑制劑（舍曲林、氟再攝取抑制劑（舍曲林、氟 西丁）西丁） 6，促

30、動力劑，促動力劑 多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑 胃復安胃復安 嗎丁啉嗎丁啉 伊托必利伊托必利5-HT4受體激動劑受體激動劑 莫沙必利莫沙必利 西沙必利西沙必利紅霉素類紅霉素類 具有胃動素樣作用具有胃動素樣作用現在學習的是第三十二頁，共67頁治療治療三，精神心理治療三，精神心理治療 行為治療、認知治療及心理干預可能對本病患者有益行為治療、認知治療及心理干預可能對本病患者有益現在學習的是第三十三頁，共67頁治療策略選擇個體化的治療方案選擇個體化的治療方案 對餐后不適綜合征，可首選胃腸促動力劑或合用抑酸劑，對上腹痛綜合征，可首對餐后不適綜合征，可首選胃腸促動力劑或合用抑酸劑，對上腹痛綜合征，可首

31、選用抑酸劑或合用促動力劑選用抑酸劑或合用促動力劑 早飽為突出表現時可選用改善胃容受功能的藥物，如舒馬曲坦、匹維溴銨等早飽為突出表現時可選用改善胃容受功能的藥物，如舒馬曲坦、匹維溴銨等 對于明顯心理學異常、腹腔感覺過敏者，選擇小劑量三環抗抑郁藥對于明顯心理學異常、腹腔感覺過敏者，選擇小劑量三環抗抑郁藥 進行進行2-4周經驗性治療，如無效，應對患者病情重新評估，調整治療方案。周經驗性治療，如無效，應對患者病情重新評估，調整治療方案。現在學習的是第三十四頁，共67頁FDFD對治療反應的潛在影響對治療反應的潛在影響與進餐相關與進餐相關(PDS)促胃動力藥促胃動力藥抑酸藥抑酸藥內鏡檢查內鏡檢查消化不良癥

32、狀消化不良癥狀OD70%FD(如果如果HP為陽性為陽性,則根除之則根除之)與進餐無關與進餐無關(EPS)抑酸藥抑酸藥促胃動力藥促胃動力藥如果為難治則采用如果為難治則采用TCA治療治療現在學習的是第三十五頁，共67頁消化不良診治流程消化不良診治流程報警癥狀報警癥狀懷疑器質疾病懷疑器質疾病心理障礙心理障礙與進餐關系與進餐關系動力和我動力和我/感知障礙相關消化不良感知障礙相關消化不良進一步檢查進一步檢查抑酸抑酸 2W相應治療相應治療酸相關疾病酸相關疾病有有效無效餐后出現/加重餐后減輕無 無 無效消化不良消化不良動力動力/感覺感覺調節治療調節治療2W有有效現在學習的是第三十六頁，共67頁腸易激綜合征的

33、定義腸易激綜合征的定義是一種以腹痛、腹部不適伴排便習慣和性狀改變為特征是一種以腹痛、腹部不適伴排便習慣和性狀改變為特征的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常等。常等。現在學習的是第三十七頁，共67頁腸易激綜合征（腸易激綜合征（IBSIBS） Rome III- Rome III-定義定義近近3個月至少每月有個月至少每月有3天出現反復腹痛或不適且伴下列天出現反復腹痛或不適且伴下列3 項中的項中的2 項項:發作與大便次數發作與大便次數改變有關改變有關排便后緩解排便后緩解發作與大便性狀發作與大便性狀改變有關改變有關診斷前癥狀出現至少6個月，

34、近3個月滿足以上標準 研究或臨床驗證時，疼痛或腹部不適頻率至少一周2天作為進入篩選期的條件現在學習的是第三十八頁，共67頁IBS IBS 分型分型Rome II -分型分型腹瀉為主型腹瀉為主型(大便次數多于每日大便次數多于每日3 次、水樣便或糊狀便、便急次、水樣便或糊狀便、便急) 便秘為主型便秘為主型(大便次數少于每周大便次數少于每周3 次、硬塊便、費力、排便不凈感次、硬塊便、費力、排便不凈感)Rome III-分型分型推薦腹瀉、便秘及混合亞型需推薦腹瀉、便秘及混合亞型需要根據糞便性狀進行分類要根據糞便性狀進行分類在羅馬在羅馬中使用的亞型中使用的亞型(便秘型便秘型IBS和腹瀉型和腹瀉型IBS)

35、仍然被接受仍然被接受現在學習的是第三十九頁，共67頁IBSIBS按排便性狀分類按排便性狀分類Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480IBS-C 塊狀塊狀/硬便硬便25%，且稀，且稀/水樣便水樣便25%IBS-D稀稀/水樣便水樣便25%，且塊狀，且塊狀/硬便硬便25%IBS-M稀稀/水樣便水樣便25%，且塊狀，且塊狀/硬便硬便25%IBS-U排便習慣改變未達到排便習慣改變未達到IBS-C、D、M型的要求型的要求Rome III現在學習的是第四十頁，共67頁IBS Rome III-分型分型02550751000255075100IBS-

36、MIBS-DIBS-CIBS-U%Loose or Watery Stools% Hard or Lumpy Stools46%3.9%32%17%Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005;100:896-904 現在學習的是第四十一頁，共67頁病因和發病機制病因和發病機制一，胃腸道動力異常一，胃腸道動力異常二，內臟敏感性增高二，內臟敏感性增高三，中樞神經系統感知和腦三，中樞神經系統感知和腦-腸軸調節異常腸軸調節異常四，腸道感染與炎癥反應四，腸道感染與炎癥反應五，精神心理異常五，精神心理異常六，其他六，其他現在學習的是第四十二頁，共67頁臨床表現臨床表現一

37、，癥狀一，癥狀 （一）消化系統癥狀：（一）消化系統癥狀：1，腹痛，腹痛 幾乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多見，排氣、排便后可緩幾乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多見，排氣、排便后可緩解解2，腹瀉，腹瀉 每日每日3=5次，可達十幾次，無膿血，排便不干擾睡眠。次，可達十幾次，無膿血，排便不干擾睡眠。3，便秘，便秘4，其他消化道癥狀，其他消化道癥狀 腹脹，糞便通過不正常，部分患者有消化不良癥狀腹脹，糞便通過不正常，部分患者有消化不良癥狀 （二），神經精神癥狀：失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等（二），神經精神癥狀：失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等現在學習的是第四十三頁，共67頁臨床表現臨床表現二，體

38、征二，體征 無明顯體征，可有下腹部輕壓痛，左下腹有時可觸及痙攣的腸管無明顯體征，可有下腹部輕壓痛，左下腹有時可觸及痙攣的腸管，直腸指檢可發現肛門痙攣，直腸指檢可發現肛門痙攣 張力較高，伴有觸痛。張力較高，伴有觸痛。現在學習的是第四十四頁，共67頁實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查糞便檢查：可有粘液，無膿血糞便檢查：可有粘液，無膿血結腸鏡檢查：是首選檢查，可見腸內粘液較多，腸道痙攣，粘膜稍結腸鏡檢查：是首選檢查，可見腸內粘液較多，腸道痙攣，粘膜稍充血水腫，注氣時誘發腹痛充血水腫，注氣時誘發腹痛X線鋇劑灌腸：僅見腸道痙攣，結腸袋密集，運動異常等。線鋇劑灌腸：僅見腸道痙攣，結腸袋密集，運動異常等。現在

39、學習的是第四十五頁，共67頁診斷診斷IBS為排除性診斷，首先應判斷患者有無提示器質性病變，詳細詢問病史和體為排除性診斷，首先應判斷患者有無提示器質性病變，詳細詢問病史和體格檢查若發現報警癥狀，包括：發熱，體重下降，消瘦、貧血、腹部包塊、便血或黑格檢查若發現報警癥狀，包括：發熱，體重下降，消瘦、貧血、腹部包塊、便血或黑便、年齡大于便、年齡大于40歲初發病、有腫瘤家族史，沒有報警癥狀的可選擇基本檢查，對新近歲初發病、有腫瘤家族史，沒有報警癥狀的可選擇基本檢查，對新近出現癥狀的患者或癥狀逐漸加重，發作癥狀與以往不同，有結腸癌家族史者，常規進出現癥狀的患者或癥狀逐漸加重，發作癥狀與以往不同，有結腸癌家

40、族史者，常規進行結腸鏡或鋇劑灌腸。對無上述癥狀而癥狀典型行結腸鏡或鋇劑灌腸。對無上述癥狀而癥狀典型IBS患者，可進行糞便常規檢查，或患者，可進行糞便常規檢查，或先給予治療，根據治療反應再進行相關實驗室和器械檢查。先給予治療，根據治療反應再進行相關實驗室和器械檢查。現在學習的是第四十六頁，共67頁鑒別診斷鑒別診斷需要與炎癥性腸病、結直腸腫瘤、腸道感染性疾病、內分泌疾病及其他功能需要與炎癥性腸病、結直腸腫瘤、腸道感染性疾病、內分泌疾病及其他功能性腸道疾病（如功能性便秘、功能性腹瀉）、乳糖不耐受等相鑒別，注意性腸道疾病（如功能性便秘、功能性腹瀉）、乳糖不耐受等相鑒別，注意IBS與其與其他功能性胃腸病

41、并存。他功能性胃腸病并存。隨診隨診 對于發現隱匿的器質性疾病，特別是沒有經過檢查的患者具有重對于發現隱匿的器質性疾病，特別是沒有經過檢查的患者具有重要意義。要意義。現在學習的是第四十七頁，共67頁治療治療一般治療一般治療 健康宣教、安慰和建立良好醫患關系，注意飲食。健康宣教、安慰和建立良好醫患關系，注意飲食。現在學習的是第四十八頁，共67頁治療治療二、藥物治療二、藥物治療 1，解痙劑，解痙劑 選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑（常用）：匹維溴銨、奧體溴銨選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑（常用）：匹維溴銨、奧體溴銨 離子通道調節劑：馬來酸曲美布丁離子通道調節劑：馬來酸曲美布丁 抗膽堿能藥如阿托品、

42、普魯本辛、東莨菪堿抗膽堿能藥如阿托品、普魯本辛、東莨菪堿 2，止瀉藥，止瀉藥 輕癥腹瀉可用吸附劑，如蒙脫石，腹瀉較重的可用洛哌丁胺或復方地輕癥腹瀉可用吸附劑，如蒙脫石，腹瀉較重的可用洛哌丁胺或復方地芬諾酯芬諾酯 3，導瀉藥，導瀉藥 容積性瀉藥：歐車前制劑或甲基纖維素容積性瀉藥：歐車前制劑或甲基纖維素 滲透性瀉劑：聚乙二醇滲透性瀉劑：聚乙二醇4：000散劑散劑 山梨醇或乳果糖山梨醇或乳果糖 4，腸道動力感覺調節藥：阿洛司瓊，腸道動力感覺調節藥：阿洛司瓊 患者病程患者病程6個月以上且對標準方法無效時才個月以上且對標準方法無效時才考慮應用考慮應用 5，益生菌，益生菌 酪酸菌、培菲康、金雙歧、整腸生等

43、酪酸菌、培菲康、金雙歧、整腸生等 6，抗抑郁藥：常用三環類、選擇性，抗抑郁藥：常用三環類、選擇性5-HT4再攝取抑制劑再攝取抑制劑 7，中醫院、針灸，中醫院、針灸現在學習的是第四十九頁，共67頁治療治療三，心理和行為治療三，心理和行為治療 癥狀嚴重而頑固，經一般治療和藥物治療無效者可心理治療、癥狀嚴重而頑固，經一般治療和藥物治療無效者可心理治療、認知治療、生物反饋治療和催眠治療等。認知治療、生物反饋治療和催眠治療等。現在學習的是第五十頁，共67頁FGIDFGID患者的診治患者的診治- 建立一種建立一種治療的治療的醫患關系醫患關系綜合治療綜合治療：沒有一種藥或單一療法對：沒有一種藥或單一療法對F

44、GIDFGID完全有效，治療完全有效，治療 因人而異，對癥處理因人而異，對癥處理精神心理治療精神心理治療飲食治療飲食治療藥物治療藥物治療生物反饋治療生物反饋治療現在學習的是第五十一頁，共67頁FGIDs的治療流程 ROME III 2006 DDW 輕度 中度 重度 醫患關系和對疾病的教育對癥、運動、減負和放松心理障礙藥物認知行為治療人際關系應激、放松、催眠 小劑量TCA 或SSRI、SNRI4-6W劑量4-6W聯合藥物換藥或加藥精神心理會診胃腸癥狀 精神心理 功能損害 以往治療診斷FGIDs 現在學習的是第五十二頁，共67頁從FGID的病理生理到治療精神因素內臟高敏遺傳因素食 物5-HT動力

45、改變內臟高敏感染或炎癥胃腸道的生理功能現在學習的是第五十三頁，共67頁FGIDsFGIDs的治療藥物的治療藥物改善胃腸動力藥：改善胃腸動力藥：多巴胺抑制劑 胃動素激動劑Ca2+阻滯劑5-HT4相關制劑膽囊收縮素(CCK)拮抗劑阿片激動劑 作用于腦作用于腦-腸軸，調節腸軸，調節內臟敏感性藥物內臟敏感性藥物5-HT相關制劑促腎上腺皮質激素釋放因子拮抗劑速激肽受體抑制劑生長抑素受體激動劑三環類抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑治療治療FGIDs的藥物的藥物羅羅 金燕金燕功能性胃腸病的藥物治療功能性胃腸病的藥物治療，中國醫學論壇報中國醫學論壇報2007年年12月月27日日現在學習的是第五十四頁，共67

46、頁5-HT能同時改善能同時改善內臟敏感性、動力和分泌內臟敏感性、動力和分泌l5-HTl乙酰膽堿lNOlSPlVIP l縮膽囊素Kim, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698. Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370.After Wood. Gastroenterol Endosc News 2000; S1. Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77.3%: CNS95%:胃腸道90% ECs10% 神經元2%: PLT, etc.內臟敏感性:l5-HTl速激肽lC

47、GRP （降鈣素基因相關肽）l神經激肽 Al腦啡肽分泌:l5-HTl乙酰膽堿lVIP 動力:現在學習的是第五十五頁，共67頁治療治療FGIDFGID新藥方向新藥方向5HT激動劑與拮抗劑激動劑與拮抗劑腸道受體活化劑（便秘、腹瀉）腸道受體活化劑（便秘、腹瀉）中樞神經系統調控藥中樞神經系統調控藥現在學習的是第五十六頁，共67頁研發中的研發中的IBSIBS治療藥物治療藥物臨床前期 期 期 期 FDA許可 投入市場dextofisopam HT1A拮抗劑（AZD7371） 5HT3拮抗劑/5HT4激動劑（倫扎必利和E-3620）5HT3拮抗劑(那扎西隆/蘇羅同) 胃動素激動劑（Mitemcinal） G

48、LP-1激動劑 NK1拮抗劑 NK2拮抗劑(Nepadutant和SR46986) NK3拮抗劑（NK3拮抗劑Talnetant）Kappa阿片拮抗劑（阿西馬朵林） 電壓門控的Ca+2 -2-亞基調節蛋白（PD17014） 胃腸道藥物的腸道選擇性異構體現在學習的是第五十七頁，共67頁羅馬羅馬IVIV標準標準Drossman教授指出，人們對功能性胃腸病教授指出，人們對功能性胃腸病(FGIDs)的認識隨著對疾病模式的的認識隨著對疾病模式的認識轉變和相關研究證據的更新而發生變，由單一的胃腸動力異常轉變為包括認識轉變和相關研究證據的更新而發生變，由單一的胃腸動力異常轉變為包括神經胃腸病學和腦神經胃腸病

49、學和腦-腸互動等多方面的異常。腸互動等多方面的異常。 FGIDs提出了全新的定義，即腸提出了全新的定義，即腸-腦互動異常腦互動異常(disorders of gut-brain interaction)。因此，羅馬。因此，羅馬專著中，功能性胃腸病又被稱之為腸專著中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常腦互動異常，新的定義強調其癥狀產生與動力紊亂、內臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改，新的定義強調其癥狀產生與動力紊亂、內臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經系統變、腸道菌群的改變以及中樞神經系統(CNS)處理功能異常有關。處理功能異常有關。 現在學習的是第五十八頁，共67頁羅馬

50、羅馬IVIV標準標準1. 在不必要的情況下，在疾病名中刪去了在不必要的情況下，在疾病名中刪去了“功能性功能性”一詞。一詞。 在羅馬在羅馬診斷標準中刪去了每章標題疾病中診斷標準中刪去了每章標題疾病中“功能性功能性”一詞一詞(如用如用“食管疾病食管疾病”代替代替“功能性食管疾病功能性食管疾病”)。對某些疾病名也刪去。對某些疾病名也刪去“功能性功能性”一詞一詞(如用如用“大便失禁大便失禁”代替羅代替羅馬馬中的中的“功能性大便失禁功能性大便失禁”)。將。將“功能性腹痛綜合征功能性腹痛綜合征”變更為變更為“中樞介導的腹痛綜中樞介導的腹痛綜合征合征”，這種變更更利于理解這些疾病的發病機制，與新的腦，這種變

51、更更利于理解這些疾病的發病機制，與新的腦-腸交互觀點相一致，同腸交互觀點相一致，同時也可使時也可使“功能性功能性”的的“烙印烙印”最小化。但是，對于一些臨床疾病最小化。但是，對于一些臨床疾病(如功能性腹如功能性腹瀉、功能性燒心瀉、功能性燒心)，羅馬，羅馬依然保留了依然保留了“功能性功能性”的冠名，旨在與那些病因明確的結構的冠名，旨在與那些病因明確的結構性疾病相鑒別。性疾病相鑒別。2. 新增加的診斷新增加的診斷 在食管疾病中增加了反流高敏感在食管疾病中增加了反流高敏感(reflux hypersensitivity)這一疾病，用于診斷一些這一疾病，用于診斷一些患者的酸反流屬于正常范圍，但他們對生

52、理性反流很敏感，因此出現燒心癥患者的酸反流屬于正常范圍，但他們對生理性反流很敏感，因此出現燒心癥狀，以與功能性燒心甚或非糜爛性反流病狀，以與功能性燒心甚或非糜爛性反流病(NERD)相鑒別。相鑒別。現在學習的是第五十九頁，共67頁羅馬羅馬IVIV標準標準3. 對腸道疾病癥狀譜的解釋對腸道疾病癥狀譜的解釋 強調將強調將IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹/膨脹不再作為特定的疾病來看膨脹不再作為特定的疾病來看待，其有著與病理生理機制特征相聯系的癥狀譜，只是在臨床上表現出來的癥狀數目待，其有著與病理生理機制特征相聯系的癥狀譜，只是在臨床上表現出來的癥狀數目、頻

53、度和嚴重度有差異。、頻度和嚴重度有差異。4. 增加了幾個已有明確病因的疾病增加了幾個已有明確病因的疾病 在胃十二指腸疾病中增加了大麻素嘔吐綜合征在胃十二指腸疾病中增加了大麻素嘔吐綜合征(CHS)，在中樞介導的胃腸道疼痛病，在中樞介導的胃腸道疼痛病(羅馬羅馬的功能性腹痛綜合征的功能性腹痛綜合征)中增加了麻醉劑腸道綜合征中增加了麻醉劑腸道綜合征(narcotic bowel syndrome)/阿片引起的胃腸道高敏感阿片引起的胃腸道高敏感(opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia)在腸道疾病在腸道疾病中增加了阿片引起的便秘中增加了阿片引起的便秘(OI

54、C)。這些疾病病因已經很清楚，并不是真正的。這些疾病病因已經很清楚，并不是真正的“功能性功能性”疾病，考慮其特征是中樞神經系統或腸神經系統功能異常，符合腸疾病，考慮其特征是中樞神經系統或腸神經系統功能異常，符合腸-腦互動異常的新定腦互動異常的新定義義;且這些疾病目前尚無特定的歸類，其臨床表現與且這些疾病目前尚無特定的歸類，其臨床表現與FGIDs類似，需要與功能性疾病鑒類似，需要與功能性疾病鑒別。別。現在學習的是第六十頁，共67頁羅馬羅馬IVIV標準標準 5. 此外，在此外，在IBS 的診斷標準中，羅馬的診斷標準中，羅馬刪去了腹部不適這一癥刪去了腹部不適這一癥狀，將診斷的癥狀閾值調整為狀，將診斷的癥狀閾值調整為“ 近近3個月內平均發作至少個月內平均發作至少1日日/周