1、徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患 腦卒中的安全隱患及護理干預 神經一科：徐培徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患腦卒中概念 腦卒中（Stoke）：即腦血管疾 病,是由于各種腦部血管病變引 起的腦功能缺損的一組疾病的 總稱 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患缺血性缺血性出血性出血性短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死 腦栓塞腦栓塞腦卒中的分類徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患腦卒中常見癥狀、體征運動障礙感覺障礙吞咽障礙意識障礙平衡失調徐州市中心醫院徐州市中心醫院

2、腦卒中患者安全隱患腦卒中患者安全隱患腦卒中腦卒中 墜床、跌倒 壓瘡 燙傷、 凍傷 肩手綜合征 誤吸、窒息 深靜脈栓塞徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 原因誤吸、窒誤吸、窒息息 痰液、痰痂口咽分泌物口內異物吞咽障礙霧化吸入的霧量過大 藥片過大、過多嘔吐物徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預v應早期處理吞咽困難v最大程度地減少吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸v所有卒中患者在給予飲食前一定要確定有無吞咽困難、有無誤吸的危險 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安

3、全隱患日常生活中誤吸危險稀薄液體 疲 勞吸管飲水進食速度快 進食體位 食物性狀 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預 輕度吞咽障礙者進食時體位：v軀干與床30度的仰臥位v取坐位、半坐臥位v健側臥位徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預 食物形態食物形態 容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有適當粘性，不易松散有適當粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留不在黏膜上殘留蛋羹、豆腐、藕粉蛋羹、豆腐、藕粉 稠的食物較為安全稠的食物較為安全徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息

4、護理干預 v勺子最好選擇易于送入，凹陷部分小的v用杯子飲水，杯子中的水應至少保留半杯，避免增加誤吸的危險徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理對策v一口量：每勺少量，從34毫升開始，酌情增加至1湯勺，緩慢喂入，讓病人有充分的時間咀嚼吞咽v每口進食后反復吞咽數次，以便食物全部咽下，確認完全咽下后再進食第2口v進食完檢查口腔內是否有食物殘留，有殘留時仰頭利用重力清除口內食物，以防引起窒息徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預v舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物推向咽部者，應將食團送至舌根部，隨之用湯勺輕壓舌根部引起吞咽反射，同時頭輕屈，以利吞咽v

5、面癱的患者食物易潴留在患側頰部，喂飯時應將食物放于口腔健側以便食物咽下 。v昏睡及嗜睡者應邊進食邊鼓勵，給予一定刺激保持在清醒狀態下進食。徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預中重度吞咽障礙者應予鼻飼：中重度吞咽障礙者應予鼻飼： 每次注入流質前床頭適當抬高 回抽檢查胃管是否在胃內，是否滑出至咽喉部 檢查有無胃儲留 注入速度要慢，每餐不超過200ML， 鼻飼后不宜立即吸痰，避免刺激引起嘔吐 根據病情半小時后放平床頭，防止食物反流。徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患吞咽肌肌力訓練吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練舌肌訓練 咽肌訓練咽肌訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練面頰

6、、唇等吞咽肌的功能訓練誤吸、窒息 護理干預徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患誤吸、窒息 護理干預v 嘔吐病人及時清除口咽部嘔吐物v 有舌后墜者口內須放置口咽通氣管v 喂膠囊或者藥片較大時，須碾碎或祛除膠囊（緩釋劑除外）v 有活動假牙要取出保存，注意老年人松動的牙齒有無脫落v 口腔護理結束要檢查有無棉球遺落口內v 霧化吸入時霧量不能過大，痰多者霧化前后吸痰并做好監護徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患腦卒中患者安全隱患腦卒中腦卒中 墜床、墜床、跌倒跌倒 壓瘡 燙傷、 凍傷 肩手綜合征 誤吸、窒息 深靜脈栓塞徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床v 根據研究

7、調查，65歲以上的老人，有75%曾有跌 倒的記錄v 據統計：每年有20%的住院老年患者發生跌倒， 其中5%-15%跌倒造成腦部損傷、軟組織損傷、骨 折、脫臼等徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床所造成的影響v 腦出血、骨折、不同程度的創傷v 原有疾病的加重v 造成生命危險v 延長住院天數v 增加醫療費用v 引起醫療糾紛徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床傷害率傷害率54%54%徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床傷害嚴重度分級 一級傷害不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。 二級傷害需要冰敷、包扎、縫合或

8、夾板等的醫療或護理的處置或觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等。 三級傷害需要醫療處置及會診，如：骨折、意識喪失、精神或身體機能改變等。徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素藥物因素藥物因素環境因素環境因素徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素藥物因素藥物因素環境因素環境因素徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素藥

9、物因素藥物因素環境因素環境因素平衡能力意識障礙活動障礙視力障礙徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素藥物因素藥物因素環境因素環境因素降壓藥鎮靜催眠-擴血管藥徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 藥物因素（1）藥名作用機制作用時間鴉片類止痛劑降低警覺心、影響認知功能、鎮靜作用、肌肉松弛、眩暈第一次使用、劑量改變時降壓藥低血壓、體位性低血壓、減少腦部灌注量、肌肉無力、眩暈開始使用；改變藥物、劑量合并使用多種降壓藥時鎮靜安眠藥嗜睡、眩暈、精神混亂、認知受損、運動失調、延緩反應時間長效短效，prn使用時，改變劑量；夜晚如廁；晨

10、起下床徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 藥物因素（2）藥名作用機制作用時間利尿劑增加病患如廁的頻率、低血壓、電解質不平衡抗抑郁藥錐體外癥候群、運動不能、體位性低血壓、鎮靜、延緩反應時間降糖藥低血糖癥狀最近開始使用，改變劑量時緩瀉劑增加病患如廁的機率由病床至如廁的整個過程徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 藥物因素（3）藥名作用機制作用時間抗癲癇藥鎮靜作用、嗜睡、眩暈、運動失調抗膽堿藥低血壓、體位性低血壓、散瞳、鎮靜、嗜睡、神智不清、精神混亂、幻覺抗組胺藥因可能影響情緒、速度、注意力、警覺、活動力等、嗜睡、認知障礙傍晚服用，作用可持續到第二天徐州市中

11、心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素環境因素環境因素地面布局光線藥物因素藥物因素設施設備徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理干預跌倒風險評估跌倒風險評估* 確定是否留陪護確定是否留陪護* 放置安全標識放置安全標識* 使用防護性用具使用防護性用具* 健康教育健康教育* 重點交班、巡視重點交班、巡視拐杖、助行器拐杖、助行器護欄、扶手護欄、扶手約束具約束具徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理干預跌倒風險評估跌倒風險評估* 確定是否留陪護確定是否留陪護* 放置安全標識放置安全標識* 使用防護性用具使用

12、防護性用具* 健康教育健康教育* 重點交班、巡視重點交班、巡視 介紹防護措施介紹防護措施教會使用防護用具教會使用防護用具徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 防護措施v 指導穿防滑鞋、系好鞋帶，褲子不可過長v 無自主行走能力的上廁所或下床活動應有人陪同v 偏癱患者翻身時應注意幅度，不要太靠近床沿， 預防其墜床v 血壓過高，感頭痛、頭昏時不宜進行步行訓練v 禁止陪護擠睡病人床上，防止病人被擠墜床，巡 視病房如有發現要立即勸起。徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 防護措施v 夏天盡量不墊涼席,防止涼席滑移墜床v 護送病人須先安上護欄并固定好再走v 避免過急

13、過快的體位改變，生活起居做到 3個30秒：醒后30秒起床 起床后30秒再站立 站立后30秒再行走徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理干預跌倒風險評估跌倒風險評估* 確定是否留陪護確定是否留陪護* 放置安全標識放置安全標識* 使用防護性用具使用防護性用具* 健康教育健康教育* 重點交班、巡視重點交班、巡視徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理干預v 定期檢查躺椅、護欄、扶手、病床完好v 物品放置規范、有序，放于隨手可及的地方v 時刻保持病室、衛生間清潔、干燥、光線充足v 避免使用插線板徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理

14、干預v 使用鎮靜劑睡前排尿，上好床欄，加強巡視v 使用利尿劑者，密切觀察尿量的變化，夜尿多 時要提高警惕v 使用胰島素，應備好高糖食物，做好宣教v 減少易導致跌倒藥品的合用（多種降壓藥）徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患跌倒、墜床 護理干預v 對易導致跌倒的藥品在第一次使用或劑量調整 時須特別注意v 告訴患者正確服用易引起跌倒風險的藥物徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患腦卒中患者安全隱患腦卒中腦卒中 墜床、跌倒 壓瘡 燙傷、 凍傷 肩手綜合征肩手綜合征 誤吸、窒息 深靜脈栓塞徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征v 定義： 是指在原發病恢復期間，病側上

15、肢的手突然浮 腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制v 常發生于腦卒中后13月內v 發生率12.5% 70% 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征 分期v早期：突然出現偏癱側手部浮腫、疼痛，肩部疼 痛，活動受限；當被動活動時，其肩、手及上肢 肌肉劇烈疼痛，多伴有肩關節半脫位，手部皮膚 變薄及顏色改變、脫屑，手指不能屈曲。v中期：可有明顯的手部肌肉萎縮、疼痛及水腫，手指關節活動明顯受限。v晚期：患手則已出現特征性畸形，手的運動功能將永久喪失。徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征 原因v 長時間的腕關節掌屈v 腕關節過度伸展可產生炎癥樣的浮腫及疼痛v 長

16、時間病側手背靜脈輸液v 病側手的意外損傷徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征 護理干預 良肢位擺放良肢位擺放：避免長時間腕關節屈曲、手下垂 坐位時：上肢要置于前面的桌子上 仰臥位時：患肩下墊軟枕，雙肩關節處于同一水平 站立時: 用健側上肢托肘（腕）關節，佩戴肩吊帶 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征 護理干預 避免過度牽拉患肢避免過度牽拉患肢： 翻身時：注意保護患肢，將患肢放在合適的位置 避免受壓；避免軀干翻動后，患側上肢 垂于身后，避免牽拉及忽略患肢 注意保護肩關節注意保護肩關節： 在遲緩階段肩關節很容易伴有半脫位， 所以腦卒中早期肩關節的活動應在正常 活動范圍的50%之內 徐州市中心醫院徐州市中心醫院腦卒中患者安全隱患肩手綜合征