1、東南大學附屬中大醫院東南大學附屬中大醫院 孫子林孫子林1971年年6月月20日日人民日報人民日報發表社論發表社論工業學大慶工業學大慶眾志成城眾志成城萬眾一心萬眾一心團結就是力量團結就是力量團隊 團隊的概念 糖尿病團隊管理的必要性 糖尿病團隊的功能 糖尿病團隊的成員 糖尿病團隊的協調和管理 何謂團隊？ 團隊：指以任務為導向的人力資源組合。 糖尿病管理團隊以追求糖尿病患者教育最佳效果為導向的人力資源的組合。 相互信賴和有責任感的一群人 他們接受共同的目標和一套規范 這些人認為達成共同目標的最好方法就是成員之間的合作個體有邊界，團隊也有邊界；個體有邊界，團隊也有邊界；每塊拼圖都有自己不同的作用；每塊

2、拼圖都有自己不同的作用；當團隊形成后，每一部分都是緊密相連的；當團隊形成后，每一部分都是緊密相連的；每一塊都是唯一的；每一塊都是唯一的；整體組合比個體簡單相加效果更好；整體組合比個體簡單相加效果更好；組合后，有的在中心，有的在邊緣；組合后，有的在中心，有的在邊緣；都有其自然特征；都有其自然特征；組合時，每塊都需要去移動；組合時，每塊都需要去移動；快速的決定和組合，需要有人做整體的構思；快速的決定和組合，需要有人做整體的構思；組合后的團隊，更加組合后的團隊，更加“易碎易碎”；組合后，團隊再加入任一部分，都需要更大的努力和變化；組合后，團隊再加入任一部分，都需要更大的努力和變化；團隊成員有良好溝通

3、，為團隊共同目標要有犧牲，盡可能發揮每個人的能力，團隊有整體團隊成員有良好溝通，為團隊共同目標要有犧牲，盡可能發揮每個人的能力，團隊有整體意識，利用每個人員優勢，形成團隊意識，利用每個人員優勢，形成團隊各各盡其職，要有約束制度，明確分工，組建團隊要整盡其職，要有約束制度，明確分工，組建團隊要整體考慮，體考慮，p成員選擇合適p成員績效最大化 協同 1+12p成員能揚長避短p有凝聚力的管理者p具有共同的目標p有效的內部溝通p具有嚴明的紀律p能夠保證高質量p能夠不斷改進 團隊的概念團隊的概念 糖尿病團隊管理的必要性糖尿病團隊管理的必要性 糖尿病團隊的功能糖尿病團隊的功能 糖尿病團隊的成員糖尿病團隊的

4、成員 糖尿病團隊的協調和管理糖尿病團隊的協調和管理 為什么糖尿病管理中要強調團隊作用？ 糖尿病的三級預防 糖尿病治療措施的綜合性 糖尿病管理的長期性 糖尿病慢性并發癥的廣泛性和復雜性 糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中 團隊的概念 糖尿病團隊管理的必要性 糖尿病團隊的功能 糖尿病團隊的成員 糖尿病團隊的協調和管理p提供：便捷的、不間斷的、全程的、個體提供：便捷的、不間斷的、全程的、個體化的、專業化的服務化的、專業化的服務p服務的目的：服務的目的：維持糖尿病患者最佳的健康狀態維持糖尿病患者最佳的健康狀態最大限度的保障糖尿病患者的生活質量最大限度的保障糖尿病患者的生活質量 根據患者的具體情況：

5、提出自我管理的具體要求 制定常規的治療措施 堅持監測，了解治療效果 避免或減少急慢性并發癥的發生 確保糖尿病患者長期有效的自我管理Codispoti C, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201204. 團隊的概念團隊的概念 糖尿病團隊管理的必要性糖尿病團隊管理的必要性 糖尿病團隊的功能糖尿病團隊的功能 糖尿病團隊的成員及主要職責糖尿病團隊的成員及主要職責 糖尿病團隊的協調和管理糖尿病團隊的協調和管理討論討論 基于你對糖尿病的認識你認為糖尿病管理團隊的成員需要哪些人員? 核心成員 支持和輔助成員National Diabetes Education

6、 Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes. /resources/health.htm. 營養師營養師糖尿病糖尿病專科護士專科護士糖尿病糖尿病患者患者糖尿病糖尿病醫生醫生足科醫生足科醫生運動師運動師 監督全面的患者管理，是糖尿病管理的核心 選擇并評估治療方案 為患者提供相關信息 幫助患者理解自身病情 在選擇自我管理方案上尋求患者的同意 在指導患者的自我管理過程中及時提供反饋信息 評估患者的營養狀態 了解患者的營養史 為患者制定個體化的飲食計劃，并根據需要進行

7、修改 將個體化飲食計劃與血糖監測模式聯系起來 了解患者的疾病史 評估患者重要臟器的功能狀態 評估患者的日常活動量、個人興趣愛好 為患者制定個體化的運動計劃，并根據需要進行修改 將個體化運動計劃與血糖監測模式及慢性并發癥的防治聯系起來 常常是糖尿病的主要教育者 幫助患者評估不同的自我管理行為 教授患者需要掌握的自我管理技巧 了解患者的家庭和支持者，教育他們，強調他們在糖尿病管理中的作用和貢獻 與患者和家屬進行談話，教授其解決常見問題的方法、預防并發癥的措施和血糖監測模式等內容 協調整個糖尿病管理團隊 評估糖尿病足發生的危險性 定期糖尿病足檢查的建議 制定糖尿病足預防措施 糖尿病足的治療 糖尿病管

8、理團隊中的核心 各項管理措施的實施對象和受益者 具體措施的實施者 是實現目標的關鍵因素我們的糖尿病學校我們的糖尿病學校糖尿病自我管理學校課程糖尿病自我管理學校課程糖尿病患者自我管理培訓糖尿病患者自我管理培訓講座講座糖尿病患者自我管理培訓糖尿病患者自我管理培訓技能培訓技能培訓藥劑師藥劑師科研人員科研人員其他專家其他專家營養師營養師糖尿病專科護士糖尿病專科護士糖尿病糖尿病患者患者糖尿病醫師糖尿病醫師足病師足病師National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive lifetime management for diabetes.

9、 /resources/health.htm.醫保醫保社區工作者社區工作者政策制定者政策制定者家庭成員家庭成員 確定患者和家屬關于治療方案和某些藥物療法的副作用的顧慮 確定由患者和其家屬產生的影響治療中的障礙，并討論克服障礙的具體方法， 鼓勵公開討論患者及其家人在執行治療方案時可能遇到的困難 評估患者的藥物使用狀況 指導藥物的保管 指導藥物的正確使用 評估藥物的療效及副作用 糖尿病患者最親的人，可提供 最強的心理支持 最溫暖的關懷 實施患者自我管理措施的支持和督促者 參與糖尿病的三級預防 建立社區的健康管理檔案 實施糖尿病患者回歸社會的回訪保健 雙向

10、轉診 幫助糖尿病患者正常工作和生活 了解和評估糖尿病患者的需要 推動相關部門制定合理政策和保障措施 團隊的概念團隊的概念 糖尿病團隊管理的必要性糖尿病團隊管理的必要性 糖尿病團隊的功能糖尿病團隊的功能 糖尿病團隊的成員糖尿病團隊的成員 糖尿病團隊的協調和管理糖尿病團隊的協調和管理41 并不僅僅是不同學科成員聚集在一起并不僅僅是不同學科成員聚集在一起 重疊和互補重疊和互補 模糊的專業分類模糊的專業分類 相互依賴相互依賴團隊合作團隊合作 協調者的功能 管理者 領導者 粘合劑 管理：就是通過運用組織（團隊）的資源，結合眾人的智慧和努力，通過計劃、組織、領導、控制、協調等手段達成組織（團隊）目標的過程

11、。團隊功能的協調者團隊功能的協調者團隊的主要管理者團隊的主要管理者 糖尿病的三級預防的概念 社會對糖尿病的了解和態度 糖尿病健康宣教 社區在糖尿病防治中的作用 一級預防一級預防 預防2型糖尿病的發生 二級預防二級預防 對已診斷的2型糖尿病患者預防并發癥，主要是慢性并發癥。 三級預防三級預防 減少2型糖尿病并發癥加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質量。 一般人群一般人群 加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發癥以及危險因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發現有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預

12、 高危人群高危人群 高危人群的篩查 強化生活方式干預 藥物干預 有糖調節受損史 年齡45歲 肥胖（BMI28） 2型糖尿病的一級親屬 高危種族 有巨大兒（出生體重4kg）生產史 妊娠糖尿病史 高血壓（140/90mmHg） 血脂異常 HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L） 及TG 250mg/dl（2.75mmol/L） 心腦血管病變者 靜坐生活方式 推薦采用OGTT OGTT有困難，可僅監測空腹血糖，但會漏診 篩查結果正常者定期重復檢查 生活方式干預，相對中等程度地糾正生活方式就會產生效益 主食減少2-3兩/日 運動增加150分鐘/周 體重減少5%7% 大慶577名IGT患者6年生

13、活方式干預，飲食干預組、運動干預組、飲食和運動干預組發生糖尿病危險比對照組分別下降31%、46%、42%。 美國預防糖尿病計劃（DPP），生活方式干預3年可使IGT進展為2型糖尿病的風險下降58%。 芬蘭的研究，隨訪4年生活方式干預組2型糖尿病發病率為11%，而對照組為23%。 使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10% 至少減少每日總熱量400500kcal 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動增加到250300分鐘/周 對象對象糖尿病前期糖尿病前期 難以進行生活方式干預 生活方式干預效果不佳者 可選藥物可選藥物 二甲雙胍 阿卡波糖 羅格列酮 奧利司他 糾正可控制

14、的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發現和及時處理糖尿病 關鍵是盡早地發現糖尿病， 盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發癥的危險因素 定期進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查 治療全面達標目 標 值血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0HbA1c(%)6.5血壓(mmHg)130/80尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol)男性女性2.5 (22mg/g)3.5(31mg/g)總膽固醇TC(mmol/L)1.0甘油三酯TG(mmol/L)1.5低密度脂蛋白LDL-C(mmol/L)2.5尿白蛋白排泄率20ug/min（30m

15、g/天）主動有氧活動（分鐘/周）150檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼力及眼底足背動脈搏動體重血壓血糖HbA1c血脂尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心電圖尿常規 DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發癥的發展在早期是可能終止或逆轉的 預防失明 預防腎功能衰竭 預防嚴重心腦血管事件發生 預防嚴重的周圍神經病變 預防嚴重的糖尿病足導致的截肢 糖尿病的三級預防的概念 社會對糖尿病的了解和態度 糖尿病健康宣教 社區在糖尿病防治中的作用 幾乎沒有一級預防的意識 二級預防意識不強：沒有不適不就醫，對并發癥了解不深刻 家庭支持不夠

16、，缺乏相關知識 預防與治療脫節，強調預防不夠 各醫療部門脫節，各自獨立，沒有整體的聯系。 醫務人員開展預防無激勵機制 醫療保險的支付方式 按服務項目付費，造成過度消費 不包括家庭保健、預防性服務（如病人教育） 不包括糖尿病的長期護理保健 病人得不到連續性服務 各醫療機構之間無固定的協作關系，雙向轉診困難 缺乏家庭康復和護理 無共享的信息系統 糖尿病的三級預防的概念 社會對糖尿病的了解和態度 糖尿病健康宣教 社區在糖尿病防治中的作用 即通過有計劃、有組織、有系統的社會和教育活動，促使人們自愿改變不良的健康行為和影響健康行為的相關因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量

17、。 知識（知識（knowledgeknowledge）態度態度/ /信念（信念（attitude/beliefattitude/belief）行為（行為（behaviorbehavior）知識能夠改變態度和信念，最終能夠改變行為。知識是基礎、態度和信念是動力，而改變不良行為的行動是目標。 提高糖尿病患者及家屬的自我管理能力 患者與醫務人員合作，實現代謝控制達標 調動患者及家屬的積極性和創造性，患者相互教育，可起到醫務人員所起不到的作用 醫務及保健人員應不斷更新糖尿病的防治知識和技能 消除患者錯誤觀念及治療誤區，提高對糖尿病的正確認識 個體方式個體方式 醫務人員與患者面對面對話、電話、上網 患者

18、自學 集體教育集體教育 講座 看錄像 提問與討論 角色扮演與案例分析 示教與反示教 糖尿病專科醫生 糖尿病專科護士 營養師 運動師 全科醫生 其他醫務人員 糖尿病患者 生物-心理-社會因素醫學模式 糖尿病的特點決定了患者的心理社會問題多 影響治療效果的主要社會心理因素影響治療效果的主要社會心理因素 病人缺乏社會醫療保障、經濟困難 病人長期的焦慮、抑郁導致疾病惡化 家庭關系不和導致病人治療不配合 加強醫患溝通是發現和解決患者社會心理問題的重要途徑 糖尿病的三級預防的概念 社會對糖尿病的了解和態度 糖尿病健康宣教 社區在糖尿病防治中的作用 定位預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育 任務 常見

19、病、多發病糖尿病、高血壓等 滿足基本衛生需求 公平性 可及性：價格、地理 可接受性：服務方式等 連續性 注重預防 多方參與 糖尿病的一級預防主要在社區 在上級醫院的指導下參與糖尿病的二級預防 適時雙向轉診 與綜合性或專科醫院一起影響政府政策的制定 社區人群社區人群-健康促進：健康教育、健康促進健康促進：健康教育、健康促進 高危人群高危人群-管理與指導：發現、干預、隨訪管理與指導：發現、干預、隨訪 患者管理患者管理 發現和登記 診斷、治療（適時轉診） 隨訪、患者自我管理及其支持干預方式干預方式 經費經費 效果效果電話咨詢 中 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網閱讀門診或家訪 高 高了解求詢

20、者背景了解求詢者背景個人家庭社會健康問題分類健康問題分類是否是高危人群是否有不健康的生活方式是否需要轉診提出保健方案建議提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養計劃運動計劃戒煙限酒計劃其他 社區衛生服務站社區衛生服務站Primary Health Station社區健康教育社區健康教育Community Health Education社區護理與康復社區護理與康復Community nursing care &rehabilitationMedical Center醫院醫院全科全科專科專科社區居民社區居民共享信息系統共享信息系統Information Information systemsystem東南大學附屬中大醫院內分泌科中大醫院糖尿病自我管理學校孫子林基于社區的糖尿病自我管理培訓和指導網絡的建立和應用 醫療資源區域性緊張醫療資源區域性緊張大醫院爆滿社區醫院冷清人人不滿人人不滿 病人病人看不好病看不好病 大醫院專科醫生大醫院