1、下咽癌病歷討論下咽癌病歷討論放療科 傅志超簡要病史簡要病史v患者蘭XX，男，47歲。v主訴：飲水嗆咳伴聲嘶1月。v查體：右頸部a區可觸及一大小約22cm腫大淋巴結，質地硬，移動度差，輕度壓痛。v三大常規，胸片、腹部彩超、ECT、心電圖無異常。vKPS 90分。簡要病史簡要病史v鼻咽鏡示：右披裂、梨狀窩見菜花樣腫物，累及右側咽后區，右側聲帶固定。v病理示：下咽鱗狀細胞癌vMRI示：右梨狀窩癌累及右環后區、喉、右甲狀軟骨并右頸部淋巴結轉移。MRI討論問題討論問題v分型v分期v預后判斷解剖解剖v下咽下咽位于喉的背面，介于會位于喉的背面，介于會厭軟骨上緣（舌會厭豀）與厭軟骨上緣（舌會厭豀）與環狀軟骨下

2、緣平面之間，相環狀軟骨下緣平面之間，相當于第當于第3至第至第6頸椎的前方。頸椎的前方。上界平舌骨水平，下界平環上界平舌骨水平，下界平環甲膜下緣，連接食管。甲膜下緣，連接食管。 v三個解剖區域三個解剖區域：即梨狀窩：即梨狀窩區，環狀軟骨后區，咽后壁區，環狀軟骨后區，咽后壁區區 。解剖v梨狀窩梨狀窩位于喉的兩側，上緣起自咽會厭皺襞，由外側位于喉的兩側，上緣起自咽會厭皺襞，由外側壁和內側壁組成。外側壁上方為甲狀舌骨膜，向下為壁和內側壁組成。外側壁上方為甲狀舌骨膜，向下為甲狀軟骨翼板內側的粘膜，向后與下咽后壁相連續。甲狀軟骨翼板內側的粘膜，向后與下咽后壁相連續。內側壁為杓會厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端

3、部，向內側壁為杓會厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內下即移行至環后區與食管入口相連。內下即移行至環后區與食管入口相連。v環后區環后區上界為兩側杓狀軟骨及后聯合，下界為環狀軟上界為兩側杓狀軟骨及后聯合，下界為環狀軟骨背板下緣，兩側與梨狀窩內側壁相連。骨背板下緣，兩側與梨狀窩內側壁相連。v咽后壁區咽后壁區上起自會厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌上起自會厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌層覆蓋于椎前筋膜前方。層覆蓋于椎前筋膜前方。江蘇省腫瘤醫院放療科 Laryngopharynx室帶聲帶聲門裂小角結節杓間切跡楔狀結節杓狀會厭襞舌根會厭 (下咽Hypopharynx) 局部擴展規律局部擴展規律梨狀窩癌梨狀

4、窩癌（外側壁）v發生于發生于外側壁外側壁的梨狀窩癌，的梨狀窩癌，以向外生長侵及以向外生長侵及甲狀軟骨板后翼為主要擴展途徑甲狀軟骨板后翼為主要擴展途徑，較少侵犯，較少侵犯喉內或發生對側播散，聲帶往往仍可活動，喉內或發生對側播散，聲帶往往仍可活動，但腫瘤已可侵及喉外。但腫瘤已可侵及喉外。局部擴展規律局部擴展規律梨狀窩癌梨狀窩癌(內側壁)v發生于發生于內側壁內側壁的梨狀窩癌，同時可能伴有環后區的梨狀窩癌，同時可能伴有環后區受累，受累，以早期侵犯破壞喉內結構為主要生長方式以早期侵犯破壞喉內結構為主要生長方式，造成聲帶固定；或直接在粘膜下播散，經同側聲造成聲帶固定；或直接在粘膜下播散，經同側聲門旁間隙侵

5、及喉室及聲帶，或經環后區向對側播門旁間隙侵及喉室及聲帶，或經環后區向對側播散。散。v腫瘤占據腫瘤占據全梨狀窩，內外壁同時受侵全梨狀窩，內外壁同時受侵，并可伴有，并可伴有環后區受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。環后區受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。內側壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙，勺狀軟骨硬化。內側壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙及聲帶；典型的粘膜浸潤內鏡看不到。梨狀窩癌侵犯環后區和聲門旁。EJR 2008 66:460局部擴展規律局部擴展規律咽后壁癌縱行侵犯環后區癌環后區癌v以局部浸潤擴展為主以局部浸潤擴展為主，容易侵及其周圍結構如梨，容易侵及其周圍結構如梨狀窩、喉、咽側壁、頸段食管和環狀軟骨等并將

6、狀窩、喉、咽側壁、頸段食管和環狀軟骨等并將喉部及氣管向前推移，喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困可引起呼吸困難及吞咽困難難。v侵犯環狀軟骨、杓狀軟骨、環舌肌后部而出現侵犯環狀軟骨、杓狀軟骨、環舌肌后部而出現聲聲嘶嘶，直接侵犯喉返神經而引起聲嘶的則比較少見直接侵犯喉返神經而引起聲嘶的則比較少見。v易轉移至氣管旁淋巴結和下頸深淋巴結。易轉移至氣管旁淋巴結和下頸深淋巴結。局部擴展規律局部擴展規律EJR 2008 66:460環后區癌特點：環形及向下侵犯，粘膜下浸潤多見，其預后最差。環后區鱗癌，累及頸段環后區鱗癌，累及頸段食管，食管氣管溝淋巴食管，食管氣管溝淋巴結。結。多數下咽癌，尤其是多數下

7、咽癌，尤其是咽后壁咽后壁和和環后區環后區癌都癌都具備粘膜下浸潤的特點具備粘膜下浸潤的特點，故準確定義腫瘤，故準確定義腫瘤邊界十分困難。邊界十分困難。一組手術標本的研究證實一組手術標本的研究證實60%的下咽癌表的下咽癌表現出亞臨床侵犯現出亞臨床侵犯，范圍：向上，范圍：向上10mm，向，向內內25mm，向外，向外20mm，向下，向下20mm。局部擴展規律局部擴展規律Head and neck cancer imaging淋巴引流特點淋巴引流特點v淋巴結轉移率高，在整個病程中超過淋巴結轉移率高，在整個病程中超過3/4。近。近2/3病人在病人在就診時表現為明顯的淋巴結轉移。就診時表現為明顯的淋巴結轉移

8、。v臨床臨床N0病例頸清后有病例頸清后有30-40%微小轉移。微小轉移。v病理檢查陰性的淋巴結在以后發生頸部復發的危險也有病理檢查陰性的淋巴結在以后發生頸部復發的危險也有25%。v雙側或對側淋巴結轉移幾率雙側或對側淋巴結轉移幾率10-20%。如咽后壁受累，。如咽后壁受累，雙側轉移幾率高達雙側轉移幾率高達60%，咽后淋巴結轉移率高達，咽后淋巴結轉移率高達50%。v頸段食管受侵，氣管旁淋巴結轉移幾率由頸段食管受侵，氣管旁淋巴結轉移幾率由6.3%上升至上升至71.4%。PPRO5AJCC2010年第七版年第七版基本特征基本特征v分型：右側全部梨狀窩（考慮原發于內側壁）v分期：T3N1M0,III期v

9、以右側為主，鼻咽鏡下仍未侵犯過環后區及咽后壁中線，故考慮左側淋巴結轉移概率較低v預后：局部晚期，預后較咽后壁區下咽癌要好治療選擇治療選擇v手術v根治性同步放化療v誘導化療誘導化療誘導化療+根治性放療根治性放療EORTCEORTC隨機試驗隨機試驗n入選病例- 下咽癌, N194例，152例梨狀窩，42在環后區，病理為鱗狀細胞癌n化療+放療組5FU+DDPx3 cycles；根治性放療n喉咽切除術+術后放療手術Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 誘導化療誘導化療+根治性放療根治性放療EORTCEORTC隨機試驗隨機試

10、驗EORTC隨機試驗結果隨機試驗結果手術手術+放療放療化療化療+放療組放療組中位生存期中位生存期(月月)2544（P=0.05）3年無瘤生存率年無瘤生存率435742%42%未行手術的患者保留了喉功能，未行手術的患者保留了喉功能，化療組的遠轉發生率明顯下降（化療組的遠轉發生率明顯下降（P=0.041P=0.041）誘導化療必須取得完全緩解才能進行下一步治療誘導化療必須取得完全緩解才能進行下一步治療Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 進展EORTC24954JNCI 2009 101:142 序貫組：2周期化療有效

11、者繼續兩周期化療+70Gy放療 交替組：1，4，7，10周化療，三個兩周時間的間歇期內放療各20Gy，總量60Gy，8周內完成。挽救性手術：干預時間：1、治療開始后42天時；2、治療結束2月時；3、療后隨訪中復發時注：該研究是在1.EORTC24891（04年啟動，06年發表結論：序貫與全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比較同步與序貫化療，結論相同）的基礎上開展的。進展EORTC24954結論：兩組間喉保留率、無病生存率、總生存率及早晚放療并發癥均無區別JNCI 2009 101:142進展 TPF對比PF誘導化療三期臨床 主要入組標準：無遠處轉移的、病例；18-75歲；卡

12、氏評分70分以上；喉癌或下咽癌。 主要觀察指標：3年保喉率。JNCI 2009 101:498進展 TPF對比PF誘導化療三期臨床總生存率 NS無病生存率 NS保喉率（71%：58%）P=0.03TPF組總有效率80%（CR42%,PR38%)PF組總有效率59%（CR42%,PR38%)差異21%，P=0.002結論：對于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF誘導方案較 PF方案獲得更高的反應率，從而導致更高的保喉率。JNCI 2009 101:498進展調強放療加同步化療治療中晚期下咽癌的長期隨訪結果 臺灣，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，調強放療+同步化療，中位隨訪時間53月。 CR

13、率85%，喉保留率63%，5年無病及總生存率分別為51%和35% 最常見重度急性毒性反應是吞咽困難（17/27，63%） 最常見重度晚期毒性反應是喉縮窄（5/27，19%）BMC cancer 2010 10:102作者作者年份年份病例數病例數病期病期化療化療局控率局控率生存率生存率Eisbruch200411NANA3y,60%NAYao200533NANA2y,85%NALee200720100%100%2y,90%2y,69%Liu20102781%100%3y,68%5y,63%3y,52%5y,35%Studer20105869%85%3y,65%3y,78%已發表的IMRT治療結果

14、Satisfactory disease control！IJROBP 2004 59:28IJROBP 2007 69:459IJROBP 2005 63:410IJROBP 2010 77:1391BMC cancer 2010 10:102病期：指無遠處轉移的、期病人所占的比例 。調強放療調強放療v劑量v靶區頸部淋巴結分區頸部淋巴結分區舌骨下緣舌骨下緣環狀軟骨下緣環狀軟骨下緣頜下腺后緣頜下腺后緣頸內靜脈后緣頸內靜脈后緣單純單純IMRT靶區范圍靶區范圍N(-)vCTV1 根據臨床和影像學確定的原發腫瘤靶區vCTV2 CTV1周圍選擇性外放vCTV3 同側淋巴結引流區+對側淋巴結引流區（區，

15、咽后淋巴結區）單純單純IMRT靶區范圍靶區范圍N(+)vCTV1 原發腫瘤靶區+淋巴結腫瘤區域vCTV2 CTV1周圍軟組織和同側淋巴結區vCTV3 對側淋巴結區+咽后淋巴結單純單純IMRT靶區范圍靶區范圍臨床期別臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原發腫瘤GTV外放1cm+同側，RNP同側、對側-，RNPT3-4N0原發腫瘤GTV外放1cm+同側-，RNP對側，RNP對側，劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy單純單純IMRT靶區范圍靶區范圍臨床期別臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-，RNP對側

16、，RNP對側，T1-2N2a-b原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-+雙側RNP對側，對側，T1-2N2c原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-+雙側RNP+對側陽性LN區對側陰性LN區T3-4N1原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-+雙側RNP+對側對側，T3-4N2a-b原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-+雙側RNP+對側，對側，T3-4N2c原發腫瘤陽性淋巴結GTV外放1cm+同側-+雙側RNP+對側陽性LN區對側陰性LN區劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56GyIMRT靶區和正常組織的推薦劑量靶區和正常組織的推薦劑量 OAROAR名稱名稱

17、OAROAR劑量限定劑量限定（GYGY）PRVPRV擴邊擴邊PRVPRV劑量限定劑量限定腦腦 干干BrainstemBrainstem最最高高劑劑量量5454 1mm1mm超過超過60Gy1%60Gy1% 脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord4545 5mm5mm超過超過50Gy1%50Gy1% 視神經視神經Optic NervesOptic Nerves5050 1mm1mm最高劑量最高劑量55Gy55Gy 視交叉視交叉Optic ChiasmOptic Chiasm5050 1mm1mm最高劑量最高劑量55Gy55Gy IMRT靶區和正常組織的推薦劑量靶區和正常組織的推薦

18、劑量OAR名稱名稱劑量限定（劑量限定（GYGY）顳顳 葉葉Temporal lobe最最高高劑劑量量6060或超過或超過6565的體的體積積1%1% 眼眼 球球Eyeballs5050晶晶 體體Lens 2525下下 頜頜 骨骨Mandible70,70,若不能實現，若不能實現，則超過則超過75Gy75Gy的體積的體積1cc1cc 顳頜關節顳頜關節Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂叢神經臂叢神經Brachial Plexus6666 IMRT靶區和正常組織的推薦劑量靶區和正常組織的推薦劑量OAROAR名稱名稱劑量限定（劑量限定（GYGY）垂垂 體體Pituitary平平均均劑劑量量505