1、 一例心肌梗死伴呼吸系統疾一例心肌梗死伴呼吸系統疾病的病例討論病的病例討論基地學員：李基地學員：李 薇薇指導老師：黨大勝指導老師：黨大勝 陳陳 希希帶教老師：李帶教老師：李 澤澤基本信息基本信息（ID：1002464858）p患者患者李玉華李玉華，女，女，77歲。于歲。于2015年年05月月07日，因日，因“發作性發作性胸悶、氣短胸悶、氣短2年余、年余、再發胸痛再發胸痛9小時小時”入院。入院。p現病史現病史：患者近患者近2年來活動后出現胸悶、氣短，無胸痛，休息后可緩解，無年來活動后出現胸悶、氣短，無胸痛，休息后可緩解，無放散痛，未予系統診治。此后上述癥狀反復發作，性質部位同前，患者間斷放散痛，

2、未予系統診治。此后上述癥狀反復發作，性質部位同前，患者間斷服用藥物治療（具體不詳），癥狀控制不滿意。服用藥物治療（具體不詳），癥狀控制不滿意。2015-5-7 14：00患者無明顯患者無明顯誘因突發胸痛，胸悶，持續不緩解、程度劇烈，伴大汗，誘因突發胸痛，胸悶，持續不緩解、程度劇烈，伴大汗，惡心、嘔吐，嘔吐惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，物為胃內容物，無放散痛，遂就診于當地醫院，自訴診斷為急性心肌梗死，無放散痛，遂就診于當地醫院，自訴診斷為急性心肌梗死，為求進一步治療，就診于我院急診，為求進一步治療，就診于我院急診，患者端坐位，胸痛較前略緩解、胸悶、患者端坐位，胸痛較前略緩解、胸悶、氣短，痛苦面容

3、，血氣示：氣短，痛苦面容，血氣示：PH7.38mmHg 氧分壓氧分壓49mmHg 二氧化碳二氧化碳33mmHg，乳酸，乳酸10.4mmol/L，行心電圖示：竇速，行心電圖示：竇速，AVR導聯導聯ST段抬高段抬高0.05-0.1mv，I、AVL、AVF、V4-V6導聯導聯ST段壓低段壓低0.05-0.1mv， CKMB32U/L；超敏；超敏TNT 0.315ng/mL ；N端端B型鈉尿肽原型鈉尿肽原 1478pg/mL；患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，排患者目前精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，排尿正常，大便正常，為進一步檢查及治療入院。尿正

4、常，大便正常，為進一步檢查及治療入院。基本信息基本信息（ID： 1002464858 ）p既往史既往史：平素健康，發現血壓升高病史平素健康，發現血壓升高病史20余年，血壓最高達余年，血壓最高達200/100mmHg左右，平素未系統服藥，自訴血壓控制在左右，平素未系統服藥，自訴血壓控制在130/80mmHg左右，否認糖尿病、左右，否認糖尿病、消化系統疾病、腦血管疾病等病史。消化系統疾病、腦血管疾病等病史。p過敏史：過敏史：否認藥物及食物過敏史。否認藥物及食物過敏史。p個人史：個人史：無吸煙史，無飲酒史。無吸煙史，無飲酒史。p家族史：家族史：無與患者疾病類似病史。無遺傳病史。無與患者疾病類似病史。

5、無遺傳病史。p入科查體：入科查體：T：36.4，P：136 次次/分，分，R：28次次/分，分，BP：136/82mmHg。p專科檢查：專科檢查：端坐位，急性病面容，口唇及四肢發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音端坐位，急性病面容，口唇及四肢發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率124次次/分，律齊，各瓣膜區聽診未及分，律齊，各瓣膜區聽診未及雜音，雙下肢無水腫。雜音，雙下肢無水腫。p輔助檢查：輔助檢查：入院心電圖示：入院心電圖示：AVR導聯導聯ST段抬高段抬高0.05-0.1mv，I、AVL、AVF、V4-V6導聯導聯ST段壓低段壓低0.05-0.

6、1mv。ALT:19u/L ;AST:38u/L ;CK:325u/L ;CKMB:40u/L ;LDH:305u/L ;TNT:0.448ng/mL ;N-ProBNP:2965pg/mL ;入科輔助檢查心肌酶譜及血脂檢查血常規：白細胞總數15.4*109/L、中性粒細胞百分比76.1%。體溫正常。血常規及體溫PH：7.005 PCO2：63.4mmHg P02：57.0mmHg sO2:66.0mmol/L CL-：113mmol/L Glu：17.8 乳酸：11.3mmol/L 實際碳酸氫根濃度（HCO3-）：15.0mmol/L標準堿剩余（SBE）：-14.3mmol/L血氣檢查TC：

7、10.96mmoL/L LDL-C:7.87mmoL/L 基本信息基本信息（ID： 1002464858 ）p初步診斷：初步診斷：1. 冠心病冠心病 1.1 急性非急性非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 1.2 Killip III級級 2. 高血壓病高血壓病3級級 極高危極高危 3. 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 4. 乳酸酸中毒乳酸酸中毒藥藥 物物5.85.85.95.95.10 5.10 5.115.11 5.125.12 5.13 5.13 5.145.14 5.155.15 5.16 5.16 5.175.17 5.185.18 5.19 5.19 5.20 5.20 5.21 5.21

8、 5.22 5.22 5.235.23 5.24 5.24 5.25 5.25 5.26 5.26 5.27 5.27 5.28 5.28 阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片100mg100mg、qdqd、popo硫酸氫氯吡格雷片硫酸氫氯吡格雷片( (合資）合資）75mg75mg、qdqd、popo( (國產）國產）依諾肝素鈉依諾肝素鈉40mg40mg、q12hq12h、ihih莫西沙星氯化鈉莫西沙星氯化鈉250mL250mL、qdqd注射用頭孢呋辛鈉注射用頭孢呋辛鈉1.5g1.5g、bidbid、ivgttivgtt亞胺培南西司他丁鈉亞胺培南西司他丁鈉 10001000500mg500mg、q8h

9、q8h、ivgttivgtt500mg500mg、q8hq8h、ivgttivgtt瑞舒伐他汀鈣片瑞舒伐他汀鈣片10mg10mg、qdqd、popo多索茶堿粉針多索茶堿粉針0.2g0.2g、qdqd、ivgttivgtt氨溴索注射液氨溴索注射液30mg30mg、tidtid、ivgttivgttNS 10mLNS 10mLNS 10mLNS 10mL復方異丙托溴銨復方異丙托溴銨2.5mL2.5mL、tidtid、霧化吸入、霧化吸入布地奈德混懸液布地奈德混懸液0.5mg0.5mg、tidtid、霧化吸入、霧化吸入羧甲司坦片羧甲司坦片0.5g0.5g、tidtid、popo0.5g0.5g、tid

10、tid、popo呋塞米片呋塞米片20mg20mg、tidtid、po po 螺內酯片螺內酯片20mg20mg、qdqd、po po 20mg20mg、bidbid、po po 美托洛爾片美托洛爾片 1 12.5mg2.5mg25mg25mg、bidbid、popo25mg25mg、bidbid、popo琥珀酸美托洛爾緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg47.5mg、qdqd泮托拉唑粉針泮托拉唑粉針 40mg40mg、qdqd、ivgttivgtt40mg40mg、qdqd、ivgttivgtt雷貝拉唑腸溶片雷貝拉唑腸溶片20mg20mg、qdqd瑞巴派特片瑞巴派特片100mg100mg、ti

11、dtid咪達普利片咪達普利片10mg10mg、qdqd、popo硝酸異山梨酯注射液硝酸異山梨酯注射液30mg30mg、qdqd通便靈膠囊通便靈膠囊0.5g0.5g、bidbid蒙脫石散蒙脫石散3g3g、tidtid、popo雙歧桿菌乳桿菌三聯活雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片菌片4 4粒、粒、tidtid、po po 碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片1g1g、tidtid、popo地西泮片地西泮片2.5mg tid,5mg qn2.5mg tid,5mg qn氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1g1g、bidbid復方消化酶膠囊復方消化酶膠囊1 1粒、粒、tidtid、popo去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2mg bid0.

12、2mg bidqdqd0.1mgbid0.1mgbid0.2mg凍干重組人腦利鈉肽凍干重組人腦利鈉肽 0.5mg/0.2mg0.5mg/0.2mg 0.5mg0.5mg0.5mg bid0.5mg bid 針對患者的初始用藥，有無不合理使用現象？應對患針對患者的初始用藥，有無不合理使用現象？應對患者進行哪些方面的藥學監護？者進行哪些方面的藥學監護？討討 論論 一一 藥物治療：藥物治療： 阿司匹林阿司匹林100mg 口服口服 1/日，氯吡咯雷日，氯吡咯雷75mg 口服口服 1/日，依諾肝素日，依諾肝素40mg 皮下注射皮下注射 2/日，抗凝；日，抗凝；監護要點：監護要點：阿司匹林通過抑制環氧化酶

13、阿司匹林通過抑制環氧化酶(COX)，一方面能抑制血小板活化和血栓形，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，極嚴重時可致患者死亡；成，另一方面可損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，極嚴重時可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯合用藥時損傷更為嚴重；抗凝治療不會直接導氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯合用藥時損傷更為嚴重；抗凝治療不會直接導致消化道損傷，但是會加重已存在的消化道損傷病變。因此，致消化道損傷，但是會加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物抗血栓藥物的聯合的聯合應用必須有明確的適應證，且應同時給予質子泵抑制劑應用必須有明確的適應證，且應同

14、時給予質子泵抑制劑(PPI)。患者入院時有嘔患者入院時有嘔吐病史，三藥聯合應用可使患者吐病史，三藥聯合應用可使患者出血風險增加出血風險增加，應密切監測患者有無，應密切監測患者有無皮膚出血皮膚出血( (紫瘢紫瘢) )、肌肉、肌肉- -骨骼出血骨骼出血( (節積血、血腫節積血、血腫) )、眼出血、眼出血( (結膜、眼內、視網膜結膜、眼內、視網膜) )、鼻出、鼻出血、呼吸道出血血、呼吸道出血( (咯血、肺出血咯血、肺出血) )、血尿、血尿等。等。 呋塞米呋塞米20mg 口服口服 3/日，螺內酯日，螺內酯20mg 口服口服 3/日，利尿減輕心臟負荷，瑞舒伐他汀日，利尿減輕心臟負荷，瑞舒伐他汀10mg

15、口服口服 1/晚，調脂穩定斑塊；晚，調脂穩定斑塊；監護要點：監護要點：使用利尿劑時應注意監測患者使用利尿劑時應注意監測患者尿量及離子尿量及離子。瑞舒伐他汀存在。瑞舒伐他汀存在可能引起便可能引起便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無力、秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無力、肌痛肌痛、蛋白尿輕度升高、蛋白尿輕度升高( (繼續用藥可減少繼續用藥可減少或消失或消失) )、腎毒性腎毒性、黃疸、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良反應，應注意監測患者等不良反應，應注意監測患者有有無肝酶升高及橫紋肌溶解無肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現。患者肌酸激酶，如肌痛等表現。患者肌酸激酶(CK)(CK)基礎值

16、超過正常基礎值超過正常值上限值上限(ULN)5(ULN)5倍倍，則不能使用本品。，則不能使用本品。 藥物治療：藥物治療： 莫西沙星莫西沙星250ml 靜脈輸液靜脈輸液 1/日，抗感染治療。氨溴索日，抗感染治療。氨溴索30mg 靜脈注射靜脈注射 3/日，多索茶日，多索茶堿堿0.2g 靜脈輸液靜脈輸液 1/日，平喘。日，平喘。監護要點：監護要點： 多索茶堿嚴禁用于急性心肌梗死患者？多索茶堿嚴禁用于急性心肌梗死患者？ 注射用凍干重組人腦利鈉肽注射用凍干重組人腦利鈉肽 0.2mg，間斷應用小劑量去乙酰毛花苷，間斷應用小劑量去乙酰毛花苷 0.2mg 2/日強心日強心治療。治療。監護要點：監護要點：重組人

17、腦利鈉肽最常見的不良反應為重組人腦利鈉肽最常見的不良反應為低血壓低血壓，其它不良反應多表現為頭痛、，其它不良反應多表現為頭痛、惡心、室速、惡心、室速、血肌酐血肌酐升高，禁用于收縮壓升高，禁用于收縮壓90mmHg的患者，的患者， 故應注意患者患者血故應注意患者患者血壓。壓。去乙酰毛花苷常見的不良反應包括：新出現的去乙酰毛花苷常見的不良反應包括：新出現的心律失常心律失常、胃納不佳或惡心胃納不佳或惡心、嘔、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應包括：吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應包括：視力模糊或視力模糊或“黃視黃視”（中毒癥狀）、中毒癥狀）、腹瀉腹瀉、中

18、樞神經系統反應如精神抑郁或錯亂。、中樞神經系統反應如精神抑郁或錯亂。 藥物相互作用：藥物相互作用：受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導致房室傳導阻滯，發生受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導致房室傳導阻滯，發生嚴重心動過緩嚴重心動過緩的可能，應重視。但并不排除的可能，應重視。但并不排除阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。心律失常。 螺內酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調整劑量或給藥間期，隨訪監測本品的螺內酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調整劑量或給藥間期，隨訪監測本品的血藥濃度。血藥濃度。有嚴重或完全性房室傳導阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不

19、應同時應用鉀有嚴重或完全性房室傳導阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應同時應用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛花苷同用時，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛花苷同用時，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。出血、血壓、胃腸系統、出血、血壓、胃腸系統、 肝腎指標、尿量、離子、中樞神經系統、心率等，肝腎指標、尿量、離子、中樞神經系統、心率等，應注意監測。應注意監測。病情變化病情變化 D3（5.10） 患者昨日發熱，體溫最高達患者昨日發熱，體溫最高達38.1，降鈣素原，降鈣素原 21.49ng/ml；白；白細胞細胞 1 WBC18.8 109/L；中性粒細胞百分比；中性粒細胞百分比 9

20、1.9% 。 醫囑調整：醫囑調整：調整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉調整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉500mg、q8h抗感抗感染治療染治療 。病情變化病情變化 D5 （5.12） 患者在呼吸機輔助支持治療（患者在呼吸機輔助支持治療（P-Simv）下氧濃度）下氧濃度35%，心電圖監護示：指，心電圖監護示：指脈氧脈氧99%，心率為，心率為98次次/分分左右，左右，血壓：血壓：106/68mmHg，昨日入量為，昨日入量為3275ml，出，出量為量為2200ml，今晨血氣分析：，今晨血氣分析：pH pH7.489；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓 pCO232.1mmHg；氧分壓；氧分壓 pO259.1mmHg；

21、乳酸；乳酸 Lac2.0mmol/L。幻燈幻燈片片 10 10:00患者停用呼吸機后，予以面罩吸氧等對癥支持治療，患者病情生命體患者停用呼吸機后，予以面罩吸氧等對癥支持治療，患者病情生命體征較前好轉，呼吸機脫機成功。查體：征較前好轉，呼吸機脫機成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，咳痰，痰為白痰，未再出現發熱。未再出現發熱。 醫囑調整：醫囑調整：0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml+吸入用布地奈德混懸液吸入用布地奈德混懸液 0.5mg 霧化吸霧化吸入入 3/日日 解痙；解痙；0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液2ml+吸入用復方異丙托

22、溴銨溶液吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml 霧化吸霧化吸入入 3/日日 解痙；羧甲司坦片解痙；羧甲司坦片 0.5G 口服口服 3/日日 化痰，繼續給予抗感染、利尿、改善化痰，繼續給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對癥治療，密切監測血壓、心率、呼吸。病情變化心功能、升壓及對癥治療，密切監測血壓、心率、呼吸。病情變化 D6 （5.13）血漿乳酸變化血漿乳酸變化病情變化 D5 （5.12）病情變化病情變化 D6 （5.13） 患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發熱，患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發熱，偶有嘔吐，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐物為

23、胃內容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率心率84次次/分，律齊，各瓣膜區聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經口分，律齊，各瓣膜區聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經口飲水，患者無不適，明日可飲用米湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管。患者今飲水，患者無不適，明日可飲用米湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管。患者今日血清磷酸肌酸激酶同工酶日血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB33U/L；白細胞；白細胞 1 WBC11.1 109/L；中性粒細胞計數中性粒細胞計數 7 NE#9.0 109/L。 醫囑調整：加用醫囑調整：加用NS 100mL+泮托拉唑鈉

24、粉針泮托拉唑鈉粉針 40mg qd 抑酸、保護胃黏膜治抑酸、保護胃黏膜治療，療， 繼續觀察病情變化。繼續觀察病情變化。紋帶棒狀桿菌紋帶棒狀桿菌 4+（5月月9日送檢，痰培養）日送檢，痰培養）心肌酶譜變化心肌酶譜變化病情變化病情變化 D8 （5.15） 患者一般狀態可，呼吸困難癥狀較前改善患者一般狀態可，呼吸困難癥狀較前改善,可進食少量流食，無胸痛，無胸可進食少量流食，無胸痛，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監護示：指脈氧悶氣短，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監護示：指脈氧97%，體溫：，體溫：36.2，心率：，心率：82次次/分，血壓：分，血壓：113/60mmHg，昨日入量為，昨日

25、入量為1250ml，出量，出量1950ml,雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復查血液分析：中性粒雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復查血液分析：中性粒細胞百分比細胞百分比72.9%；白細胞；白細胞12.8109/L；血小板；血小板434109/L；繼續給予；繼續給予抗感染治療。抗感染治療。腎功：胱抑素腎功：胱抑素C 1.85mg/L；血清尿素測定；血清尿素測定 14.41mmol/L；E4A：血清鉀測定血清鉀測定 4.00mmol/L；各項指標較前改善。；各項指標較前改善。 醫囑調整：醫囑調整：調整亞胺培南調整亞胺培南500mg、q8h為頭孢呋辛為頭孢呋辛1.5g、bid；患者血

26、壓穩患者血壓穩定，停用升壓藥物，給予咪達普利片定，停用升壓藥物，給予咪達普利片10mg 口服口服 1/日日 抑制心肌重塑。抑制心肌重塑。病情變化病情變化 D10- D12（5.17-5.19）第第10天天 第第11天天第第12天天一般狀態好，無胸痛，無胸悶、一般狀態好，無胸痛，無胸悶、氣短，可平臥，查體：心率氣短，可平臥，查體：心率96次次/分，分，律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少許濕啰音。許濕啰音。于于10：00搬至搬至5樓北樓北91床。床。患者無胸悶氣短，無胸痛。患者無胸悶氣短，無胸痛。24小時尿量約小時尿量約2000mL。BP：100/60mmHg，雙肺未聞及

27、干濕性羅音，雙肺未聞及干濕性羅音，心率：心率：87次次/分，分，1 WBC13.2 109/L；CRP70.0mg/L；2 GR%68.9%。醫囑調整：醫囑調整：將泮托拉唑粉針調整為雷貝拉唑腸溶片；將泮托拉唑粉針調整為雷貝拉唑腸溶片；美托洛爾片調整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用美托洛爾片調整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用硝酸硝酸異山梨酯注射液。硝酸硝酸異山梨酯注射液。患者今日因患者今日因躁動、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺發冷，躁動、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺發冷，轉入轉入CCU，T：36.5，P:116次次/分，分，BP:121/67mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音。雙肺可聞及大量濕啰音。血氣分析

28、示：血氣分析示：pH 7.497；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓 21.5mmHg；氧分壓；氧分壓 72.1mmHg；乳酸；乳酸 2.9mmol/L；標準碳酸氫根濃度；標準碳酸氫根濃度 20.4mmol/L；實際碳酸氫根濃度實際碳酸氫根濃度 16.5mmol/L。目前為急性心衰發作，給予西地。目前為急性心衰發作，給予西地蘭強心、呋塞米利尿、硝普鈉擴張血管、蘭強心、呋塞米利尿、硝普鈉擴張血管、地塞米松磷酸鈉地塞米松磷酸鈉 5mg 靜脈靜脈注射注射等對癥治療。經積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律等對癥治療。經積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律失常發生，搶救成功。失常發生，搶救成功。討討

29、 論論 二二 該患者該患者19日白細胞突然增高，分析其都有哪日白細胞突然增高，分析其都有哪些可能原因？些可能原因？ 病理性白細胞增高病理性白細胞增高：1 1、某些、某些細菌性感染細菌性感染所引發的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、所引發的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥等。膽囊炎及敗血癥等。2 2、某些、某些病毒性感染病毒性感染所導致的疾病：如乙型腦炎、傳染性單核細胞增多所導致的疾病：如乙型腦炎、傳染性單核細胞增多癥等。癥等。3 3、嚴重的、嚴重的組織損傷或壞死組織損傷或壞死：如大手術后、燒傷、急性出血嚴重損傷等。：如大手術后、燒傷、急性出血嚴重損傷等。4 4、過敏過敏

30、反應：如輸血反應、藥物過敏、急性變態反應性疾病等。反應：如輸血反應、藥物過敏、急性變態反應性疾病等。5 5、藥物藥物因素：激素類因素：激素類6 6、腫瘤腫瘤及白血病：慢性粒細胞白血病，急性粒細胞白血病等。及白血病：慢性粒細胞白血病，急性粒細胞白血病等。 1 1、炎癥反應：、炎癥反應： 1 1）細菌）細菌感染感染 2 2）尿潴留）尿潴留插管插管2 2、藥物因素：、藥物因素： 1 1）激素類：）激素類：地塞米松地塞米松 2 2）利尿劑（）利尿劑（呋塞米、螺內酯呋塞米、螺內酯）血液濃縮血液濃縮（血小板和白（血小板和白 細胞的變化趨勢一致）細胞的變化趨勢一致）血細胞等變化血細胞等變化病情變化病情變化

31、D13 （5.20） 患者可半臥位休息，昨日轉入后至今晨患者尿量患者可半臥位休息，昨日轉入后至今晨患者尿量1200ml，液體入量，液體入量530ml。查體：血壓查體：血壓112/67mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現雙通道吸氧，指脈氧可維持在現雙通道吸氧，指脈氧可維持在95%左右。昨日患者血常規：白細胞左右。昨日患者血常規：白細胞58.2 109/L ；淋巴細胞百分比淋巴細胞百分比3.3%；血小板；血小板 628 109/L；單核細胞百分比；單核細胞百分比2.1%。但。但患者無發熱，無咳嗽、咳痰患者無發熱，無咳嗽、咳痰，今日復查

32、血常規：白細胞，今日復查血常規：白細胞38.2 109/L；單核細胞百分比單核細胞百分比2.8%；中性粒細胞百分比；中性粒細胞百分比92.3%；血小板；血小板483 109/L。查血查血培養，不除外菌血癥，培養，不除外菌血癥，患者患者腹瀉腹瀉。 醫囑調整：醫囑調整：將頭孢呋辛鈉將頭孢呋辛鈉1.5g、bid更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg、q8h ；將雷貝拉唑腸溶片將雷貝拉唑腸溶片20mg、qd調整為泮托拉唑粉針調整為泮托拉唑粉針40mg qd ；停用；停用琥珀酸琥珀酸美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片。查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散。查糞便涂片查球桿菌比例

33、，給予給予蒙脫石散3g、tid 止瀉，止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片4粒粒、tid 調整腸道菌群，乳酸菌素片調整腸道菌群，乳酸菌素片,碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片1g、tid 口服等對癥治療；口服等對癥治療；病情變化病情變化 D15 （5.22） 患者今日復查血常規：白細胞患者今日復查血常規：白細胞36.2 109/L；中性粒細胞百分；中性粒細胞百分88.9%；紅細；紅細胞胞3.51 1012/L；血紅蛋白；血紅蛋白110g/L；血小板；血小板442 109/L。較昨日白細胞、中性較昨日白細胞、中性粒細胞百分比略有下降。粒細胞百分比略有下降。患者仍有腹瀉，但排便次數、排便量較前

34、有所減少；患者仍有腹瀉，但排便次數、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見明顯異常。患者現無胸痛發作，昨日腹部超聲提示：未見明顯異常。患者現無胸痛發作，仍有胸悶，仍有胸悶，但程度較但程度較前減輕，查體前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。 醫囑調整：醫囑調整：加用美托洛爾片加用美托洛爾片25mg、bid。腎功、腎功、E4A變化變化尿常規變化尿常規變化1+2+1+2+討討 論論 三三 針對該患者病情，醫囑的調整是否適宜（針對該患者病情，醫囑的調整是否適宜（PPI制劑以制劑以及及受體阻滯劑的調整等）？受體阻滯劑的調整等）？

35、PPI制劑：制劑：氯吡格雷 奧美拉唑 埃索鎂拉唑 雷貝拉唑CYP2C19 + + - PPI制劑：制劑： 氯吡格雷是無活性的前體藥物，需通過細胞色素氯吡格雷是無活性的前體藥物，需通過細胞色素P450 酶酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2 和和CYP2C19)介導轉化為活性代謝物，進而發揮藥理作用。介導轉化為活性代謝物，進而發揮藥理作用。 CYP2C19也是也是PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑)的主要代謝酶的主要代謝酶 。 研究表明，研究表明，PPIs還可競爭性抑制還可競爭性抑制CYP2C19的活

36、性，體外試驗表明，蘭索拉唑和的活性，體外試驗表明，蘭索拉唑和奧美拉唑的抑制作用最強（奧美拉唑的抑制作用最強（2009年初，年初，FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發出藥物安全性信息。同年發出藥物安全性信息。同年11月月17日，日，FDA再次發出警告：避免氯吡格雷與奧美拉再次發出警告：避免氯吡格雷與奧美拉唑合用。），埃索美拉唑居中，唑合用。），埃索美拉唑居中，雷貝拉唑和泮托拉唑雷貝拉唑和泮托拉唑的抑制作用最弱，其中，的抑制作用最弱，其中，PPI制劑中只有雷貝拉唑不經過細胞色素制劑中只有雷貝拉唑不經過細胞色素P450 酶的代謝，不與氯吡格雷競爭肝酶代謝，酶的

37、代謝，不與氯吡格雷競爭肝酶代謝，但只有口服制劑。但只有口服制劑。 受體阻滯劑：受體阻滯劑： 酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾在制劑和藥物代謝動力學上有明顯的區別。酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾在制劑和藥物代謝動力學上有明顯的區別。酒石酸美托洛爾酒石酸美托洛爾, 最大作用時間為最大作用時間為12 h。血壓的降低與血藥濃度不平行。血壓的降低與血藥濃度不平行, 而心率的降而心率的降低則與血藥濃度呈直線關系。而琥珀酸美托洛爾緩釋片采用了各自均能作為低則與血藥濃度呈直線關系。而琥珀酸美托洛爾緩釋片采用了各自均能作為獨立恒獨立恒速釋放單元的多微囊技術速釋放單元的多微囊技術, 每片含數百至上千個直徑很小的每片

38、含數百至上千個直徑很小的球型微囊球型微囊。藥片在胃內。藥片在胃內迅速崩解迅速崩解, 每個微囊都作為獨立擴散單位釋放藥物每個微囊都作為獨立擴散單位釋放藥物, 釋放吸收過程持續大于釋放吸收過程持續大于20 h,這就這就使藥物吸收過程更加使藥物吸收過程更加穩定持久穩定持久, 血藥濃度更加均衡一致血藥濃度更加均衡一致, 受體阻滯劑效應強度和選受體阻滯劑效應強度和選擇性更加理想擇性更加理想, 降壓效能更加突出降壓效能更加突出, 副作用更小副作用更小, 患者更容易耐受患者更容易耐受。 持續維持持續維持24 h 療效具有十分重要的臨床意義。人體交感神經興奮性常具有周期療效具有十分重要的臨床意義。人體交感神經興奮性常具有周期性晝夜節律波動性晝夜節律波動, 夜間睡眠時較低夜間睡眠時較低,約約凌晨凌晨6 時始突然激增時始突然激增, 810 時達高峰時達高峰。這種晨變。這種晨變化常使急性心肌梗死、猝死等惡性心血管事件顯著增加。因此化常使急性心肌梗死、猝死等惡性心血管事件顯著增加。因此, 控制交感神經興奮控制交感神經興奮性可顯著降低心血管事件性可顯著降低心血管事件, 改善臨床預后。改善臨床預后。合適劑量美托洛爾緩釋片合適劑量美托洛爾緩釋