1、慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎主查教師：*被查醫師：*（一）簡要說明（一）簡要說明v1.查房內容：查房內容： v2.方法步驟：方法步驟： （1）匯報病史）匯報病史 （2）對該患者病情進行討論）對該患者病情進行討論v3.目的：通過本次查房能夠加深對慢性乙肝的認目的：通過本次查房能夠加深對慢性乙肝的認識，掌握該病規范化治療。識，掌握該病規范化治療。（二）主管醫師匯報病史（二）主管醫師匯報病史 病史匯報病史匯報 *（二）主管醫師匯報病史（二）主管醫師匯報病史v患者某某，男，患者某某，男，4545歲，河南人。歲，河南人。v因因“乙肝表面抗原陽性乙肝表面抗原陽性3030年，肝功能異常年，肝功能異常

2、1 1月余月余” ” 入院。入院。現病史現病史 患者患者3030年前體檢時發現乙肝表面抗原陽性，年前體檢時發現乙肝表面抗原陽性，間斷治療，未正規抗病毒治療。間斷治療，未正規抗病毒治療。 2018 2018年年6 6月月6 6日來我院復查時發現肝功異常，日來我院復查時發現肝功異常，谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶123U/L123U/L，谷草轉氨酶，谷草轉氨酶67U/L67U/L，無乏力、，無乏力、納差，無惡心、嘔吐、厭油感等不適癥狀納差，無惡心、嘔吐、厭油感等不適癥狀, ,門診門診給與予甘草酸二胺腸溶膠囊口服治療給與予甘草酸二胺腸溶膠囊口服治療1 1月。月。現病史現病史 2018 2018年年7 7月月6

3、 6日患者再次復查肝功：谷丙轉氨日患者再次復查肝功：谷丙轉氨酶酶246U/L,246U/L,谷草轉氨酶谷草轉氨酶137U/L137U/L。乙肝病毒定量。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml1.193E+07IU/ml。 患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，體重無明顯變化。正常，大便正常，排尿正常，體重無明顯變化。既往史既往史v平素體健；平素體健；v否認結核、瘧疾等傳染病史；否認結核、瘧疾等傳染病史；v否認手術史、外傷史；否認手術史、外傷史；v否認輸血史；否認輸血史；v無藥物、食物過敏史。無藥物、食物過敏史。個人史、婚育史、家

4、族史個人史、婚育史、家族史v無疫區居住史無疫區居住史，無疫水無疫水、疫源接觸史疫源接觸史，吸煙吸煙2020年年，每每日日8 8支支，無，無飲飲酒酒史史，無放射物、毒物接觸史無放射物、毒物接觸史，無無毒品接觸史毒品接觸史，無冶游史無冶游史。v已婚，已婚，2424歲結婚，育有歲結婚，育有2 2子，均體健。子，均體健。v父父親體健，親體健，母親母親患患“骨髓腫瘤骨髓腫瘤”。1 1姐姐為為“乙肝乙肝攜攜帶帶”者者。家族中無遺傳病家族中無遺傳病史史。請大家移步病房請大家移步病房 （三）進入病房，對病人進行重點查體（三）進入病房，對病人進行重點查體v T T：36.6 P36.6 P：7070次次/ /分

5、分 R R：1818次次/ /分分 BP110/86mmHgBP110/86mmHgv 神志清楚，營養中等，步入病房，自主體位，查體合作，對神志清楚，營養中等，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題；答切題；v 全身淺表淋巴結未觸及腫大；全身淺表淋巴結未觸及腫大；v 腹式呼吸，雙側呼吸對稱，未聞及胸膜摩擦音，雙肺未聞及腹式呼吸，雙側呼吸對稱，未聞及胸膜摩擦音，雙肺未聞及干濕性啰音。干濕性啰音。v 心界不大，心率心界不大，心率70次次/分，律齊，未聞及病理性雜音；分，律齊，未聞及病理性雜音；v 腹軟，全腹無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸肋下未觸及，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸肋下未

6、觸及，腹水癥陽性，墨菲氏征陰性。肝區叩擊痛陰性。雙下肢無水腹水癥陽性，墨菲氏征陰性。肝區叩擊痛陰性。雙下肢無水腫。腫。 初步診斷初步診斷 急性起病，可有畏寒、發熱急性起病，可有畏寒、發熱，伴全身乏力、食欲減退，惡心、嘔吐、厭油，伴全身乏力、食欲減退，惡心、嘔吐、厭油感，肝區疼痛，鞏膜黃染，肝功能異常以谷丙感，肝區疼痛，鞏膜黃染，肝功能異常以谷丙轉氨酶升高為主。甲肝抗體陽性可明確診斷。轉氨酶升高為主。甲肝抗體陽性可明確診斷。 最后診斷最后診斷診療計劃診療計劃 1. 1. 按傳染病常規護理按傳染病常規護理, ,二二級護理級護理, ,普食；普食；2. 2. 給予抗病毒給予抗病毒、保肝、降酶保肝、降酶

7、、改善肝細胞代謝等改善肝細胞代謝等綜合治療綜合治療； 1 1）維生素）維生素C C注射液注射液2g+2g+門冬氨酸鉀鎂注射門冬氨酸鉀鎂注射20ml20ml、靜滴、靜滴、1/1/日日, ,改善肝細胞代謝改善肝細胞代謝。2)2)復方復方二二氯酯酸氯酯酸二二異丙胺異丙胺80mg80mg、靜滴、靜滴、1/1/日日, ,保保肝、降酶治療。肝、降酶治療。 3 3）干擾素）干擾素60ug60ug皮下注射抗病毒治療。皮下注射抗病毒治療。3.3.交代病情，囑交代病情，囑患者患者注意注意體息體息, ,清淡易消化清淡易消化飲飲食食, ,保持樂觀情緒保持樂觀情緒。病史書寫不妥之處病史書寫不妥之處 主要癥狀的特點描述不

8、全主要癥狀的特點描述不全 感染感染科病歷書寫規范科病歷書寫規范現病史現病史：v飲食情況：（食欲如何）。飲食情況：（食欲如何）。v發熱：程度、臨床過程，咳嗽、咳痰，尿頻、尿發熱：程度、臨床過程，咳嗽、咳痰，尿頻、尿急、尿痛、腰痛，寒戰、結膜充血、口唇皰疹，急、尿痛、腰痛，寒戰、結膜充血、口唇皰疹，淋巴結腫大、出血、皮疹。淋巴結腫大、出血、皮疹。v腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、周腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、周期性和放射痛，緩解因素。期性和放射痛，緩解因素。v腹脹：腹脹：程度，上腹部還是下腹部？排氣排便，與程度，上腹部還是下腹部？排氣排便，與進食有關？晝夜節律？月經關聯進食有關

9、？晝夜節律？月經關聯 v腹瀉：急性腹瀉，慢性腹瀉。次數及糞便性質，腹瀉：急性腹瀉，慢性腹瀉。次數及糞便性質，腹痛？發熱、里急后重、明顯消瘦腹痛？發熱、里急后重、明顯消瘦v惡性、嘔吐：發生時間、誘因、程度，與進食的惡性、嘔吐：發生時間、誘因、程度，與進食的關系；有無眩暈、頭痛、腹痛、尿黃。嘔吐物的關系；有無眩暈、頭痛、腹痛、尿黃。嘔吐物的性質、數量、顏色和氣味。性質、數量、顏色和氣味。v黃疸：程度、持續時間，皮膚瘙癢，肝脾及膽囊黃疸：程度、持續時間，皮膚瘙癢，肝脾及膽囊腫大、上腹部劇烈疼痛。腫大、上腹部劇烈疼痛。v嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀，嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀

10、，并注意便血與糞便的關系。并注意便血與糞便的關系。v腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。性。過去史、個人史、家族史過去史、個人史、家族史：有無病毒有無病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，血吸蟲病、肝膽疾病、，血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。等傳染病史。過去史、個人史、家族史過去史、個人史、家族史：有無

11、病毒有無病毒型肝炎型肝炎感染感染史史，治療情況如何，血吸蟲，治療情況如何，血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。傳性疾病及肝炎等傳染病史。討論部分：討論部分： 病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitis 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身傳染病。以肝臟損害為主的一組全身傳染病。 按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎

12、病毒。型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。一、病原學一、病原學 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadnavirus）科中正嗜）科中正嗜肝肝DNA病毒屬的一員病毒屬的一員HBVHBV在肝細胞中的復制周期在肝細胞中的復制周期HBV 分型分型根據根據HBV全基因序列差異全基因序列差異8% 或或S區基因序列差異區基因序列差異4%分為分為A-I 9個基因型個基因型 A型主要見于美國和北歐型主要見于美國和北歐 B、C型主要在亞洲及遠東地區型主要在亞洲及遠東地區 D型世界各地均有，主要在地中海地區型世界各地均有，主要在地中海地區 E型僅限于非洲，型僅限于非洲，G、H

13、、I型尚不明型尚不明有流行病學意義，治療應答評估意義有流行病學意義，治療應答評估意義抗原抗體系統抗原抗體系統（1 1）乙肝表面抗原（）乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）與表面抗體（抗）與表面抗體（抗-HBs-HBs）：）：HBsAgHBsAg是是HBVHBV外膜成分，是外膜成分，是HBVHBV感染的標志；抗感染的標志；抗-HBs-HBs是保是保護性抗體。護性抗體。（2 2）e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）e e抗體（抗抗體（抗-HBe-HBe） HBeAg HBeAg僅見于僅見于HBsAgHBsAg陽性者，是陽性者，是HBVHBV活動性復制和傳染性活動性復制和傳染性的重要標志；抗的重

14、要標志；抗-HBe-HBe表示表示HBV-DNAHBV-DNA復制減少、傳染性降復制減少、傳染性降低。低。（3 3）乙肝核心抗原（）乙肝核心抗原（HBcAgHBcAg）與核心抗體（抗）與核心抗體（抗-HBc-HBc）：）：HBcAgHBcAg不查；抗不查；抗-HBc-HBc是是HBVHBV感染的標志，高滴度提示感染的標志，高滴度提示HBVHBV有活動性復制、傳染性強，常同時存在有活動性復制、傳染性強，常同時存在HBsAgHBsAg和和HBeAg,HBeAg,低滴度是既往感染的標志。低滴度是既往感染的標志。 乙型肝炎各指標的意義乙型肝炎各指標的意義1 1、HBsAg 2HBsAg 2、抗、抗-H

15、Bs 3-HBs 3、HBeAg 4HBeAg 4、抗、抗Hbe 5Hbe 5、抗、抗-HBc -HBc 1 1、- - - - - - - - - - 過去和現在均未感染過去和現在均未感染HBV HBV 2 2、- - - -+- - - -+曾感染曾感染HBVHBV，急性感染恢復期，急性感染恢復期 3 3、- - - + + - - - + + 過去和現在均已感染過過去和現在均已感染過HBV HBV 4 4、- + - - - - + - - - 預防注射疫苗；或預防注射疫苗；或HBVHBV感染已康復感染已康復 5 5、- + - - + - （） + + 既往感染；急性既往感染；急性HB

16、VHBV感染恢復期感染恢復期 6 6、+ - - - + + - - - + 急性急性HBVHBV感染；慢性感染；慢性HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者 7 7、+ -+ -（ ） + + + + 急性急性HBVHBV感染趨向恢復；慢性感染趨向恢復；慢性HBsAg HBsAg 攜帶者，傳染性弱；長期持續易癌變攜帶者，傳染性弱；長期持續易癌變 8 8、+ - + - + + - + - + 急性或慢性乙肝，傳染性極強急性或慢性乙肝，傳染性極強 9 9、+ - - - - + - - - - 急性急性HBVHBV感染早期，感染早期，HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者 1010、+ - + - - +

17、- + - - 急性急性HBVHBV感染早期，傳染性強感染早期，傳染性強 1111、+ - - + - + - - + - 急性感染趨向恢復急性感染趨向恢復 二、流行病學二、流行病學 傳染源傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程傳染性貫穿整個病程 傳播途徑傳播途徑母嬰傳播：母嬰傳播：主要為圍產期傳播和產后密切接觸傳播，也可發生主要為圍產期傳播和產后密切接觸傳播，也可發生宮內傳播，在我國占宮內傳播，在我國占40%40%50%50%。血液、體液傳播：血液、體液傳播：血液血液:

18、: 輸血輸血及血制品、注射、手術、針刺、共用及血制品、注射、手術、針刺、共用剃刀和牙刷剃刀和牙刷、血液透析、器官移植血液透析、器官移植體液體液: : 性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰道分泌物、乳汁含有道分泌物、乳汁含有HBVHBV傳播途徑傳播途徑其他其他: : 尚未得到證實尚未得到證實破損的消化道、呼吸道黏膜破損的消化道、呼吸道黏膜蟲媒傳播途徑蟲媒傳播途徑易感人群易感人群抗抗HBsHBs陰性者均易感陰性者均易感高危人群高危人群HBsAgHBsAg陽性者親屬（新生兒）陽性者親屬（新生兒）醫務人員醫務人員需反復輸血及血制品者（血友病）需反復輸血及血制品者（血

19、友病）流行特征流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區，我國屬高世界性分布：分為高、中和低度三類流行區，我國屬高度流行區。度流行區。與性別有關：男性患者和攜帶者多于女性。與性別有關：男性患者和攜帶者多于女性。 流行特征流行特征嬰幼兒期感染多見：慢性化。嬰幼兒期感染多見：慢性化。但隨著乙肝疫苗的推廣但隨著乙肝疫苗的推廣5 5歲以下兒童的歲以下兒童的HBsAg HBsAg 陽性陽性率降至率降至0.96% 0.96% （我國（我國HBsAgHBsAg總陽性率為總陽性率為7.18%7.18%， 20062006年流調數據）年流調數據）以散發為主，有家庭聚集現象，暴發僅見于輸血后肝炎以散發為主，有

20、家庭聚集現象，暴發僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。和血液透析中心。無明顯季節性無明顯季節性 。三、發病機制三、發病機制 HBVHBV經皮膚黏膜經皮膚黏膜血流血流肝臟（及其他器官）復肝臟（及其他器官）復制制血流血流免疫系統（免疫系統（T/BT/B淋巴細胞）淋巴細胞） 細胞細胞/ /體體液免疫液免疫病毒清除病毒清除CD8CD8+ +：識別肝細胞膜表達的：識別肝細胞膜表達的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝細胞肝細胞溶解溶解CD4CD4+ +：識別：識別B B細胞膜表達的細胞膜表達的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-BB細胞釋放抗細胞釋放抗-HBs-HBs清除病毒

21、清除病毒慢性化機制慢性化機制免疫耐受，病毒變異，細胞因免疫耐受，病毒變異，細胞因子子 感染感染HBVHBV的年齡的年齡與與慢性化慢性化感染的年齡越輕，慢性化的可能性越高感染的年齡越輕，慢性化的可能性越高肝細胞病變主要取決于免疫應答，而非肝細胞病變主要取決于免疫應答，而非HBVHBV的的直接作用直接作用四、臨床表現四、臨床表現 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍（范圍（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潛伏期各型肝炎潛伏期 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區不適、肝腫

22、大、壓痛、輕度脾腫大。不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。 肝功能指標僅肝功能指標僅1 1或或2 2項輕度異常。項輕度異常。 中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間：居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明顯或持續的肝炎癥狀，有明顯或持續的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功痣，進行性脾腫大，肝功能持續異常。能持續異常。具有早期肝硬化的肝活檢具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現。肝硬化的表現。肝掌肝掌 （一）急性肝炎（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭

23、） （四）淤膽型肝炎（四）淤膽型肝炎（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化五、實驗室檢查五、實驗室檢查（一）肝功能檢查（一）肝功能檢查 血清酶測定血清酶測定 ALTALT：反映肝細胞功能的最常用指標。：反映肝細胞功能的最常用指標。ASTAST：存在于線粒體中，意義與：存在于線粒體中，意義與ALTALT相同。相同。ALPALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。顯升高。G GGTGT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHECHE：提示肝臟

24、儲備能力，肝功能有明顯損害時可下：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。降。膽紅素測定膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171171 mol/Lmol/L血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關血清蛋白測定血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降白濃度下降血清球蛋白濃度上升血清球蛋白濃度上升白蛋白白蛋白/ /球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置 PTPT測定：測定：PT

25、APTA40%40%或或PTPT延長一倍以上時提示肝損害嚴重。延長一倍以上時提示肝損害嚴重。INRINR（International Normalized RatioInternational Normalized Ratio）：健康成年人健康成年人 INRINR大約為大約為1.01.0，INRINR值越大表示凝血功能越差。值越大表示凝血功能越差。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。AFPAFP：HCCHCC，活動性肝炎、肝硬化時升高。，活動性肝炎、肝硬化時升高。血糖、膽固醇：在重型肝炎時下降明顯。血糖、膽固醇：在重型肝炎時下降明顯。肝纖維化

26、指標肝纖維化指標HAHA：敏感性較高。：敏感性較高。PC-PC-：持續升高提示病情惡化并向肝硬化發展。：持續升高提示病情惡化并向肝硬化發展。-C-C：與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異：與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異性。性。LNLN：反映肝纖維化的進展與嚴重程度，在慢性肝炎、肝：反映肝纖維化的進展與嚴重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發性肝癌時明顯增高。硬化及原發性肝癌時明顯增高。總體而言，總體而言，有一定參考價值，但缺乏特異性。有一定參考價值，但缺乏特異性。（二）肝炎病毒標志物檢查（二）肝炎病毒標志物檢查HBsAgHBsAg與抗與抗HBs HBs HBsAgHBsAg陽性表明

27、存在現癥陽性表明存在現癥HBVHBV感染。感染。 HBsAgHBsAg陰性表明排除陰性表明排除HBVHBV感染或有感染或有S S基因突變株存在。基因突變株存在。 抗抗HBsHBs陽性表示對陽性表示對HBVHBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后。去感染及乙肝疫苗接種后。 抗抗HBsHBs陰性說明對陰性說明對HBVHBV易感。易感。HBVHBV感染后可出現感染后可出現HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陰性，即同時陰性，即“窗口期窗口期”，此時此時HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍未產生。仍未產生。HBeAgHBeAg與抗與

28、抗HBe HBe HBeAgHBeAg持續陽性表明存在持續陽性表明存在HBVHBV活動性復制，提示傳染性活動性復制，提示傳染性較大，容易轉為慢性。較大，容易轉為慢性。抗抗HBeHBe持續陽性持續陽性HBVHBV復制處于低水平，復制處于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。前前C C區基因變異，不能形成區基因變異，不能形成HBeAgHBeAg。 HBcAgHBcAg與抗與抗HBc HBc HBcAgHBcAg常規方法不能檢出，陽性表示血清中存在常規方法不能檢出，陽性表示血清中存在DaneDane顆顆粒，粒，HBVHBV處于復制狀態，有傳染性。處于復制狀態，有傳染

29、性。抗抗HBc IgMHBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活動性復制，低滴度應注意有活動性復制，低滴度應注意假陽性。假陽性。僅抗僅抗HBc IgGHBc IgG陽性提示為過去感染或現在的低水平感染。陽性提示為過去感染或現在的低水平感染。 HBV DNAHBV DNA病毒復制和傳染性的直接指標。病毒復制和傳染性的直接指標。定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。病毒藥物療效等有重要意義。 （三）肝活體組織檢查（三）肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有

30、不同程度的纖維化，慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發展為肝硬化。甚至發展為肝硬化。肝活檢檢查能準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段肝活檢檢查能準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預后。同時可進行原位雜交和原位及預后。同時可進行原位雜交和原位PCRPCR確定病原及病確定病原及病毒復制狀態。毒復制狀態。（四）其他實驗室檢查（四）其他實驗室檢查血常規檢查血常規檢查 急性肝炎初期白細胞正常或略高，黃疸期白細胞急性肝炎初期白細胞正常或略高，黃疸期白細胞減少，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。減少，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。 肝炎肝硬化伴脾功能亢進時可有三系減少。肝炎肝硬化

31、伴脾功能亢進時可有三系減少。尿常規檢查尿常規檢查 尿膽紅素和尿膽原測定：肝細胞性黃疸時兩者均尿膽紅素和尿膽原測定：肝細胞性黃疸時兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。者為主。 深度黃疸或發熱患者，尿中可出現蛋白質、紅細深度黃疸或發熱患者，尿中可出現蛋白質、紅細胞、白細胞或管型。胞、白細胞或管型。超聲檢查、超聲檢查、CT/MRICT/MRI動態地觀察肝脾的形態、大小、血管分布情況動態地觀察肝脾的形態、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態，膽囊壁的厚薄觀察膽囊大小、形態，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門

32、部及后腹膜淋巴結是否腫大顯示肝門部及后腹膜淋巴結是否腫大瞬時彈性波測定（瞬時彈性波測定（FibroscanFibroscan）用彈性波測定肝臟硬度，對于肝臟纖維化分期有一定用彈性波測定肝臟硬度，對于肝臟纖維化分期有一定意義意義 六、診斷六、診斷（一）流行病學資料（一）流行病學資料 有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。斷。（二）臨床表現：慢性肝炎（二）臨床表現：慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有急性肝炎病程超過半年，或原有HBsAgHBsAg攜帶者，本攜帶者，本次

33、又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及炎，或根據癥狀、體征、化驗及B B超檢查綜合分析，超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。亦可作出相應診斷。分為輕、中、重三度。分為輕、中、重三度。 B B超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：輕度：B B超檢查肝脾無明顯異常改變超檢查肝脾無明顯異常改變中度：肝內回聲增粗，肝臟和中度：肝內回聲增粗，肝臟和/ /或脾臟輕度腫

34、大，肝或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬靜脈內徑無增寬重度：肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠重度：肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見有時可見“雙層征雙層征”（三）病原學診斷（三）病原學診斷 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 a.HBeAga.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg、HBV

35、 DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg陽性，抗陽性，抗HBeHBe陰性，血清陰性，血清ALTALT持續或反復升高，或肝持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。組織學檢查有肝炎病變。 b.HBeAgb.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA陽性，陽性，HBeAgHBeAg持續陰性，抗持續陰性，抗HBeHBe陽性或陰性，血清陽性或陰性，血清ALTALT持續或反復持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。 根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，

36、上述兩型慢性乙型肝炎可進一步分為輕度、中度和重度。型慢性乙型肝炎可進一步分為輕度、中度和重度。HBV HBV 攜帶者攜帶者a.a.慢性慢性HBVHBV攜帶者：血清攜帶者：血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA陽性，陽性，HBeAgHBeAg或抗或抗HBeHBe陽性，但陽性，但1 1年內連續隨訪年內連續隨訪3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。b.b.血清血清HBsAgHBsAg陽性、陽性、HBeAgHBeAg陰性、抗陰性、抗HBeHBe陽性或陰性，陽性或陰性，HBV HBV

37、 DNADNA檢測不到（檢測不到（PCRPCR法）或低于最低檢測限，法）或低于最低檢測限，1 1年內連續年內連續隨訪隨訪3 3次以上，次以上，ALTALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示均在正常范圍。肝組織學檢查顯示F1F1以下以下隱匿性慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAgHBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNAHBV DNA陽陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。患者可伴有血清抗患者可伴有血清抗HBsHBs、抗、抗HBeHBe和（或）抗和（或）抗HBcHBc陽性。陽性。另約另約20%20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除隱

38、匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA陽性外，陽性外，其余其余HBVHBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。及非病毒因素引起的肝損傷。七、鑒別診斷七、鑒別診斷其他原因引起的黃疸其他原因引起的黃疸溶血性黃疸溶血性黃疸膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸（GilbertGilbert綜合征綜合征）其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害藥物引起的肝損害酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期

39、急性脂肪肝脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆狀核變性肝豆狀核變性八、預后八、預后慢性肝炎慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預后良好，僅少數轉輕度慢性肝炎一般預后良好，僅少數轉為肝硬化。為肝硬化。中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉為中度慢性肝炎預后較差，較大部分轉為肝硬化，小部分轉為肝癌。肝硬化，小部分轉為肝癌。重度慢性肝炎發展為慢性重型肝炎或失重度慢性肝炎發展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。代償期肝硬化。九、治療九、治療輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡一般治療：合理休息、飲食、心理平衡抗病毒治療：抗病毒治療：干擾素干擾素 、核苷類似物等、核苷類似物等免疫調節治療：胸腺肽等免疫調節治療

40、：胸腺肽等抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療 ：中成藥：中成藥輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎對癥治療對癥治療 非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、異甘草酸鎂、復方二氯醋降酶藥：甘草甜素、異甘草酸鎂、復方二氯醋酸二異丙胺酸二異丙胺 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等酸鉀鎂等 抗病毒治療適應證抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎的指征治療慢性乙型肝炎的指征HBV DNA10HBV DNA105 5 拷貝拷貝/ml/ml（HBeAgHBeAg陰性者為陰性者為10104 4）ALT2AL

41、T2正常上限（正常上限（ULNULN）；如用干擾素治療，）；如用干擾素治療，ALTALT應應1010ULNULN，血，血TBil2TBil2ULNULN如如ALT ALT 2 2倍正常值上限，或倍正常值上限，或炎癥炎癥（G2G23 3）和或和或纖維化纖維化S2S2滿足滿足 或或 時可考慮抗時可考慮抗HBVHBV治療治療干擾素抗病毒治療禁忌證干擾素抗病毒治療禁忌證 血清膽紅素升高血清膽紅素升高2 2倍正常值上限倍正常值上限 失代償性肝硬化失代償性肝硬化 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 有重要臟器病變有重要臟器病變干擾素抗病毒治療劑量及療程干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次用法：普通干擾

42、素每次6060微克，每周微克，每周3 3次或隔次或隔日一次，皮下或肌肉注射，療程至少日一次，皮下或肌肉注射，療程至少1 1年，效年，效果好可繼續延時。長效干擾素（果好可繼續延時。長效干擾素（PEGPEG干擾素）干擾素）每周每周1 1次，療程至少次，療程至少1 1年。年。類流感綜合征，通常在注射后類流感綜合征，通常在注射后2 24h4h發生；發生；骨髓抑制，表現為粒細胞及血小板計數減少；骨髓抑制，表現為粒細胞及血小板計數減少；神經精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；神經精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發；失眠、輕度皮疹、脫發； 出現少見的不良反應如癲癇、腎病

43、綜合征、間質性肺炎出現少見的不良反應如癲癇、腎病綜合征、間質性肺炎和心律失常等時，應停藥觀察；和心律失常等時，應停藥觀察；誘發自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、誘發自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關節炎、溶血性貧血、風濕性關節炎、1 1型糖尿病等。型糖尿病等。 干擾素抗病毒治療的不良反應干擾素抗病毒治療的不良反應核苷（酸）類似物抗病毒藥核苷（酸）類似物抗病毒藥核苷（酸）類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為核苷（酸）類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類二類核苷類似物核苷類似物: : 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、包括拉米夫定、恩替卡韋、

44、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等替比夫定、克拉夫定等; ;核苷酸類似物核苷酸類似物: : 包括阿德福韋酯、替諾福韋酯等。包括阿德福韋酯、替諾福韋酯等。A A拉米夫定（拉米夫定（lamivudinelamivudine）：劑量為每日）：劑量為每日100mg100mg。耐。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發生病毒耐藥變受性良好。隨用藥時間的延長患者發生病毒耐藥變異的比例增高。異的比例增高。B.B. 阿德福韋酯（阿德福韋酯（adefovir dipivoxiladefovir dipivoxil）：劑量為每日）：劑量為每日10mg10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應定期監測血。在較大劑量時有一定腎毒性。