1、急性上消化道出血處理辦法考驗內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術2基本概念 十二指腸屈氏韌帶以上消化道的出血上消化道膽道、胰腺吻合口附近空腸 年患病率： 50150/105 病死率：10非曲張靜脈出血曲張靜脈出血屈氏韌帶屈氏韌帶4上消化道大出血n是指是指24小時內失血量超過小時內失血量超過1000ml，或失血占循環血量的，或失血占循環血量的20%以上的消化道出血以上的消化道出血n臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點。臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點。內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入

2、治療及手術常見病因 靜脈曲張性出血 非靜脈曲張性出血消化性潰瘍： 30%-50%應激性潰瘍：20%-30%Mallory-Weiss綜合癥：7%（食管賁門黏膜撕裂綜合征）上消化道腫瘤：8%病病 因因上消化道疾病膽胰疾病全身性疾病和其他消化性潰瘍、應激性潰消化性潰瘍、應激性潰瘍瘍急慢性炎癥、憩室炎急慢性炎癥、憩室炎良惡性腫瘤良惡性腫瘤吻合口或殘胃病變吻合口或殘胃病變Mallory-WeissMallory-Weiss綜合癥綜合癥急性胃擴張或扭轉急性胃擴張或扭轉胃粘膜脫垂或套疊胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝食管裂孔疝上消化道血管畸形上消化道血管畸形理化和放射損傷理化和放射損傷壺腹部腫瘤壺腹部腫瘤胰腺疾

3、病累及胰腺疾病累及十二指腸十二指腸膽道出血：結膽道出血：結石、蛔蟲、石、蛔蟲、腫瘤腫瘤感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等友病、再障等結締組織病：淀粉樣變、結節病、血管結締組織病：淀粉樣變、結節病、血管炎等炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管腫瘤食管賁門粘膜撕裂癥食管中段憩室并反復上消化道出血10賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss)(Mallory

4、-Weiss)綜合征約占綜合征約占2% 2% 7%7%。因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群11胃、十二指腸疾病胃或十二指腸潰瘍(占5060% ) 應激性潰瘍 某些藥物引起的吻合口潰瘍 胃腫瘤 胃異位胰腺組織 胃切除術后 十二指腸憩室十二指腸腫瘤 12十二指腸球部潰瘍13十二指腸球部潰瘍伴出血十二指腸球部潰瘍伴出血14急性胃粘膜病變15胃癌16肝、膽、胰腺疾病 門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病膽道出血： 常有三聯征表現：右上腹絞痛、黃疸、 上消化道大出血胰腺

5、疾病：急性胰腺炎 胰腺膿腫 胰腺癌17肝硬化胃底靜脈曲張肝硬化胃底靜脈曲張18血管性疾病 主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸肝動脈瘤破入十二指腸或膽道動脈硬化性胃血管破裂先天性血管畸形： 遺傳性、出血性毛細管擴張癥 海綿狀血管瘤 過敏性紫癜（胃腸型） 19其 他急性感染： 流行性出血熱 鉤端螺旋體病血液病尿毒癥結締組織病寄生蟲病20內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術21臨床表現胃腸道癥狀（嘔血、黑便、便血）急性周圍循環衰竭征象心率增快、血壓降低、脈壓差減小口干、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷頭昏、暈厥、煩躁、乏力發熱原發病癥狀與體征22臨床表現發熱氮質血

6、癥貧血和血象變化 主要取決于原發病的性質、部位、出血量及出血速度23胃腸道癥狀嘔血出血量250300 ml棕褐色或咖啡色胃酸作用形成正鐵血紅素黑便出血量5070 ml呈柏油樣，粘稠而發亮血紅蛋白鐵硫化鐵FOB（+）出血量57 ml24化驗檢查隱血試驗胃液、嘔吐物、糞便血常規及網紅細胞計數HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低WBC：2-5h增高、3d后正常網紅計數：24h增高、4-7d最高，骨髓增生血尿素氮24-48h達高峰腸源性氮質血癥：大出血后，BUN升高，72h正常25內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術26輔助檢查 1.棉線法2.

7、胃管法3.三腔二囊管4.X線鋇餐造影5.胃鏡6.選擇性腹腔動脈造影7.同位素檢查27內鏡檢查目的識別病因、評估病情、止血治療適應證HgB70g/L、SBP90mmHg、HR110bpm時機24h內28內鏡檢查正確率達8090%出血后立即行鏡檢的稱緊急內鏡檢查出血后24小時之內進行者為早期內鏡檢查出血后48小時內進行者為延遲內鏡檢查出血后3天內進行者為晚期內鏡檢查29急診內鏡檢查優點診斷正確率高 鏡檢加活檢，可明確出血部位和病變性質。 提高急性胃粘膜病變、 Mallory-Weiss 診斷率 明確肝硬化上消化道出血是否為靜脈曲張破裂提供預后的依據：內鏡下見潰瘍基底噴血，潰瘍基 底血管，淤血塊，紅

8、點等，預示有復發出血危險 和有較嚴重的預后。作為治療手段30內鏡檢查的注意事項提高內鏡檢出率：檢查前通過胃管以冰生理鹽水沖洗胃腔直至胃液清亮預防內鏡檢查的并發癥：備好吸引器和氣管插管等急救器材和藥品檢查期間吸氧病情危重或有心肺疾患者，內鏡檢查和治療后須密切監測生命體征和再出血征象準備好內鏡下治療的器材和藥品31內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展32五個診斷步驟五個診斷步驟 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上還是下消化道出血是上還是下消化道出血 原發病診斷原發病診斷 出血量估計出血量估計 是否還有活動性出血是否還有活動性出血口腔、鼻咽出血口腔、鼻咽出血氣管、

9、支氣管、肺氣管、支氣管、肺含動物血食品含動物血食品含鐵藥品含鐵藥品中藥或色素中藥或色素33診 斷臨床表現出血量估計糞OB（+）510ml黑便50100ml嘔血胃內積血250300ml頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等400ml暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、脈細速（100120次/分以上） ，SBP7080mmHg，脈壓小8001600ml除暈厥外，尚有氣短、無尿、脈搏細微、甚至捫不清時，SBP5070mmHg 1600ml34診斷：活動性出血反復嘔血，或黑便次數增多，或排出暗紅或鮮紅色血便復蘇后未見循環改善，或暫時后惡化，CVP波動下降胃管抽出物呈新鮮血RBC、HGB與Hct繼續下降，網紅細胞計

10、數持續增高補液與尿量足夠時，血尿素氮持續或再次增高35Forrest 分級 Forrest分級分級潰瘍病變潰瘍病變再出血概率（再出血概率（%）Ia噴泉樣出血噴泉樣出血55%Ib活動性滲血活動性滲血55%IIa血管顯露血管顯露43%IIb附著血凝塊附著血凝塊22%IIc黑色基底黑色基底10%III基底潔凈基底潔凈5%36abba37休克指數休克指數=脈率/收縮壓正常值=0.54休克指數=1，大失血8001200ml（20%-30%）休克指數=1.5，失血1500ml休克指數=2，失血2000ml38內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術治 療 著重在

11、于： 恢復及維持有效循環量 積極控制出血 原發病治療 40治 療 一般急救措施 絕對臥床休息 鎮靜 禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質或半流質 積極補充血容量41治 療 （一）一般搶救措施、補充血容量 （二）插胃管用冷鹽水灌洗 （三）止血藥物應用 （四）三腔二囊管壓迫止血 （五）內鏡下止血 （六）選擇性血管栓塞療法 （七）病因治療 （八）外科手術適應癥42治 療 -輸 血 1 1、血液動力學指標：、血液動力學指標： 臥位血壓90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP較臥位時下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h無尿。 無其他原因的精神興奮或抑制。2.

12、2.輸血量及輸血速度：輸血量及輸血速度：估計失血量20%，輸血400600ml 30%，輸血9001200ml 35%，輸血15002000ml SBP維持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。3、除給輸血外，其余給補晶體液。休克患者常有代酸發生， 因此要注意糾酸。4、補充血容量后，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥擬腎上腺素藥如多 巴胺等。活動性出血延遲復蘇，確切止血治療最重要43治 療制酸保護胃粘膜44胃液胃液胃粘液層胃粘液層粘液顆粒粘液顆粒被覆上皮細胞被覆上皮細胞胃粘液-粘膜屏障45抑酸藥保持胃內pH6是止血關鍵胃內pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內pH止血時需要抑酸

13、快速、作用持久、高效的制酸劑46對制酸劑的要求快速升高pH6.0，并能持續維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數降低死亡率47抑制胃酸治療上消化道出血持續維持胃內pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效48治 療-生長抑素及 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (Sandostatin)大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少內臟血流 （理論上有效的止血藥）49生長抑素類50 治 療1、降低門脈壓的藥物 （1）血管收縮

14、劑: 垂體后葉素、善得定、施他寧 （2）血管擴張劑：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃內灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白藥3、糾正出、凝血機制障礙藥物 （1）立止血 （2）凝血酶原復合物51抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢52治 療 -三腔二囊管壓迫止血v胃囊壓 50mmHg、食管囊壓30-40mmHgv時間 24 h 止血者53三腔或四腔氣囊管壓迫止血三腔或四腔氣囊管壓迫止血氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止

15、血的并發癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。54 優點:止血確實缺點: 痛苦并發癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施55 肝癌術后二年, 食管靜脈破裂出血56內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術57治療-內鏡內鏡下治療內鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血58早期內鏡檢查，早期內鏡檢查，據病

16、變特征選擇治療方法據病變特征選擇治療方法n早期內鏡檢查可發現一些引起的出血粘膜病變n出血后2448h內完成n備好止血藥物與器械nP120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查n術中監護n仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶59內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療內鏡止血治療不需內鏡治療不需內鏡治療60治 療-內鏡下止血 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）內鏡下硬化療法（ES） （2）曲張靜脈結扎術（EVL） （3）結扎術與硬

17、化療法相結合 （4）組織黏合劑注射治療61治 療 -內鏡下止血2、非曲張靜脈破裂出血： （1）局部噴灑止血藥物(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫用生物蛋白膠） （3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀） （4）機械壓迫法 （5）止血夾止血法62內鏡下應用止血夾治療活動出血胃底活動出血 用止血夾止血 出血停止63止血夾64656667胃角潰瘍血管夾止血治療胃角潰瘍血管夾止血治療68治療-內鏡治療內鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應癥點狀出血血管畸

18、形靜脈曲張并發癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞69胃底靜脈破裂出血硬化劑治療胃底靜脈破裂出血硬化劑治療7071硬化劑注射及套扎模式圖72食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術)治療前 治療中73內 容 基本概念 病因 臨床表現 輔助檢查 診斷 治療 內鏡診治進展 介入治療及手術74治療治療-線引導下的介入治療線引導下的介入治療導管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經頸靜脈肝內門腔分流術（）經皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術（）75線下 介入治療-TIPS經頸靜脈肝內門腔分流術示意圖76線下 介入治療-TIPSTIPS示意圖77線下 介入治療-TIPSTIPS術78治 療-外科手術適應癥 1.出血后迅速出現休克或反復嘔血，內科治療無效者2.在68小時內輸血600ml以上，但血壓、脈率仍不穩定, CVP低3.住院期間發生再次大出血，保守治療無效4.曾多次反復大出血，特別近期反復出血，內鏡診斷為幽門管潰瘍久治不愈者5.慢性十二指腸球后壁或胃小彎潰