1、 凝血檢測及質量控制凝血檢測及質量控制歷史記載公元前猶太人的法典中 即有有關血友病的記載近代歐洲王室之間相互 通婚，造成各國王室中血友病患者高發止凝血障礙與各種常見病血液系統疾病心血管疾病糖尿病腎臟疾病婦產科疾病外科手術體外循環等心肌梗死心肌梗死凝血功能異常機體內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統機體內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統一 凝血基礎理論正常止血機能正常止血機能正常止血機制正常止血機制1 1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受損血管受損 血管收縮血管收縮(1)(1) 止血止血 血液粘稠血液粘稠(4)(4) 止血止血 內皮細胞內皮細胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集(2)(2) 止血止血 T

2、XATXA2 2 5-HT5-HT 釋放釋放暴露內皮下膠原暴露內皮下膠原 激活激活(3)(3) 內源性凝血內源性凝血 止血止血 TFTF釋出釋出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神經反射神經反射內皮素內皮素 血管緊張素血管緊張素vWFVascular injuryFgCa2+plateletTFTFa-TF - Ca2+a-a-Ca2+-plThrombinProthrombinFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrinogena a1、血管壁的作用、血管壁的作用 血管受損血管受損 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附（1） PLTPLT聚集聚集( () )（2

3、） FgFg PLTPLT釋放釋放(5-HT ADP)(5-HT ADP)（3） GP IIb/IIIa Fg 血管血管 加速加速 ( (） 加速加速a a 使纖維蛋白使纖維蛋白 收縮收縮 聚集聚集 形成形成（2） 網收縮網收縮（4）2 2、血小板的作用、血小板的作用膠原膠原 Vascular injuryvWFResting PlateletGP IIb/IIIaFibrinogenCa2+Activated Platelet two2、血小板的作用、血小板的作用粘附粘附聚集聚集釋放釋放 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在

4、穩定因子穩定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩定因子纖維蛋白穩定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名的個，按羅馬字命名的有有1212個，及高分子量激個，及高分子量激肽原肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放，激肽釋放酶原酶原(PK)(PK)l大多數由肝臟產生，其大多數

5、由肝臟產生，其中中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成合成依賴依賴VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴依賴因子因子l除除TFTF外，都存在于血漿外，都存在于血漿l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外均為蛋）外均為蛋白質白質l正常情況下，所有因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態都處于無活性狀態3 3、凝血因子機制凝血因子機制凝血機制（瀑布學說）Surface、HMWKaTissue factor（TF）a-TF- Ca2+FIBRIN CLOTIntrinsic pathwayextrinsic pathwaycommon pathwayKPKHMWK三個階段三個階段凝血酶

6、活酶形成凝血酶活酶形成凝血酶形成凝血酶形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成兩途徑兩途徑神經相血管相PLT相S血管損傷血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應內皮細胞損傷效應血管收縮凝血因素vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統激活內源性凝血系統激活纖維蛋白形成啟動凝血系統正常的止血凝血機制4 4 、抗凝系統抗凝系統抗凝血酶系統抗凝血酶系統 ：AT-AT-，肝素，肝素 -絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活a、a、a、a及凝血酶等蛋白蛋白C C系統：系統：蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓、血栓/ /凝血酶調節蛋白凝血酶調節蛋白(thrombomodulin(thr

7、ombomodulin ,TM) ,TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TMTM與凝血酶結合，促凝轉向抗凝TFPI(tissue factor pathway inhibitor)TFPI(tissue factor pathway inhibitor) -抑制VIIa/Xa抗凝系統作用抗凝系統作用 AT- TFPI 肝素肝素a a a a a K a a TF/a肝素輔因子肝素輔因子(Hc-) APC +PS 激活纖溶激活纖溶 a/TM PC（肝和內皮細胞合成）wTFPITFPI組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物wAT-AT-抗凝血酶抗凝血酶wPcPc、PsPswTMTM血栓調

8、節蛋白血栓調節蛋白Ca2+ 分解清除纖維蛋白（原），保持血流通暢組成組成 纖溶酶原（plasminogen, plg） 纖溶酶（plasmin，pln） 纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)5 5、纖維蛋白溶解系統纖維蛋白溶解系統( (纖溶纖溶) )纖溶系統纖溶系統纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA t-PA u-PA a K aa K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PLPL 纖溶酶抑制物

9、纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產物降解產物 D-DD-D等等PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）二個階段二個階段纖溶酶原激活纖溶酶原激活-纖維蛋白降解纖維蛋白降解外激活途徑外激活途徑內激活途徑內激活途徑最重要的生理性抗凝系統最重要的生理性抗凝系統纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩固纖維蛋白穩固纖維蛋白纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚體二聚體、多聚體、多聚體A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、

10、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纖維蛋白（原）產物統稱為被降解的纖維蛋白（原）產物統稱為FDPFDP止凝血障礙性疾病的發病機制止凝血障礙性疾病的發病機制血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異常循環中抗凝物質增加纖溶系統異常綜合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統缺陷纖溶系統缺陷二、凝血障礙的實驗檢測二、凝血障礙的實驗檢測凝血障礙的實驗檢測凝血障礙的實驗檢測血管壁的檢查血小板數量和功能的檢查l血小板數量：血小板計數、形態l血小板功能：血小板粘附、聚集l血小板相關抗體凝血因子 l內源性：APTT測定

11、l外源性：PT測定l因子活性測定抗凝蛋白測定：AT-測定，PC測定纖溶系統檢查：FDP,D二聚體，3P試驗-初篩試驗/診斷試驗（一）血管壁檢測（一）血管壁檢測初篩試驗l出血時間測定（出血時間測定（BTBT）l束臂試驗束臂試驗診斷試驗l血管性血友病因子檢測血管性血友病因子檢測 診斷試驗血管性血友病因子檢測血管性血友病因子檢測血管性血友病因子（活性血管性血友病因子（活性/ /抗原檢測）抗原檢測） 免疫火箭電泳法 酶聯免疫法臨床意義減低：減低：血管性血友病（VWD）增高：增高：血栓性疾病（二）血小板檢測（二）血小板檢測l血小板計數l血塊收縮試驗l血小板功能血小板粘附試驗血小板聚集試驗l血小板相關免疫

12、球蛋白診斷試驗診斷試驗血小板聚集試驗血小板聚集試驗參考值：參考值：臨床意義：臨床意義：增高：血栓前狀態和血栓性疾病，如急性心梗，心絞痛，腦血管病，深靜脈血栓形成，口服避孕藥等減低：血小板無力癥，原發及繼發血小板疾病，血管性血友病，應用抗血小板藥等診斷試驗診斷試驗血小板相關免疫球蛋白（血小板相關免疫球蛋白（pAIgpAIg）血小板相關免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg）,又稱血小板相關抗體pAIg增高免疫性血小板減少的共同特征自身抗體（最多90%）如ITP、SLE、類風濕同種抗體如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥免疫復合物相關抗體藥物性、敗血癥及AIDS

13、等（三）凝血因子檢測（三）凝血因子檢測l凝血時間（CTCT）l活化部分凝血活酶時間(APTT)l凝血酶原時間(PT)l纖維蛋白原(FIB)l凝血酶時間(TT)初篩試驗初篩試驗活化的部分凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間（Activated Partial ThromboplastinActivated Partial Thromboplastin Time, Time, APTT APTT）臨床意義臨床意義l延長：內源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴重肝病、DIC 循環中抗凝物質增多普通肝素應用的首選指標使APTT延長1.5-2.5倍

14、l縮短高凝狀態腦血栓、心梗、DIC高凝期初篩試驗初篩試驗血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間（ProthrombinProthrombin Time; PT Time; PT） 世衛組織將人腦凝血活酶標準品作為制備不同來源凝血活酶的參考物，ISI表示標準品與每一批凝血活酶PT校正曲線的斜率，越小試劑越敏感臨床意義臨床意義l延長：先天性凝血因子異常：、因子缺乏后天性凝血因子異常：嚴重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進、DIC后期、使用抗凝藥物如雙香豆素l縮短DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后血漿凝血酶時間（血漿凝血酶時間（Thrombin Time TTThrombin Time TT）

15、原理：血漿+凝血酶纖維蛋白形成1618s超過正常對照3s為延長血漿標準凝血酶l延長：延長：纖維蛋白原質與量異常FDP增多，如纖溶亢進循環抗凝物質增多，如AT-、肝素樣物質 異常球蛋白增多，如MM 纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定減低：肝臟疾病 原發性纖溶亢進 低或無FIB血癥 溶栓治療等增高：血栓前狀態或血栓性疾病： 急性心梗、腦梗 糖尿病、妊高征 外科手術后 多發性骨髓瘤等診斷試驗診斷試驗凝血因子活性凝血因子活性/抗原測定抗原測定l增高:血栓前狀態和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、腎病綜合征、惡性腫瘤等 l減低: lFC減低血友病A、vWD、F抗體、DIC lFC減低血友病B、肝臟病、維

16、生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物lFC減低因子缺乏癥、肝臟疾病、DIC等（四）抗凝血功能檢查（四）抗凝血功能檢查l血漿抗凝血酶活性(AT-:A)臨床意義l增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。l減低: 先天性和獲得性AT-缺乏癥 血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等l血漿蛋白C活性測定臨床意義l減低：先天性或獲得性PC缺乏癥 DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征 （五）纖溶系統檢查（五）纖溶系統檢查血漿纖維蛋白（原）降解產物血漿纖維蛋白（原）降解產物3P3P試驗試驗血漿纖維蛋白（原）降解產物血漿纖維蛋白（原）降解產物 （Fibrin(ogen) Degrad

17、ation Products, FDPFibrin(ogen) Degradation Products, FDP）臨床意義臨床意義：繼發性纖溶增強，如DIC、嚴重感染、惡性腫瘤、大手術后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期原發性纖溶時FDP亦顯著增高原理：膠乳比濁法原理：膠乳比濁法Fbg FM Fbna aDD test:XaPLn 原發性纖溶原發性纖溶FDP(D(D單體單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D(D二聚體二聚體)繼發性纖溶繼發性纖溶 PLnA,B,C,X,Y,D,E（D-dimerD-dimer） 交聯纖維蛋白降解的特異產物參考范圍：20400gL 500gL 有臨床意義臨床意

18、義臨床意義l深靜脈血栓、肺梗塞、繼發纖溶亢進(DIC)-D-D顯著增高l凡有血塊形成的出血增高lD-D正常-排除深靜脈血栓形成lDIC-常2000g/L以上，敏感性可達100%l溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降l原發性纖溶亢進D-D不增加血漿魚精蛋白副凝試驗血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamine paracoagulation test，3P試驗）試驗）原理與方法l陽性-FDPFDP、FMFM增多DIC/繼發性纖溶亢進 l溶栓治療后l大出血（創傷、手術、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等l原發性纖溶、DIC晚期陰性彌漫性血管內凝血彌漫

19、性血管內凝血(DIC)(DIC)的檢測的檢測定義：多種致病因素導致全身微血管內微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發性纖溶亢進，造成血栓出血綜合征實驗室檢測：(同時有三項以上的異常)l血小板計數(100109L或進行性下降)l血漿纖維蛋白原含量(1.5g/L或進行性下降或4g/L)l3P試驗陽性或FDP20mg/L或D-二聚體水平升高或陽性lPT縮短或延長3秒以上(肝病延長5秒以上)或呈動態變化lAPTT縮短或延長10秒以上l纖溶酶原含量及活性減低200mg/LlAT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性減低Overt-DIC評分系統是否有引起DIC的基礎疾病評分停止否是Date

20、 dHour hr血小板計數 (100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1; 50 x109/L: 2)A可溶性纖維蛋白和D-D二聚體(Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)BPT延長(6s: 2)C纖維蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+DD- dimer增加增加 正常或略增加正常或略增加檢測項目的選擇和應用檢測項目的選擇和應用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態抗栓治療的監測：肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：

21、DD等檢查項目的選擇及應用檢查項目的選擇及應用BT PC過敏性紫癜，單純性紫癜，其它血管性紫癜等BT PC原發性或繼發性血小板減少性紫癜BT PC原發性或繼發性血小板增多癥BT PC血小板無力癥，血管性血友病，低（無）纖維蛋白原血癥一期止血缺陷(血管損傷小)檢查項目的選擇及應用檢查項目的選擇及應用APTTPT正常人，遺傳性和獲得性因子缺乏癥，如嚴重肝病，肝癌，惡性血液病，自免溶貧APTTPT內源性凝血異常：血友病，因子缺乏癥，血中有凝血因子抗體，DIC，肝病，口服抗凝藥APTTPT外源性凝血異常：如遺傳性缺乏癥APTTPT共同凝血途徑異常：如遺傳性和獲得性因子，凝血酶原，纖維蛋白原缺乏及使用肝

22、素二期止血缺陷(血管損傷較大)檢查項目的選擇及應用檢查項目的選擇及應用抗凝治療的實驗室監測l抗凝療法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病l廣義的抗凝包括：預防血栓形成的藥物療法若已形成血栓溶栓治療l肝素：首選APTT(1.52.5倍)；血小板計數l華法令：首選PT，以INR(國際標準化比值) 2.02.5,3為界l抗血小板藥口服有效，可長期服用，療效持久、確切，一般無出血危險，故無需常規進行實驗室監測必要時監測血小板聚集功能小劑量即50mg或75mg，q12h，無需監測應用Warfarin時INR值的允許范圍臨床情況 INR值允許范圍臨床情況 INR值允許范圍手術前處理非髖部外科手術 1.5-2.

23、5髖部外科手術 2-3活動性靜脈血栓反復發生的靜脈血栓肺栓塞及其預防 2-4預防靜脈血栓 2-3預防動脈血栓和栓塞換心臟瓣膜的手術 3-4.5三三 凝血檢測的質量控制凝血檢測的質量控制全面質量控制全面質量控制分析前分析前分析中分析中分析后分析后 分析前質量控制分析前質量控制標本的采集1 時間：清晨空腹，病人服藥情況2 采集容器3 技術要點：止血帶壓力 束縛時間 采血順利 避免組織因子污染，溶 血， 凝血，氣泡產生4 顛倒混勻，避免用力振蕩破壞凝血蛋白抗凝劑的選擇與使用1 抗凝劑的比例2 充分混勻，避免氣泡產生及自身污染3 血細胞比容的影響： 嚴重貧血者(Hct0.55) 調整比例：用量(ml)

24、0.00185全血量(ml)(1-Hct) 分析前質量控制分析前質量控制標本的保存與處理1 溫度： 4或20，全血室溫放置不超過2小時2 血漿分離：最好1小時之內3 冷凍血漿：37水浴中快速解凍，不能再次冷凍4 血漿制備：富血小板血漿 乏血小板血漿5 試管加塞6 分離血漿用塑料吸頭 分析前質量控制分析前質量控制-20-2周-80-18個月分析中質量控制分析中質量控制實驗人員實驗人員規范操作規范操作室內質控室內質控試劑試劑儀器儀器分析中質量控制分析中質量控制分析中質量控制分析中質量控制儀器 1 環境 2 調試與校準 校準的要求 校準的頻率 3 參數的設置 4 準確度 攜帶污染率 5 保養和維護試

25、劑1 選擇：與儀器匹配，質量可靠、性能穩定2 保存：按說明保存，冰凍保存的試劑不能反復凍融3 有效期4 不同廠家，不同批號的試劑、新舊試劑不能混用。 5 試劑溶解6 清洗液：4h更換一次分析中質量控制分析中質量控制室內質量控制1 質控品的選擇2 質控的頻度與方法3 靶值確定4 質控圖及質控規則5 失控處理分析中質量控制分析中質量控制分析后分析后 報告運送及臨床反饋報告運送及臨床反饋室間質量評價室間質量評價 室內質控的數據管理室內質控的數據管理 病人投訴處理病人投訴處理分析后質量控制分析后質量控制病例分析病例分析陳某，女，陳某，女，8989歲。歲。 因肺部感染入院，呼吸科行常規治療后無明顯誘因肺部感染入院，呼吸科行常規治療后無明顯誘出現右上肢血腫瘀斑出現右上肢血腫瘀斑9 9天，轉入血液內科，查體可見天，轉入血液內科，查體可見右上肢自肩峰至肘關節下腫脹，內側重，發