1、病情介紹病情介紹孫孫XX 男性男性 45歲歲主訴：主訴：查體：腹平，未見腸型或胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈查體：腹平，未見腸型或胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，未及異常包塊腸鳴音曲張，全腹軟，未及異常包塊腸鳴音6-8次次/分，未及氣過水聲。分，未及氣過水聲。 肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴(kuò)約肌有力，指套無血肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴(kuò)約肌有力，指套無血染。染。發(fā)病過程：無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以臍周部為主，開始為陣發(fā)性發(fā)病過程：無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以臍周部為主，開始為陣發(fā)性絞痛，無明顯放射痛，曾有嘔吐胃內(nèi)容物一次，非血性、非噴射性，絞

2、痛，無明顯放射痛，曾有嘔吐胃內(nèi)容物一次，非血性、非噴射性，嘔吐后腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，起病后不久解黃色稀爛便，無明顯血性物，嘔吐后腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，起病后不久解黃色稀爛便，無明顯血性物，5小時(shí)后開始解解紅色水樣便，共小時(shí)后開始解解紅色水樣便，共5次。次。病史：既往有痔瘡病史病史：既往有痔瘡病史1年，無明顯出血情況。有胃病年，無明顯出血情況。有胃病5年，去年于我年，去年于我院曾做胃鏡檢查，提示慢性胃炎，兩個(gè)月前因右膝關(guān)節(jié)半月板撕裂行院曾做胃鏡檢查，提示慢性胃炎，兩個(gè)月前因右膝關(guān)節(jié)半月板撕裂行“雙膝關(guān)節(jié)探查雙膝關(guān)節(jié)探查+雙側(cè)盤狀半月板成形術(shù)雙側(cè)盤狀半月板成形術(shù)”。 入院后急查腹部入院后急查腹部CT初步

3、結(jié)果示初步結(jié)果示1、腸系膜靜脈血栓形成，、腸系膜靜脈血栓形成，入院診斷：入院診斷：1、腹痛、便血查因：腸系膜上動(dòng)脈血栓形成？、腹痛、便血查因：腸系膜上動(dòng)脈血栓形成？腸系膜上靜脈血栓形成？升結(jié)腸腫瘤？；腸系膜上靜脈血栓形成？升結(jié)腸腫瘤？；2、肝囊腫；、肝囊腫；3、右腎結(jié)石。右腎結(jié)石。 2013-6-12急診送手術(shù)室在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)：急診送手術(shù)室在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)：空腸部分切除術(shù)空腸部分切除術(shù)+空腸斷端吻合術(shù)?？漳c斷端吻合術(shù)。 術(shù)后床邊心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧、禁食，停留胃管、尿管、術(shù)后床邊心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧、禁食，停留胃管、尿管、盆腔管、盆腔管、PCA鎮(zhèn)痛泵，于鎮(zhèn)痛泵，于14

4、號(hào)解柏油樣便四次后拔除胃管，號(hào)解柏油樣便四次后拔除胃管，持續(xù)靜脈泵注生長(zhǎng)抑素稀釋液，于持續(xù)靜脈泵注生長(zhǎng)抑素稀釋液，于15號(hào)拔除尿管，予號(hào)拔除尿管，予16號(hào)號(hào)停心電吸氧，停心電吸氧，17號(hào)改全流，停泵；號(hào)改全流，停泵；18號(hào)拔除盆腔管并下床號(hào)拔除盆腔管并下床活動(dòng)改半流飲食，于活動(dòng)改半流飲食，于21號(hào)切口間斷拆線，現(xiàn)患者切口敷料號(hào)切口間斷拆線，現(xiàn)患者切口敷料外層干潔，紅外線燈照射切口，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片、外層干潔，紅外線燈照射切口，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片、脈血康膠囊脈血康膠囊病因 腸系膜靜脈血栓形成與血液動(dòng)力學(xué)異常，凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關(guān)。根據(jù)其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性和原發(fā)性。繼發(fā)性有

5、多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內(nèi)臟炎性疾病、腹部術(shù)后、肝?。ǜ斡不?、惡性腫瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學(xué)疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的為原發(fā)性，許多原發(fā)性患者過去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個(gè)組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元缺乏，凝血酶元數(shù)值明顯高于正常。應(yīng)用解剖 腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn) 術(shù)前護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理 術(shù)后護(hù)理診斷 術(shù)后護(hù)理 出院指導(dǎo)臨床癥狀腹痛腹痛 間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，起病急驟起病急驟且腹痛難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解；且腹痛難以用解痙

6、或鎮(zhèn)痛藥緩解；發(fā)病早期腹部體征發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符（早期特點(diǎn)）輕微，癥狀和體征不相符（早期特點(diǎn)）惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀；惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀；嘔血或便血，黑便；嘔血或便血，黑便；發(fā)熱及腹膜炎發(fā)熱及腹膜炎 為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能；死的可能；其他其他 晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征。征。腹腔穿刺可以抽出血性液體腹腔穿刺可以抽出血性液體【術(shù)前護(hù)理診斷】 1急性疼痛 與腸壁缺

7、血有關(guān) 2有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐或禁食、胃腸減壓等所致的液體丟失有關(guān) 3恐懼/焦慮 與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān) 術(shù)前護(hù)理 （1）觀察：密切觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀有無變化，及其與生命體征的關(guān)系； （2）體位：非休克病人取半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛 （3）禁食和胃腸減壓： 禁食并通過胃腸減壓抽吸出胃內(nèi)殘存物，減少胃腸積液積氣 （4）解痙和鎮(zhèn)痛：對(duì)疼痛劇烈病人可遵醫(yī)囑落實(shí)止痛措施。 （5）維持體液平衡：補(bǔ)充容量：迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時(shí)和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液；有腹腔內(nèi)出血或休克者，應(yīng)快速輸液并輸血，以糾正血容

8、量。 （6）完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，禁飲食，配血等 （7）減輕焦慮和恐懼：術(shù)前：病人往往缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不能得到及時(shí)有效的診斷、治療或預(yù)后不良，常表現(xiàn)為恐懼、躁動(dòng)和焦慮。護(hù)理人員要主動(dòng)、積極迎診和關(guān)心病人，以穩(wěn)定其情緒；并創(chuàng)造良好氛圍，減少環(huán)境改變所致恐懼感?！拘g(shù)后護(hù)理診斷】 1.疼痛：與切口疼痛有關(guān) 2.體液不足：術(shù)后禁食胃腸減壓有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4潛在并發(fā)癥：吻合口出血、腸粘連和瘺、血栓形成術(shù)后護(hù)理 體位與活動(dòng)護(hù)理 病情觀察 疼痛護(hù)理 管道護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 藥物應(yīng)用護(hù)理 全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取半坐臥位。 術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如：多翻身

9、，肢體伸屈運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，避免術(shù)后發(fā)生腸粘連及血栓形成。 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，密切注意傷口敷料是否完整、脫落、有無滲血、出血、傷口有無感染等并發(fā)癥的早期癥狀，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)有效的處理。 可遵醫(yī)囑落實(shí)止痛措施，如通過PCA和藥物鎮(zhèn)痛等，注意評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)；非藥物性措施：包括靜松療法，如按摩、指導(dǎo)病人有節(jié)律地深呼吸；分散注意力法，如默念數(shù)字或聽音樂；暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。 妥善固定管道，避免扭曲、受壓、阻塞等情況，保持持續(xù)有效引流，觀察各引流液顏色、性質(zhì)、數(shù)量，及時(shí)傾倒引流液并記錄24h引流液。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌

10、操作，如腹腔引流液每小時(shí)大于100ml，為血性液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染；腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔除胃管后則可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。 應(yīng)用藥物的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑或改善微循環(huán)的藥物，用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，若凝血時(shí)間為20-25分鐘，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生調(diào)整藥量，觀察切口滲血情況，注意有無牙齦、皮膚、黏膜的自發(fā)出血。觀察尿液、大便的顏色等 。 并發(fā)癥護(hù)理：協(xié)助患者翻身、叩背，遵醫(yī)

11、囑予霧化吸入，指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽咳痰等，預(yù)防術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎；如患者腹腔引流管或切口滲出液體帶糞臭味，同時(shí)出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 血栓形成預(yù)防措施 環(huán)境:盡量給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫、濕度，以利于靜脈回流。飲食和活動(dòng):多食新鮮蔬菜、瓜果，多食含纖維素食物，以降低血液粘稠度。保持大便通暢，適量活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)姿勢(shì)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)前、術(shù)后禁食、禁水的患者，注意補(bǔ)充液體，防止血液濃縮。術(shù)后預(yù)防:術(shù)后臥床期間，定時(shí)變換體位，每1 h 1次，每次30 min，以利于靜脈回流。定時(shí)督促患者做下肢肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。盡可能早的下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者做深呼吸動(dòng)作，每小時(shí)1020次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。輸液操作的預(yù)防:術(shù)中及術(shù)后最好選擇上肢靜脈輸液，護(hù)士應(yīng)提高靜脈穿