1、 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器l 無創通氣的操作無創通氣的操作 儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離無創正壓通氣無創正壓通氣 吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼氣回路：呼氣回路： 面罩呼氣孔，呼氣閥面罩呼氣孔，呼氣閥 面部與面罩之間的空隙，口腔面部與面罩之間的空隙，口腔優點優點缺點缺點降低通氣效果降低通氣效果人人- -機同步性下降機同步性下降惡性循環惡性循環故意漏氣故意漏氣(intentional air leak)非故意漏氣

2、非故意漏氣(unintentional air leak)總漏氣總漏氣 (total air leak)呼氣孔空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統高流低壓供氣系統00初始基線初始基線調整后基線調整后基線漏氣量增加漏氣量增加基線下移基線下移根據潮氣量差值調整基線根據潮氣量差值調整基線吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相基線上升基線上升吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相=基線不變基線不變早期干預早期干預有創替代有創替代早期拔管早期拔管緩解期輔助緩解期輔助從從ICUICU擴展至普通病房、社區及家庭擴展至普通病房、社區及家庭輔助氣管鏡檢查、插管前準備等輔助氣管鏡檢查、插管前準備等改善

3、通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀 降低呼吸負荷 緩解呼吸肌疲勞 降低氣管插管需求率減少有創通氣時間及并發癥減少住ICU和住院時間降低病死率及住院費用改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀 降低呼吸負荷 緩解呼吸肌疲勞增強活動耐力改善睡眠和生活質量 急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器l 無創通氣的操作無創通氣的操作 儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離有創呼吸機有創呼吸機無創呼吸機無創呼吸機流量控制系統流量控制系統比例電磁閥比例電磁閥渦輪增壓機渦輪增

4、壓機流速調節流速調節精細精細粗略粗略動力來源動力來源高壓空氧混合氣體高壓空氧混合氣體渦輪增壓機渦輪增壓機吸氧濃度調節吸氧濃度調節精細精細粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送氣特點送氣特點高壓力低流量高壓力低流量高流量低壓力高流量低壓力漏氣補償漏氣補償無無有有密閉性需求密閉性需求大型無創呼吸機小型無創呼吸機流量控制系統渦輪增壓機渦輪增壓機吸氧濃度調節精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補償能力強大稍弱報警與監測系統攜帶價格基本要求基本要求高級要求高級要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.S S：spontaneou

5、s=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩頭盔頭盔Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829各種因素導致不同的通氣效果各種因素導致不同的通氣效果鼻鼻 罩：罩：110110190ml190ml口鼻罩：口鼻罩：220220500ml 500ml Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481 接觸部位接觸部位 頭帶種類頭帶種類 使用方便性使用方便性 不易誤吸 死腔量較小 方便進食、交流 經口漏氣 口鼻咽干燥 鼻腔阻力較高 形

6、成鼻竇炎經口漏氣容易控制經口呼吸者，效果更好死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進食、說話呼吸機故障時容易窒息鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829829ARFARF患者推薦使用口鼻罩患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩定期可考慮換為鼻罩病情改善或穩定期可考慮換為鼻罩漏氣量恒定漏氣量恒定漏氣量隨壓力的增大而增大漏氣量隨壓力的增大而增大4 6 8 10 12 14 16 18 20消毒簡單消毒簡單不易變形不易變形影響排氣效果影響排氣效果影響人機同步性影響人機

7、同步性FiO2Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657 Respir Care 2004;49(3):270275 漏氣量大小漏氣量大小Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829 防止水分入侵主機防止水分入侵主機 定期更換，否則影響壓力傳導定期更換，否則影響壓力傳導保護上氣道保護上氣道加強痰液引流加強痰液引流面罩處少量水滴出現面罩處少量水滴出現目標溫度：目標溫度：30-3230-32床旁監測與護理床旁監測與護理MR410 MR850l面罩型機械通氣面罩型機械通氣l單回路機械通氣單回路機械通氣Hess

8、 DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829陳榮昌等陳榮昌等. .中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器l 無創通氣的操作無創通氣的操作 儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形緊張、不合作或精

9、神疾病緊張、不合作或精神疾病消化道大出血、血流動力學難以維持消化道大出血、血流動力學難以維持氣道阻力增加氣道阻力增加, ,呼氣氣流受限呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低肺彈性回縮力降低動態肺過度充氣（動態肺過度充氣（DPHDPH）& & 內源性呼氣末正壓（內源性呼氣末正壓（PEEPiPEEPi）呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞對抗內源性對抗內源性PEEPPEEP，改善吸氣觸發，改善吸氣觸發吸氣時正壓輔助吸氣時正壓輔助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2O 降低氣管插管率、住院時間、院內病死率降低氣管插管率、住院時間、院內病死率 Kramer N, et al. Am J Resp

10、ir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40. 118(24):2034-40. Chi

11、n Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. NPPVNPPV可緩解呼吸肌疲勞可緩解呼吸肌疲勞預防呼吸功能不全進一步加重預防呼吸功能不全進一步加重降低氣管插管率降低氣管插管率可在嚴密觀察下短時間（可在嚴密觀察下短時間（1

12、-2 h1-2 h）試用）試用NPPVNPPV若若1-21-2小時后血氣、神志無明顯改善，應立即小時后血氣、神志無明顯改善，應立即插管改用有創通氣插管改用有創通氣 嚴重意識障礙患者（嚴重意識障礙患者（KellyKelly評分大于評分大于3 3分），應用分），應用NPPVNPPV的死亡率高達的死亡率高達50%50%PaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO2PaCO2為為505054mmHg54mmHg，吸氧，吸氧2L/min2L/min時，時，SpO288%SpO288%持持續續5min5min以上以上PaCO2PaCO2為為505054mmHg54mmHg，1 1年時間內因高碳酸血

13、癥性呼吸年時間內因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院衰竭入院2 2次以上次以上 拔管后具有出現呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出現呼吸衰竭高危因素的患者 SBTSBT成功后隨機分為成功后隨機分為 NPPVNPPV組組 常規治療組常規治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164

14、170拔管后拔管后48h48h內出現呼衰內出現呼衰的的221221例患者例患者NPPVNPPV組和標準治療組和標準治療兩組插管率無差異兩組插管率無差異 （48% vs 48%48% vs 48%）ICUICU內死亡率內死亡率 （25% vs 14%25% vs 14%，p=0.048p=0.048）發生呼衰至插管的時間（發生呼衰至插管的時間（12h vs 2.5h12h vs 2.5h，p=0.02p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 高齡高齡APACHE IIAPACHE II較高較高高碳酸血癥高碳酸血癥充血

15、性心衰充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機試驗失敗不止一次撤機試驗失敗存在一個以上合并癥存在一個以上合并癥上氣道阻塞上氣道阻塞NPPVNPPV效果較差效果較差延誤插管時機延誤插管時機增加死亡率增加死亡率正正 壓壓 通通 氣氣有創正壓通氣有創正壓通氣無創正壓通氣無創正壓通氣早期拔管早期拔管AECOPDAECOPD行有創通氣患者困難撤機的比例達行有創通氣患者困難撤機的比例達35-6735-67有創人工氣道留置時間的延長導致有創人工氣道留置時間的延長導致VAPVAP的發生的發生PICPICPIC出現出現“PICPIC窗窗”時：痰液引流已得到解決時：痰液引流已得到解決

16、 但仍存在呼吸肌疲勞但仍存在呼吸肌疲勞外周血白細胞計數低于外周血白細胞計數低于1000010000個個/mm/mm3 3 或較前下降或較前下降20002000個個/mm/mm3 3以上以上 體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于3838 C C感染誘發感染誘發AECOPD插管患者插管患者積極抗感染積極抗感染有創通氣有創通氣序貫撤機組：序貫撤機組：拔管、改用無創通氣拔管、改用無創通氣 常規撤機組：常規撤機組：繼續有創通氣繼續有創通氣撤機標準撤機標準撤機撤機出現出現達到達到PIC窗窗不出現不出現排排 除除隨機隨機分組分組肺水腫，肺泡萎陷肺水腫，肺泡萎陷V/QV/Q失調，彌散失調，彌散肺順應性下降肺順

17、應性下降呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭提高提高FiO2FiO2PEEPPEEP：減少肺水腫，復張萎陷肺泡：減少肺水腫，復張萎陷肺泡 V/QV/Q改善改善, ,彌散能力彌散能力肺順應性改善肺順應性改善呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功降低呼吸肌做功 減少氧耗減少氧耗 靜脈回流障礙靜脈回流障礙 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 胸腔壓增加胸腔壓增加 體循環阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）體循環阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降） 心臟工作環境改善（氧合及通氣改善）心臟工作環境改善（氧合及通氣改善）NAVA S. Am J Respir C

18、rit Care Med,2003,168:14321437Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43不存在人機同步問題，耐受性好不存在人機同步問題，耐受性好CPAPCPAP治療失敗治療失敗PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困難不緩解，呼吸困難不緩解 惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等Bac

19、h PB. Blood, 2001, 98:3234-3240一旦發生一旦發生VAPVAP，ICUICU病死率將高達病死率將高達100%100% 避免氣管插管避免氣管插管 減少減少VAP 降低病死率降低病死率Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7避免氣管插管的一線治療避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管輔助插管、早期拔管 NPPVNPPV失敗時必不可少的補救手段失敗時必不可少的補救手段保障高危患者氣管鏡檢查的安全保障高危患者氣管鏡檢查的安全Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407儀器準備

20、、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離儀器準備、患者教育、面罩連接、參數選擇、監測、中止與撤離濾網的清洗，更換濾網的清洗，更換呼吸機、管路、呼氣閥、測壓管呼吸機、管路、呼氣閥、測壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶吸氧管、濕化器、面罩、頭帶自主呼吸能力較好自主呼吸能力較好 型呼吸衰竭型呼吸衰竭自主呼吸能力相對較差自主呼吸能力相對較差 型呼吸衰竭型呼吸衰竭保證患者有效觸發保證患者有效觸發(COPD)(COPD)(COPD)(COPD)一般狀態、神志等一般狀態、神志等呼吸系統呼吸系統呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等輔助

21、呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等循環系統循環系統心率、血壓等心率、血壓等通氣參數通氣參數潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣分析血氣分析SpOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2等等不良反應不良反應胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼耐受性、恐懼( (幽閉癥幽閉癥) )、氣壓傷等、氣壓傷等患者吸氣觸發時呼吸機能否立即送氣患者吸氣觸發時呼吸機能否立即送氣吸氣過程中呼吸機送氣流速能否達到患者需求吸氣過程中呼吸機送氣流速能否達到患者需求呼氣時呼吸機能否

22、及時切換呼氣時呼吸機能否及時切換 氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙逐漸降低呼吸支持力度逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長脫機時間逐漸延長脫機時間儲氧面罩、儲氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻導管替代面罩或鼻導管替代應用同步觸發性能較好的呼吸機應用同步觸發性能較好的呼吸機( (如如Vision)Vision)選擇同步性能較好的模式選擇同步性能較好的模式( (如如PSV+PEEP)PSV+PEEP)合理使用合理使用PEEPPEEP給予足夠的壓力支持水平給予足夠的壓力支持水平根據患者需求合理調節吸氣壓力上升時間根據患者需求合理調節吸氣壓力上升時間 漏氣量盡量少于漏氣量盡量少于30L/min30L/min有創呼吸機兼作無創時，盡量減少漏氣有創呼吸機兼作無創時，盡量減少漏氣不同品牌呼吸機呼氣裝置避免混用不同品牌呼吸機呼氣裝置避免混用大量漏氣難以避免時，考慮改為大量漏氣難以避免時，考慮改為T T模式模式 更換合適類型和尺寸的面罩更換合適類型和尺寸的