1、2021/4/261心臟射頻消融術治療快速性心律失常的并發癥及其防治 2021/4/262概述1、心臟射頻消融術涉及血管穿刺、血管及心腔內、心臟射頻消融術涉及血管穿刺、血管及心腔內導管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術中導管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術中及術后均可出現并發癥。及術后均可出現并發癥。2 2、早期文獻報道射頻消融的并發癥發生率較高、早期文獻報道射頻消融的并發癥發生率較高（2-5%2-5%），近兩年的登記注冊病例并發癥發生），近兩年的登記注冊病例并發癥發生率已下降至率已下降至1%1%，已無死亡病例報道。，已無死亡病例報道。3 3、并發癥多種多樣。、并發癥多種多樣。2021/4/

2、263并發癥的類型并發癥的類型o 非血管性穿刺相關的并發癥非血管性穿刺相關的并發癥o 血管性穿刺并發癥血管性穿刺并發癥o 與穿刺無關的血管性并發癥與穿刺無關的血管性并發癥o 與導管操作相關的并發癥與導管操作相關的并發癥o 與射頻電流發放相關的并發癥與射頻電流發放相關的并發癥2021/4/264一、非血管性穿刺相關的并發癥一、非血管性穿刺相關的并發癥（一）氣胸及血氣胸（一）氣胸及血氣胸1 1、表現為呼吸困難及氣管移位、表現為呼吸困難及氣管移位2 2、常見于極度肥胖或極度消瘦病人接受鎖骨下靜、常見于極度肥胖或極度消瘦病人接受鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺脈和頸內靜脈穿刺防治要領：防治要領：1 1）穿刺點

3、的定位和角度因人的體型作）穿刺點的定位和角度因人的體型作 相應變化。相應變化。 2 2）肺壓縮體積）肺壓縮體積30%30%，觀察。，觀察。 肺壓縮體積肺壓縮體積30%30%，閉式引流。，閉式引流。2021/4/265一、非血管性穿刺相關的并發癥一、非血管性穿刺相關的并發癥（二）喉痙攣或迷走反射二）喉痙攣或迷走反射 常因導絲進入頸內靜脈過深導致的反射，常因導絲進入頸內靜脈過深導致的反射，表現為窒息甚至猝死。表現為窒息甚至猝死。防治要領：穿刺時針斜面向下，線透視下送入防治要領：穿刺時針斜面向下，線透視下送入導絲。導絲。2021/4/266二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（一）誤穿鎖骨下動脈

4、（一）誤穿鎖骨下動脈o發生率發生率 1-2%1-2%o單純誤穿鎖骨下動脈并不可怕，可怕的是未及時識別單純誤穿鎖骨下動脈并不可怕，可怕的是未及時識別并置入鞘管，發現后再拔出鞘管，導致無法壓迫的大并置入鞘管，發現后再拔出鞘管，導致無法壓迫的大出血。出血。-這是初期階段引起死亡的最常見原因。這是初期階段引起死亡的最常見原因。防治要領防治要領：確保導絲進入下腔靜脈后再置入鞘管。確保導絲進入下腔靜脈后再置入鞘管。 導絲無法進入下腔靜脈時，導絲無法進入下腔靜脈時，LAO45LAO45度下導絲位度下導絲位于脊柱前方，到達心臟下緣，同時無室早出現于脊柱前方，到達心臟下緣，同時無室早出現-這是導絲在右心系統的重

5、要標志這是導絲在右心系統的重要標志 一旦誤穿鎖骨下動脈，應保留鞘管，外科手術。一旦誤穿鎖骨下動脈，應保留鞘管，外科手術。2021/4/267二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（二）誤穿股動脈（二）誤穿股動脈n穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動靜脈瘺。靜脈瘺。n當發現沿導絲出血較快時，應警惕誤穿動脈的可能，當發現沿導絲出血較快時，應警惕誤穿動脈的可能，X X線透視觀察導絲走向對避免動靜脈瘺價值不大，線透視觀察導絲走向對避免動靜脈瘺價值不大，當出現沿導絲出血較快時，最好拔出導絲，重新穿當出現沿導絲出血較快時，最好拔出導絲，重新穿刺。刺。n

6、穿刺位置不宜偏低、穿刺方向與股動脈走向平行極穿刺位置不宜偏低、穿刺方向與股動脈走向平行極為重要。為重要。n當出現動靜脈瘺時，不必急于進行外科切開修補，當出現動靜脈瘺時，不必急于進行外科切開修補，由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎24h24h，多數可閉合，未閉合者才行手術治療。，多數可閉合，未閉合者才行手術治療。2021/4/268二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（三）誤穿頸內動脈（三）誤穿頸內動脈 解剖定位后，進針點緊貼胸鎖乳突肌鎖解剖定位后，進針點緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭的內緣、針尖指向同側下肢偏外。穿刺后骨頭的內緣、針尖指向同側下肢

7、偏外。穿刺后確保導絲進入下腔靜脈后置入鞘管。確保導絲進入下腔靜脈后置入鞘管。2021/4/269二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（四）誤穿主動脈（四）誤穿主動脈n 見于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時，見于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時，兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺時穿刺針與鞘管間相互干擾所致。時穿刺針與鞘管間相互干擾所致。nLAO30LAO30、RAO45RAO45、后前位多體位對照后穿、后前位多體位對照后穿刺房間隔，保證穿刺點位于心影的中下刺房間隔，保證穿刺點位于心影的中下1/31/3、與間隔垂直有助于避免此并發癥。一旦誤穿與間隔垂

8、直有助于避免此并發癥。一旦誤穿并置入鞘管，多數需要外科干預。并置入鞘管，多數需要外科干預。2021/4/2610二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（五）血腫五）血腫o穿刺時穿刺針與血管走行平行，負壓下穿刺動穿刺時穿刺針與血管走行平行，負壓下穿刺動脈，避免從血管側壁進入血管以及穿透動脈后脈，避免從血管側壁進入血管以及穿透動脈后壁。壁。o提高壓迫技術，確保壓迫鞘管入血管處之前方提高壓迫技術，確保壓迫鞘管入血管處之前方o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-2

9、22022-3-222022-3-223/22/2022 11:35:03 PMo11、人總是珍惜為得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222-Mar-22o12、人亂于心，不寬余請。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二2022-3-222022-3-222022-3-22o15、一個人炫耀什么，說明他內心缺

10、少什么。2022年3月2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022o16、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-222022-3-22March 22, 2022o17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-222021/4/2612二、血管性穿刺并發癥二、血管性穿刺并發癥（六）壓迫部位的糜爛及潰瘍（六）壓迫部位的糜爛及潰瘍n主要見于腹股溝韌帶及皮膚皺褶處。主要見于腹股溝韌帶及皮膚皺褶處。n主要原因是壓迫過重主要原因是壓迫過重n避免的方法是壓迫止血時應壓迫血管穿刺內避免的方法是壓迫止血時應壓迫血

11、管穿刺內口，減輕壓迫力度。口，減輕壓迫力度。 2021/4/2613三、與穿刺無關的血管相關并發癥三、與穿刺無關的血管相關并發癥（一）（一）栓塞栓塞n 肺栓塞：肺栓塞：表現為陣發性或者持續性呼吸困難、表現為陣發性或者持續性呼吸困難、低血壓伴心電圖低血壓伴心電圖V1-3STV1-3ST抬高、抬高、S1Q3T3S1Q3T3高度提示肺栓高度提示肺栓塞。嚴重者首發癥狀可以是猝死。塞。嚴重者首發癥狀可以是猝死。 采用的策略包括：采用的策略包括：n 有栓塞史，下肢靜脈曲張等高危患者術中常有栓塞史，下肢靜脈曲張等高危患者術中常規使用肝素、術后預防性使用肝素；規使用肝素、術后預防性使用肝素；n 溶栓治療，使用

12、低分子肝素溶栓治療，使用低分子肝素2021/4/2614三、與穿刺無關的血管相關并發癥三、與穿刺無關的血管相關并發癥 2 2、肢體栓塞、肢體栓塞 3P3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠端無脈）癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠端無脈）為表現。積極溶栓治療及肝素短期維持治療為表現。積極溶栓治療及肝素短期維持治療 2021/4/2615三、與穿刺無關的血管相關并發癥三、與穿刺無關的血管相關并發癥3.3.急性冠脈栓塞急性冠脈栓塞n 常見于左心房內操作時，氣栓或微小血栓常見于左心房內操作時，氣栓或微小血栓進入冠狀動脈所致。堵塞常在進入冠狀動脈所致。堵塞常在30-40min30-40min內自內自行緩解，不需溶栓治療。

13、行緩解，不需溶栓治療。n 由于嚴重者會導致病人死亡，應預防冠脈栓由于嚴重者會導致病人死亡，應預防冠脈栓塞的發生塞的發生n 更換導管時動作輕柔，避免鞘內形成負壓，更換導管時動作輕柔，避免鞘內形成負壓，帶入氣體帶入氣體n 足量應用肝素也是關鍵的預防措施。足量應用肝素也是關鍵的預防措施。2021/4/2616三、與穿刺無關的血管相關并發癥三、與穿刺無關的血管相關并發癥（二）血栓形成及血栓性靜脈炎二）血栓形成及血栓性靜脈炎n 下肢腓腸肌疼痛、站立時加重是其主要表現下肢腓腸肌疼痛、站立時加重是其主要表現n 超聲檢查可發現血栓的存在超聲檢查可發現血栓的存在n 采取的預防手段包括：采取的預防手段包括：n 術

14、后加壓包扎時包扎壓力適當，避免阻斷血術后加壓包扎時包扎壓力適當，避免阻斷血液回流。臥床時主動運動下肢肌肉、及早下液回流。臥床時主動運動下肢肌肉、及早下床活動、保證靜脈回流床活動、保證靜脈回流n 使用低分子肝素及華法令使用低分子肝素及華法令2021/4/2617三、與穿刺無關的血管相關并發癥三、與穿刺無關的血管相關并發癥（三）血管夾層三）血管夾層 輕柔操作導管、導絲與鞘管的協調配合、輕柔操作導管、導絲與鞘管的協調配合、血管迂曲者使用長鞘、回撤鞘管時保證鞘血管迂曲者使用長鞘、回撤鞘管時保證鞘管頭端圓滑、游離有利于避免此并發癥管頭端圓滑、游離有利于避免此并發癥2021/4/2618四、導管操作的并發

15、癥四、導管操作的并發癥（一）導管打結、斷裂（一）導管打結、斷裂o使用前檢查導管上電極的穩定性、完整性，已有使用前檢查導管上電極的穩定性、完整性，已有個別醫院發生了大頭電極導管頭端電極脫落的病個別醫院發生了大頭電極導管頭端電極脫落的病例，在重復使用導管時加以小心。例，在重復使用導管時加以小心。o另外導管室應準備異物抓，防備萬一。一旦導管另外導管室應準備異物抓，防備萬一。一旦導管打結，在血管分叉或升主動脈處松解導管。打結，在血管分叉或升主動脈處松解導管。2021/4/2619四、導管操作的并發癥四、導管操作的并發癥（二）導管嵌入腱索（二）導管嵌入腱索o規范操作，彎進直出，調整導管時應在頭端游離規范

16、操作，彎進直出，調整導管時應在頭端游離時進行。時進行。o一旦導管形成死結，需進行外科手術。一旦導管形成死結，需進行外科手術。2021/4/2620四、導管操作的并發癥四、導管操作的并發癥（三）心包壓塞（三）心包壓塞表現表現：突然出現煩躁、低血壓及心動過緩，加突然出現煩躁、低血壓及心動過緩，加上上 線特征線特征(心影搏動消失和透亮帶)。-注意與迷走神經反射鑒別！注意與迷走神經反射鑒別！ 常見于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或常見于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游離壁左房游離壁 其次由冠狀靜脈竇破裂引起，常見于冠狀靜其次由冠狀靜脈竇破裂引起，常見于冠狀靜脈竇畸形脈竇畸形 主動脈竇破裂主動脈竇

17、破裂 、2021/4/2621四、導管操作的并發癥四、導管操作的并發癥（三）心包壓塞處理（三）心包壓塞處理o 需及時穿刺引流需及時穿刺引流o 方法：方法： 1）平臥或半臥位，）平臥或半臥位，18號靜脈穿刺針連于號靜脈穿刺針連于10毫升帶毫升帶有造影劑的注射器，經左肋膈角以向左有造影劑的注射器，經左肋膈角以向左30度，向度，向下下45度的方向進針，回抽出血性液體后推注造影度的方向進針，回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布。劑，造影劑沿心包腔分布。2）經穿刺針送入）經穿刺針送入0.035英寸英寸145cm長導絲至心包長導絲至心包內，再送入動脈鞘，進豬尾巴導管進行引流，至無內，再送入動脈鞘

18、，進豬尾巴導管進行引流，至無血液抽出。血液抽出。3）出血不止者，外科手術處理。）出血不止者，外科手術處理。2021/4/2622o 迷走反射迷走反射 - -血管穿刺或血管內、心腔內導管操作引起，血管穿刺或血管內、心腔內導管操作引起，表現為心動過緩，血壓下降，大汗，面色蒼表現為心動過緩，血壓下降，大汗，面色蒼白和神志模糊。白和神志模糊。o 注意與心包壓塞鑒別注意與心包壓塞鑒別o 阿托品和多巴胺靜脈推注阿托品和多巴胺靜脈推注2021/4/2623四、導管操作的并發癥四、導管操作的并發癥（四）瓣膜損傷（四）瓣膜損傷o 主要是導管在跨瓣或在左室內操作粗暴所主要是導管在跨瓣或在左室內操作粗暴所致。嚴重者

19、須手術修補或換瓣。致。嚴重者須手術修補或換瓣。o 主要表現為主動脈返流引起的左心功能不主要表現為主動脈返流引起的左心功能不全。全。o 規范操作，彎進直出，調整導管時應在頭規范操作，彎進直出，調整導管時應在頭端游離時進行是避免此并發癥的關鍵端游離時進行是避免此并發癥的關鍵2021/4/2624五、射頻消融相關并發癥五、射頻消融相關并發癥（一）手術即刻的完全性房室傳導阻滯一）手術即刻的完全性房室傳導阻滯o見于間隔部旁道、左室特發性室速的消融和房室結見于間隔部旁道、左室特發性室速的消融和房室結的改良。間隔部消融時應在心動過速時進行，避免的改良。間隔部消融時應在心動過速時進行，避免心室起搏下消融。心室

20、起搏下消融。o房室結改良時注意識別可能發生三度房室阻滯的征房室結改良時注意識別可能發生三度房室阻滯的征象象：n 快速交界性心律；快速交界性心律；n 一過性三度房室阻滯；一過性三度房室阻滯；n 交界心律缺少交界心律缺少A A、V V（室房分離）；（室房分離）；P-RP-R延長。延長。n 放電中的房性早搏未下傳應視為放電中的房性早搏未下傳應視為V AV A阻滯的先阻滯的先兆兆2021/4/2625五、射頻消融相關并發癥五、射頻消融相關并發癥（二）遲發性完全性房室傳導阻滯（二）遲發性完全性房室傳導阻滯n多發生在術后的多發生在術后的2-32-3天。據報導這些病例術天。據報導這些病例術中常有一過性三度中

21、常有一過性三度AVBAVB，因此一旦術中有一，因此一旦術中有一過性三度過性三度AVBAVB，應停止消融。，應停止消融。1.1. 一周后行電生理檢查，根據我們的經驗，多一周后行電生理檢查，根據我們的經驗，多數病人無數病人無AVNRTAVNRT發作。有發作者，再次消融。發作。有發作者，再次消融。2021/4/2626房室傳導阻滯的防治房室傳導阻滯的防治o 消融術后的三度房室傳導阻滯，無論是即刻消融術后的三度房室傳導阻滯，無論是即刻還是延遲出現，必須行永久起搏器治療（一還是延遲出現，必須行永久起搏器治療（一類指征）類指征）2021/4/2627五、射頻消融相關并發癥五、射頻消融相關并發癥（三）心包壓

22、塞（三）心包壓塞n消融導致的心包壓塞多由消融時局部焦痂形消融導致的心包壓塞多由消融時局部焦痂形成或爆破所致（放電功率過大，阻抗升高）。成或爆破所致（放電功率過大，阻抗升高）。n溫控導管的應用和冷鹽水灌注導管的應用可溫控導管的應用和冷鹽水灌注導管的應用可減少其發生。減少其發生。2021/4/2628五、射頻消融相關并發癥五、射頻消融相關并發癥（四）冠狀動脈急性閉塞（四）冠狀動脈急性閉塞o 早期由導管誤入冠狀動脈時放電所致，近早期由導管誤入冠狀動脈時放電所致，近來報導消融左室流出道室速時個別病例熱來報導消融左室流出道室速時個別病例熱能損傷左主干或左回旋支。能損傷左主干或左回旋支。o 應熟悉冠脈走行

23、，了解靶點距冠脈的距離，應熟悉冠脈走行，了解靶點距冠脈的距離，衡量放電時風險的大小。衡量放電時風險的大小。2021/4/2629小結小結o 盡管射頻消融術在我國已開展多年盡管射頻消融術在我國已開展多年 ，并作，并作為快速性心律失常的首選治療，但是其相關為快速性心律失常的首選治療，但是其相關并發癥卻難以避免。并發癥卻難以避免。o 初學者或初開展的單位，要積累一定的病例初學者或初開展的單位，要積累一定的病例（5050例），通過例），通過“學習曲線學習曲線”，方可獨立，方可獨立手術。手術。o 重點是心包壓塞、三度房室傳導阻滯的預防、重點是心包壓塞、三度房室傳導阻滯的預防、識別和處理識別和處理2021/4/2630 謝 謝o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/22/2022 11:35:04 PMo11、人總是珍惜為得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-22o12、人亂于心，不寬余請。*Tuesday,