1、心肺復蘇病人CRRT一例心肺復蘇術后病人一例心肺復蘇術后病人(bngrn)(bngrn)應用應用CRRTCRRT的病例報告的病例報告寧波市第六醫院寧波市第六醫院ICU ICU 黃建楓黃建楓第一頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRTl患者，男性，42歲。l主訴(zh s)：突發胸痛半小時，伴神志不清15分鐘 病史(bn sh)介紹第二頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT病史(bn sh)介紹 現病史： 患者入院半小時(xiosh)前于建筑工地干活時突然出現心前區胸痛、胸悶，當時患者立即撥打120,15分鐘后120趕到現場時，患者已神志不清，呼之不應，120醫師立即對其行胸外按壓，途中反復胸外按壓約

2、15分鐘后，送至我院。來我院急診時發現患者“神志不清，無自主呼吸，頸動脈搏動消失，心音消失，雙側瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監護示一直線，考慮“心跳呼吸驟停”，立即予“持續胸外按壓、緊急氣管插管、反復電除顫”等搶救治療，約1小時(xiosh)后，出現“室性逸博心律”，心率在50-60次/分， 血壓70/40mmHg（血管活性藥物應用下），收住我科進一步搶救治療。第三頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT病史(bn sh)介紹 既往(j wn)史：既往(j wn)否認“高血壓病、糖尿病”及心臟疾病史，三年前有“肺結核”病史，曾在外院行規范抗結核治療9個月后治愈。第四頁，共四十三頁。心肺復蘇病人

3、CRRT體格檢查 查體：T 不升，P 65次/分，R 14次/分（機控），BP 80/50mmHg（去甲腎上腺素應用），深昏迷，刺痛機體無反應、無睜眼(zhn yn)，GCS評分3分。雙側瞳孔直徑8mm，對光反射消失。自主呼吸弱。兩肺未聞及明顯干濕啰音。室性心律。腹平軟，未觸及包塊。四肢末端濕冷。病理反射未引出。第五頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT實驗室檢查(jinch) 大生化：AST 222U/L，LDH 684U/L，CK 686U/L，CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，GLU 17.64mmol/L。 血常規：WBC 11

4、.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%，Hb 141g/L，PLT 184*10e9/L。 凝血功能(gngnng)：D-二聚體：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，FIB 1.49g/L。 動脈血氣分析：pH 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。第六頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT輔助(fzh)檢查 心電圖:各導聯見規則出現的寬大畸形QRS波群，其前無明顯(mngxin)竇性P波下傳。S-T段：、aVL、V4、V5導聯ST段抬高0.25-0.55mV。、aV

5、F導聯ST段壓低0.4mV。診斷：異位心律-加速的室性逸博心律。ST段急性損傷性改變。第七頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT入院初步(chb)診斷 1.心跳呼吸驟停 急性冠脈綜合征？ 2.心肺(xn fi)復蘇術后綜合征 第八頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT初期治療(zhlio)經過 入科后予糾酸、糾正電解質紊亂、改善組織灌注、呼吸支持(zhch)、維持循環穩定、改善心肌代謝、腦保護（亞低溫、控制抽搐、改善腦細胞代謝）等積極治療15小時后，翌日清晨，患者恢復竇性心律，自主呼吸明顯增強，雙側瞳孔縮小至3mm，對光反射遲鈍，刺痛機體可見屈曲，GCS評分上升至5分，四肢末梢皮溫可。同時酸中毒糾

6、正，乳酸、電解質正常，內環境基本穩定。但血管活性藥物用量仍較大。 入院后危重度評分: APACHE評分32分第九頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT入院(r yun)第2日化驗 大生化(shn hu)：ALT 204U/ L，AST 747U/ L，LDH 1649 U/ L，CK 5487 U/ L，CK-MB 549.6 U/ L ，CREA 256umol/L，BUN 15.28 mmol/L 心梗三項：肌紅蛋白 弱陽性，肌酸激酶同工酶 陽性，肌鈣蛋白I 陽性。 血常規：WBC 28.6*10e9/L，NE% 85.7%，Hb 141g/L，PLT 268*10e9/L。第十頁，共四十三

7、頁。心肺復蘇病人CRRT 患者入院15小時(xiosh)，總液體入量3200ml，尿量僅170ml，肌酐值由120.9umol/L上升至256umol/L，尿素氮由5.75mmol/L升至15.28mmol/L。患者處于急性腎損傷（AKI） 2期。 PICCO監測： CI 2.36L/(minm2)，GEF15%，GEDVI 928ml/m2 ，ITBVI 1160ml/m2，EVLWI 10.8ml/kg，PVPI 2.0 兩肺未聞及濕羅音，肺氧合指數360。第十一頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT 很明顯(mngxin)，患者有CRRT絕對適應癥。 決定行CRRT治療第十二頁，共四十三頁

8、。心肺復蘇病人CRRTCRRT的目的(md) 清除(qngch)體內多余的水分 清除進行性升高的肌酐、尿素氮 清除體內缺氧缺血后釋放的部分炎癥介質 降低血液溫度，以達到亞低溫目標溫度第十三頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRTCRRT模式(msh)的選擇 患者循環尚未穩定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，3-4mg/h）應用，通過分析比較，一開始，我們選用(xunyng)了對血流動力學更穩定的連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式。第十四頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT參數(cnsh)的設置 血流速150ml/h 置換(zhhun)液1500ml/h(前稀釋50%) 泵前泵 500ml/h 脫

9、水速度：計算出機體總出入量，結合PICCO監測，動態調整脫水速度。第十五頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT抗凝方式(fngsh) 患者凝血功能、血小板均正常，無明顯(mngxin)出血傾向，無活動性出血，故選擇常規全身肝素抗凝法。 對管路和濾器的處理：在3000ml的生理鹽水中加入25000U的肝素進行預沖。 首劑負荷劑量：10-20U/kg。體重75Kg. 維持量：以5-15U/（kgh）持續泵入 APTT：每4-6小時監測一次，維持其延長到1.5-2.5倍第十六頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRTAPTT的監測(jin c)及調整 目標APTT：45-55秒 若APTT40秒，需追加肝素

10、單位Bolus，并增加維持劑量200U/h； 若APTT在40-45秒，則無須Blous，但增加維持劑量100U/h； 若APTT在55-65秒，停止輸注肝素30分鐘，然后(rnhu)減少維持量100U/h； 若APTT65秒，則停止肝素1小時，然后減少維持量200U/h。第十七頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT 應用CRRT期間(qjin)，每2小時監測動脈血氣分析、血糖，以調整碳酸氫鈉速度及置換液配方。第十八頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第十九頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT治療(zhlio)第一階段：4月12日-4月17日 機體循環基本恢復(huf)穩定； 持續無尿，50-1

11、00ml/d。 肌酐、尿素氮未見明顯下降。第二十頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT尿量持續(chx)偏少第二十一頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第二十二頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT新情況(qngkung)的出現肺部感染 然而，隨著時間的推移，患者肺部的痰液量明顯增多，多次留取痰培養+藥敏，均提示泛耐藥的鮑曼不動桿菌，血象、炎性指標(zhbio)均明顯上升，考慮并發肺部感染，4月18日查胸部CT提示：兩肺可見滲出病灶。升級抗生素，改美羅培南積極抗感染。第二十三頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第二十四頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT治療第2階段(jidun)：4月18日至4月

12、27日 此段時間內，繼續前述治療方案，加強腦保護、改善心功能（改善心肌代謝、抗血小板聚集、改善冠脈循環、穩定斑塊）、加強營養(yngyng)支持、維持內環境穩定等治療。 4月21日予經皮氣管切開。 經過10天左右抗感染治療肺部感染得到有效控制。附圖。 總體病情趨向穩定，化驗結果基本正常。第二十五頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第二十六頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT腦功能(gngnng) 腦功能逐步好轉，呼喚可見睜眼，刺痛(c tn)可有定位，GCS評分8分。第二十七頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT仍未明顯好轉的腎功能 肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏小； 尿量有上升(shngshng

13、)，但仍少尿； 腎功能總體恢復不理想。第二十八頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第二十九頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT小結(xioji) 總結以上兩個階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控制，循環穩定，腦功能(gngnng)逐步好轉，腎功能(gngnng)有所恢復，但進展緩慢，效果不理想。 需要更改CRRT模式，將其更改為對小、中、大溶質的清除率均較高的連續性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。第三十頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT治療(zhlio)第3階段：4月28日5月26日 4月28日將CVVH模式更改為CVVHDF模式，其中自5月5日始尿量逐步增多，予間斷性腎臟

14、替代治療，每2-3天應用一次，于5月12日停止 期間繼續積極腦保護、改善心功能、抗肺部感染(gnrn)、加強營養支持、維持內環境穩定等對癥支持治療。第三十一頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT肌酐總體呈下降趨勢(qsh)，逐步好轉第三十二頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT尿量較前明顯增加第三十三頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT 該段期間患者腎功能逐步恢復，自5月6日進入多尿期，平均每日尿量2500-5000ml，予補充液體，保持(boch)出入量平衡。第三十四頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT腦功能不斷(bdun)恢復 4月28日，淺昏迷狀態，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GCS評分8分

15、。APACHE評分 12分。 5月2日，昏睡狀態，反應遲鈍，能自主睜眼，按囑完成簡單動作(dngzu)，氣管切開，GCS評分11分。 5月10日，神志清，脫機堵管下能發音，應答尚切題，能完成簡單交流，能按囑動作，GCS評分15分。第三十五頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT心臟(xnzng)功能 該階段(jidun)，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復，未行冠狀動脈造影。 心臟彩超（5月12日）：左室Dd 64mm，左室Ds 51mm，心功能EF39%。 心臟彩超（5月25日）：左室Dd 67mm，左室Ds 48mm，心功能EF 54% 。第三十六頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT 5

16、月26日轉至普通(ptng)病房。第三十七頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第三十八頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT我們(w men)的體會 1、CRRT治療過程中聯合PICCO監測，能有效解決容量負荷過重帶來的麻煩； 2.CVVHDF模式在清除小分子溶質的效率(xio l)上高于CVVH模式； 3.CRRT是該類無尿、少尿型CPR術后病人的關鍵治療手段；第三十九頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT治療(zhlio)中碰到的疑惑 疑惑一：盡管我們嚴格按照APTT調整肝素劑量，但濾器使用時間(shjin)偏短，如何延長濾器使用時間(shjin)，使連續性血液凈化治療更加連續。 疑惑二：關于CRRT時機的問題。結合該病人，入科時循環極不穩定，需大劑量血管活性藥物應用，是否可立即行CRRT。第四十頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRT第四十一頁，共四十三頁。心肺復蘇病人CRRTCRRT主要(zhyo)模式特點 連續性靜-靜脈血液透析（CVVHD）：擴散機制(jzh)，對小分子溶質如肌酐、尿素氮、電解質有較高的清除率。 連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）：對流機制，對中、大分子尿毒癥毒素和水分有較高的清除率，對小分子溶質效果不如上者。可清除部分炎性介質。血流動力學更穩定。 連續性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF