1、車險人傷醫療核損培訓醫療核損實務總則醫療核損實務總則 1、為全面提升人身險醫療核損工作質量，控制經營成本，創造醫療核損工作的內涵價值，實現人傷的經營效益，提高客戶的滿意度，實行理賠的專業化、專門化的管理，促進業務的健康快速發展，特制定本醫療核損實務。 2、本醫療核損實務適用于天安保險股份有限公司所屬的分公司理賠部門及中心支公司理賠部，作為各級構在醫療核損工作的標準。 3、本醫療核損實務包括醫療核損工作總體要求、醫療核損操作流程與操作細則、車險人傷醫療核損、責任險人傷醫療核損、醫療核損管理、醫療核損人員管理共六章。醫學分析方法 在健康保險理賠時，必須對保險事故進行醫學的分析，才能作出正確賠付決定

2、。醫學分析的方法包括對癥狀、病史、病因、診斷及鑒定分析五個方面。 （一）癥狀分析 癥狀是人體生理功能發生異常時所表現出來的反應，是診斷疾病的重要依據，不同疾病所表現的癥候群不同，單一的癥狀很難作出明確的診斷，必須結合其他的癥狀和檢查，最后作出正確地診斷。 （二）病史分析 病史是疾病癥狀演變過程的反應，包括現病史和既往病史。它不僅對疾病和診斷和治療具有重要意義，對于理賠同樣重要。通過對病史的分析，可以明確疾病的診斷，理賠人員也可以對被保險人既往健康情況有明確的認識。（三）病因分析 病因分析是指引起人體生理功能異常和損傷的原因，包括遺傳因素、物理因素、化學因素、生物因素等。病因分析在理賠中有特殊的

3、意義，他可以幫助我們區分所發生的保險事故是屬于保險事故還是責任免除。 （四）診斷分析 診斷是對病史、癥狀、體征、檢查綜合判斷的結果，是治療疾病的依據。（五）鑒定分析 保險理賠很多時候要對保險事故進行醫學鑒定分析，其中以意外傷害保險理賠和重大疾病保險理賠尤為多見。在意外傷害保險中，鑒定分析可以幫助理賠人員確認所發生保險事故的性質，是否屬于疾病還是意外。在重大疾病理賠中，鑒定分析是決定某些功能障礙性疾病的重要途徑。車險、財產險人傷醫療核損內容車險、財產險人傷醫療核損內容 人身損害賠償項目主要包括：醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生

4、活費、康復費、后續治療費、喪葬費、死亡補償費和整容費。精神損害撫慰金，按照公司條款不予賠償（有保該附加險或特別約定的除外）。道路交通事故創傷發生的特點道路交通事故創傷發生的特點 （1、發生率高。在臨床醫學上屬常見病，多發??； 2、傷情復雜。往往是多發傷/復合傷并存，表現為多個部位損傷； 3、發病突然。病情兇險，變化快； 4、現場急救至關重要。往往影響著臨床救治時機和創傷的轉歸； 5、致殘率高。 機動車內人員傷情特點 道路交通事故創傷中，司機與前排乘坐人員受傷發生率較后排人員為高。 機動車內人員受傷的基本機理是慣性作用所致，在車輛被撞擊的瞬間，由于車輛的突然減速，司乘人員受慣性作用撞向車前部，甚

5、至經前窗拋出而受傷。就受傷部位而言，司機較多發生頭面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的損傷；乘客較多發生鎖骨和肱骨的損傷。 翻車事故時，乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創傷性窒息、砸傷等；發生車輛追尾事故時，乘客可受揮鞭傷，出現頸髓、顱內損傷等；困在車內的乘客經多次拋投、撞擊、擠壓，造成嚴重多發傷 。摩托車駕駛員的傷情特點 摩托車駕駛員在駕車行駛時，上半身基本上沒有保護，易受傷。在乘客座位上的人員，多數是在撞擊時被拋出而致摔傷。摩托車創傷致死者中80%的摩托車駕駛員和90%的摩托車搭乘人員死于頭頸部創傷。 人身損害賠償標準 一）醫療費：根據醫療機構醫療機構出具的醫藥費醫藥費、住院費住院費等收款憑證

6、，結合病歷病歷和診斷證明診斷證明等相關證據確定。（包括搶救費用）賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應承擔相應的舉證責任。 醫藥費的賠償數額按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定，器官功能恢復器官功能恢復訓練所必要的康復費康復費、適當的整容整容費費以及其他后續治療費后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另發生后另行起訴行起訴。但根據醫療證明醫療證明或鑒定結果鑒定結果確定必然發生必然發生的費用，可以可以與已經發生的醫療費一并予以賠償賠償。醫藥費計算公式醫藥費計算公式醫療費醫療費 = = 門診費用門診費用 + + 住院費用住院費用 + + 后續治療費后續治療費醫療費審核標準 醫療費審核參照

7、人身險的醫療費審核標準進行審核，主要包括接受醫療核損資料、審核查勘報告、住院病歷、總體醫學分析、治療評估、費用核損、總體情況總結等過程，在審核時要重點關注對意外傷害的分析判斷。醫療核損人員對被保險人的查勘報告和醫療資料審核后，通過對被保險人的整體評估并運用醫學分析，對被保險人因意外造成的傷害進行重點分析，分析的重點應放在意外傷害事故與本次治療之間的關系，包括意外事故的當事人、事故時間、事故地點、事故原因、事故經過、事故性質和事故結果等的聯系，然后對被保險人的保險事故進行整體分析判斷。 康復費 標準 指為使傷者遭受損害的器官功能重新恢復而進行的訓練，包括物理療法、語言療法以及作業療法中的“功能訓

8、練”（認知功能訓練，手足功能訓練）所支付的費用。至于心理治療、職業療法所付出的費用不包括在“器官功能恢復訓練所必要的康復費”之內，對傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費用，屬于精神損害范疇，不在物質賠償范圍之內。康復費一般以就診醫院出具的正式報告或法醫部門的鑒定報告為依據進行核定，對于傷者自行要求和被保險人自行承諾的康復費用，原則上不予承擔。整容費標準 a,此整容費是否為必需，如果不進行整容對受傷部位的功能有沒有影響，以及影響的程度。 b,根據受傷人員的受傷部位的檢查確定是否需要整容費，核價員主要通過對出險人員的綜合素質進行評估，主要查看受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X線

9、片、顱腦片等），根據原始片子結合醫師診斷結果確定受傷程度以及整容的必要性。 c,結合出院病歷和出院小結確定病人的傷殘恢復情況，根據傷殘恢復情況確定是否需要整容。 后續治療費標準 a、核價員要認真核對病歷，主要審閱現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等。在現病史中要主要審核病人的受傷情況，根據病人的受傷情況確定后續治療的必要性和程度。在個人史中主要查閱有沒有過敏史、研究史、有沒有外地久居史、有沒有接觸傳染病史等。我們在審理時主要把握這些資料與意外疾病的關系，進而確定保險責任。 b、核價員要仔細審理受傷人員的各項治療檢查過程，通過檢查確定受傷的部位及受傷程度，以及后續治療的時間；c、核價員仔細

10、審理受傷人員的出院記錄，核對入院診斷和出院診斷是否一致，根據受傷人員的出院情況評估病人的后續治療費。 d、受傷人員的后續治療費如果是做鋼釘、鋼板取出術等手術，我們要結合病歷，要注意病人的身體素質，治療情況，根據綜合因素考慮手術時間的長短以及手術的大小確定后續治療費用。誤工費標準 (1)核損依據：司法解釋第二十條規定:誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。 誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。 受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三

11、年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。誤工時間的確定 誤工的時間應根據受害人自接受治療到康復所需時間確定，其標準以相應的醫療機構出具的證明為依據；受害人應傷致殘的或者死亡的，誤工時間應計算至定殘之日的前一日或者按照實際誤工時間計算。在實際操作中，為避免傷者故意延長鑒定時間，可結合人身損害受傷人員誤工損失日評定準則來確定誤工時間。 受害人收入狀況的確定 根據受害人有無固定收入的不同情況，有固定收入的，以其實際減少的收入計；沒有固定收入的，以其最近三年的平均收入確定；受害人無法證明其最近三年的平均收入狀況的，參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度

12、職工的平均工資計算。 護理費標準 護理費的確定：護理費指受害人因遭受人身損害，生活無法自理或無法完全自理，即存在護理依賴，需要他人護理而支出的費用。需要他人護理，應依據醫療機構或鑒定機構書面意見確定。依照1996年國家技術監督局頒布的職工工傷與職業病致殘程度鑒定，護理依賴指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護理。生活自理范圍主要包括下列五項：進食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移動。護理依賴的程度分為三級：完全護理依賴，指生活完全不能自理，上述5項均需護理者；大部分護理依賴，指生活大部分不能自理，上述5項中有3項需要護理者；部分護理依賴，指生活部分不能自理，上述5項中有1項需要護理者。如果

13、5項都不需護理，就不需要支付護理費。在確定護理依賴程度、護理期限、護理人數時，應結合傷者病情并對照上述5項標準核定。 護理期限的確定：護理期限是指對受害人進行護理的時間長度，護理期限一般應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護理費用，對出院后一般不予以考慮。住院期間也要根據具體傷情變化確定護理時間。對于因各種原因未住院而又確實需要護理的，可結合實際情況酌情考慮，但必須從嚴掌握；受傷致殘的人員，對于暫時喪失生活自理能力的，計算時間應到治療后恢復生活能力時止。 交通費 交通費一般參照侵權地的國家機關一般工作人員出差的車旅費標準支付交通費。乘坐的交通工具以普通公

14、共汽車為主，特殊情況下可以乘坐出租汽車，但應當有合理的解釋；乘坐火車應當以普通硬座火車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應當有合理的解釋；一般情況下不允許乘坐飛機，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。 正式票據的理解：包括正式的稅務發票、汽車票、火車票、船票、出租汽車票等。 交通費的發票應與就醫地點、時間、人數、次數相吻合，不吻合的從賠償數額中扣除，本條應嚴格執行司法解釋規定的條件，要從嚴掌握。 住院伙食補助費 此項目賠償的對象應是受害人本人，且僅限于住院期間。陪護人員不應是此項目的賠償對象，但受害人到外地治療而又不能住院的情況除外，陪護人員的伙食費的人數原則上為親屬一人。 “因客觀原因不能住院

15、”一般是指醫院無床位，或確需候診且傷情不允許往返醫院與住處的情況。 對于“受害人確有必要到外地治療”的把握應從嚴，需賠償權利人舉出充足的證據證明。如：當地沒有條件治療這種病，當地不能做這種手術等等。需要當地縣級以上醫院出具證明。 住宿費具體的標準，原則上可以參照事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿標準計算，如果外地治療的標準高于事故發生地的也可按治療地的標準計算；對外地治療親屬陪護的住宿費原則上應予以承擔，原則上以一人為限，如醫療機構證明確需超過一人的，應結合具體傷情酌情考慮，從嚴把握。住宿費賠償應以正式票據為前提，同時要有對應的就診票據或處理事故的憑證，否則不合理的住宿費是不予賠付。 A

16、,調查出險人員的出險情況，通過調查現場準確掌握出險人員的整體身體情況（包括：性別、年齡、身高、民族、婚姻狀況、出生地、職業等）、受傷部位、受傷程度（通過檢查病人的病情、病人或家屬及現場人員的主訴）； B,查閱病人的病歷、病程記錄、受傷部位的檢查、治療，以及恢復情況確定傷殘等級。核價員核價時主要把握針對受傷人員的受傷部位的檢查，并以此確定受傷程度或殘疾程度，我們主要審查受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X線片、顱腦拍片等），我們要把握第一手資料，根據原始片子結果結合醫師診斷結果確定受傷程度，病程記錄對病情的發展尤為重要，核價員嚴格審查，對于治療過程中出現的問題要仔細審查，防止治療過程中出現治療不

17、規范導致受傷程度增加或醫療費的增加。 C,最后結合出院病歷和出院小結確定病人的傷殘恢復情況，根據傷殘恢復情況確定傷殘等級。病人出院時要仔細審理受傷部位的恢復情況，根據恢復情況確定受傷人員的傷殘等級，因此這一步非常重要，核價員要嚴格把握，避免病人出院后不注意受傷部位，導致受傷部位受傷程度加重，或延長恢復時間，我們可根據受傷部位的恢復情況在病人出院時做傷殘鑒定確定傷殘等級，如果不能做傷殘鑒定，我們一定要制定護理措施及護理時間，如果因受傷人員的疏忽導致傷殘程度增加，增加的費用我們不予賠付。 D,與傷者主治醫師更進一步溝通，更詳細了解傷者的病情進展情況，治療情況，有無轉院和評殘情況，對于治療過程中出現

18、的問題一定要與主治醫師溝通，達成協議，作為以后保護公司利益的依據。 E,積極與交警部門傷殘評定委員會或其他司法鑒定機構建立有效的溝通渠道，當傷殘鑒定時機、適用標準、傷殘等級有異議時，及時溝通并糾正。醫藥費核價人員必須對照評定標準進行核對，若對傷殘鑒定時機、適用標準、傷殘等級有異議時，必須努力尋找證據，作為以后上訴或評殘的依據。殘疾輔助器具費 民政部門的假肢與矯形康復機構，是從事輔助器具研究和生產的專業機構，可從事殘疾輔助器具的鑒定和配置工作，且比一般商業公司更為專業。 如輔助器具配置機構出具的意見明顯不合理，應及時調查市場正常價格，并申請另外的假肢配置機構出具意見書。 “普通適用”標準的把握：

19、一是“普通”，即配制的輔助器具應排斥奢侈型、豪華型， 不能一味追求高品質；二是“適用”，適用又有兩個測試標準（1）確實能起到功能補償作用，包括有助于恢復生活自理能力，有助于從事生產勞動，有助于恢復性、回歸性社交(如安裝僅具裝飾作用的義眼)；（2）符合“穩定性”和“安全性”要求。不具有穩定性或者不符合安全性要求的，即非“適用”。 殘疾輔助器具配置的標準和周期：可參照附件：輔助器具的標準再結合當地的市場價格，協商確定。 殘疾輔助器具配置與殘后終身護理依賴賠付的關系：司法解釋第二十一條規定受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。輔助器具和殘后護理依賴一般不應同時賠付。撫養費 被撫養人為成年人的，“喪失勞動能力”與“無其他生活來源”兩個條件必須同時具備。 未成年人是指未滿十八周歲的自然人。 男性60周歲以上、女性55周歲以上，可視為無勞動能力。男性60周歲以下、女性55周歲以下的成年人，如主張喪失勞動能力且無其他生活來源應有充分證據。一般應提供鑒定機構的勞動能力喪失鑒定或者殘疾證（需判斷是否造成勞動能力喪失）。 受害人無勞動能力且無勞動收入的，被撫養人的生