1、*醫院醫院感染管理制度及流程第一章醫院感染預防與控制工作流程一、醫院感染疑似暴發及醫院感染暴發處理流程、醫院醫療廢棄物處置流程損傷性廢物感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學性廢物1、醫用針頭、縫合針2、各類醫用銳器，如刀片、手術鋸等3、載玻片、玻璃試管等1F1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、醫療機構手指的隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾；3、使用后的一次性醫療器具、血袋、廢棄鋼板；4、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液（需蒸汽滅菌）等每日由后勤（保潔人員）按指定路線負責收集與運送三、醫院感染病例監測流程四、環境衛生學、消毒滅菌效果監測流程圖五、醫院感染知識培訓流程六、醫

2、護人員職業暴露處理與報告工作流程第二章醫院感染管理各項制度一、*醫院感染管理委員會工作制度1、根據國家及各級衛生行政管理部門制定的醫院感染管理相關的法律、法規、行業規范及技術規范、標準等要求，及時制訂或修改本院醫院感染預防和控制的相關規章制度和執行措施。2、負責制訂醫院的醫院感染管理工作發展規劃和年度計劃，定時對計劃的實施情況進行檢查和效果評價，并持續改進。3、在醫院發生醫院感染爆發或流行事件、出現不明原因的傳染性疾病、特殊病原體感染等事件時，及時開會進行原因分析，做出決策處理方法。4、對醫院感染重點部門、重點部位、重點環節、重點流程、危險因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根據醫

3、院感染管理和衛生學要求，參與醫院的建筑設計、重點科室改建、擴建的設計與上報省質量控制中心審核。6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況，并提出指導意見。7、根據本省、本院病原體分布特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會，提出本院合理使用抗菌藥物的指導意見。8、定期和必要時召開委員會會議，研究解決醫院感染管理方面的問題或事件。9、對醫院使用的消毒滅菌藥械、一次性滅菌醫療用品實行采購前的核證。10、處理醫院感染管理的其他事宜。二、*醫院感染控制管理總制度1、建立健全醫院感染管理組織（醫院感染委員會、醫院感染管理辦公室、科室醫院感染管理小組），認真貫徹執行中華人民拭和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治

4、法實施細則、醫院感染管理辦法、醫療機構消毒技術規范等有關規定，并認真履行各項職責，制訂與完善醫院感染突發事件的應急程序與措施。2、醫院根據有關規定，制訂醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離及醫療廢棄物管理等工作程序。3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫院感染管理納入醫院醫療質量管理與考核的重要內容。4、醫院要加強消毒隔離工作，做好手術室、產房、母嬰同室、微生物室、化驗室、供應室等重點管理部門的醫院感染管理與監測工作。5、醫院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導，對臨床科室抗菌藥物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情況等進行統計。6、應當按

5、照醫療廢棄物管理條例、醫療機構醫療廢物管理辦法、醫療廢物的分類的規定對醫療廢棄物進行管理，并有醫療廢棄物的流失、泄露、擴散、和意外事故的應急預案和執行措施。7、醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院感染的宣傳教育與培訓。8、醫院應對醫院感染爆發和突發事件的發生有應急預案，能有效控制事件的發展。10、醫院應對醫院感染控制持續改進。三、*醫院感染辦工作制度1、在分管院長及醫院感染委員會的領導下，開展醫院感染管理工作。2、負責擬定醫院感染管理工作規劃及年、月工作計劃，提交感染委員會審定后，組織實施。負責擬定全院各科室醫院感染管理制度，并督促執行。3、每季度組織對

6、院感管理重點部門進行壞境衛生學監測，對滅菌物品、消毒滅菌劑、滅菌效果監測結果進行總結、分析與評估，加強對風險因素的評估與監測。4、每月對全院醫院感染管理進行綜合質量考核，并將考核結果與科室績效掛鉤。5、對消毒滅菌設施，定期督導監測。6、經常深入科室了解情況，協調院科之間醫院感染管理各項工作，發現問題及時解決。7、對醫院感染爆發或流行進行時，在分管院長的組織下，積極參加調查及監測，分析原因，采取有效控制措施，事后及時寫好總結報告。8、對醫院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫療用品的購入前進行索證，并對其使用與保管狀況進行檢查。9、對醫療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進行督察。10、加強醫院各級各類人員的

7、院感知識培訓，積極開展多種形式的院感知識培訓，提高醫務人員感控意識，保障醫療、護理質量。11、加強對手衛生規范、消毒隔離規范、空氣凈化規范等的貫徹、落實與實施。12、加強傳染病的院內交叉感染的防控，對特殊感染和公共事件及時提供有效的處置措施。13、定期開展重點部門、重點環節、重點人群的風險評估，及時發現與評估醫院感染風險。14、每季度對醫院感染信息進行統計、總結與分析，并實行信息反饋。四、*醫院醫務人員職業衛生防護制度（一）、為維護醫務人員的職業安全，有效預防醫務人員工作中發生職業暴露感染疾病，特制定本制度。（二）、本制度所稱職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被病毒感染者或被病

8、人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有細菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。（三）、各科室應當按照本制度的規定，加強醫務人員預防與控制感染的防護工作。（四）、預防措施：1、醫務人員預防感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病源物質采取防護措施。2、醫務人員接觸病源物質時，應采取以下防護措施：1）、在診療、護理操作過程中，有可能發生疾病感染時，醫務人員應戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、面罩；有可能發生污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。2）、醫務人員手部皮膚發生破損，診療和護理時必須戴雙層手套。3、醫務人員在進行侵襲性診療

9、、護理操作過程巾，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具整理可編輯有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（五）、發生職業暴露后的處理措施1、醫務人員發生職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如

10、：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當用生理鹽水沖洗干凈。4）、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高效價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗。5）、發生HBV職業暴露，根據暴露級別、暴露源病毒載量水平等不同采取基本用藥或強化用藥程序。（六）、登記和報告：醫務工作人員在工作過程中發生職業暴露后，按照醫院“職業暴露處置方案”進行登記、上報、處理及追蹤。五、*醫院消毒、隔離工作多部門協作管理制度為加強醫院消毒、隔離管理，最大程度的預防和減少因消毒、隔離工作執行不力造成醫院感染事件，保障患者生命財產安全，提高醫療和

11、護理質量，根據我院實際情況，特制訂院內多部門與科室之間的管理協作制度：（一）、在醫院感染委員會下設立消毒、隔離工作領導小組，成員名單如下:組長：副組長：成員：工作職責：1、負責制訂全院各部門消毒、隔離制度。2、定期對全院各類醫護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術的教育培訓及考核；3、監督指導醫護人員嚴格執行無菌技術操作及消毒、滅菌、隔離技術，監督一次性使用無菌醫療用品的規范執行，對消毒、隔離工作進行監督，檢查和指導，發現問題及危險因素認真分析，針對問題協助查找原因，提出整改措施。4、一旦發生醫院感染暴發，應立即到現場進行調查，分析原因，采取相應對策，改進消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫院感

12、染發病率。5、定期召開會議，研究、協調和解決有關醫院消毒隔離管理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發揮小組的領導、決策與協調能力。（二）、醫院消毒隔離的管理主要由院感辦、護理部、醫療質量管理科、醫教科、藥學部、設各科及各臨床科室協作進行。1、院感辦職責：1）、負責指導全院各部門制定消毒隔離制度；2）、定期對全院各類醫護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術的教育培訓及考核。3）、定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，并及時匯總，分析監測結果，發現問題及時與職能科室和臨床科室溝通，制訂控制措施，并督導實施。4）、對消毒藥械、一次性醫療用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監督。2、護

13、理部職責1）、負責監督、指導護理人員嚴格執行手衛生規范、消毒、滅菌、隔離、職業防護、一次性醫療用品管理制度，定期對護理人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術的教育培訓及考核。2）、各護理單元設立醫院感染監控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。3、醫教科、醫療質量管理職責：1）、協助組織醫師和醫技人員參加消毒隔離知識培訓。2）、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行手衛生規范、無菌技術操作規程、抗菌藥物的合理使用，一次性醫療用品、職業防護等管理制度的落實。4、后勤保障科職責：負責監督和檢查全院醫療廢棄物的規范收集、運送、交接登記、暫存及轉運等工作，對全院保潔人員定期組織培訓，加強其對消毒隔離知識培訓、指

14、導，并監督其做好職業防護。5、設備科與藥學部職責：1）、為醫護人員提供合格的消毒藥品與防護用品，按照相關規范索取和保存證件。2）、采購消毒、滅菌器械、一次性物品時，按照相關規范索取和保存證件以備查3）、負責對消毒器械的維護管理，并備案。4）、負責對本科室維修人員的職業防護教育。5）、藥學部倉庫負責消毒滅菌劑的正確保管。（三）、科室感控小組1、結合實際，制訂本科室消毒隔離相關制度，并落實到位。2、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。3、負責監督本科室人員嚴格遵守消毒滅菌原則，掌握科室使用的消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等，正確選擇和使用消

15、毒滅菌劑。4、按規定做好消毒滅菌效果的各項監測，不合要求的及時查找原因并以改進。5、組織科室工作人員學習消毒、隔離及職業防護知識。6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理。多部門與科室的協作管理機制旨在加強各部門與科室對醫院消毒隔離工作的重視，保障醫院消毒隔離各項工作層層落實，同時，通過多部門的監督、指導及干預，提高臨床科室的執行能力，使醫院消毒隔離工作取得成效。六、*醫院醫院感染病例監測、報告與控制制度組織全院醫務人員認真學習衛生部醫院感染診斷標準，掌握各系統、各部位醫院感染部位的醫院感染診斷方法和要點，正確區分醫院感染和非醫院感染，及早發現醫院疑似病例和醫院感染的暴發，及時做好醫院感

16、染病例的診斷、治療和上報工作。（一）、醫院感染病例監測：患者住入病房，住院醫生就應開始對其醫院感染危險因素的監測，24小時內填寫感染調查表。懷疑有醫院感染時，及時查找感染因素，并采集相應標本送病原微生物檢查。（二）、醫院感染散發的報告與控制制度：懷疑或確診為院內感染病例，經治醫師應及時報告本科室醫院感染管理小組負責人，并于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報送醫院感染辦，醫院感染辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（三）、當科室內在短時間內有三例或以上相同病原體感染或患者有相同感染癥狀時，按照醫院感染暴風的監測報告程序立即上報。（四）、發現院感病例為傳

17、染病時，還應按照傳染病報告制度及時向防保科報告。（五）、如遇院感病例是特殊病原體感染或新的病原體感染，按照突發公共事件管理要求上報。（六）、感染辦通過前瞻性監測、對上報病例的調查、核實和回顧性調查等手段加強對院感病例的管理。（七）、控制院感病例漏報率小于20%,對科室每漏報一例感染病例實行績效考核扣2分，對全年漏報率大于20%的實行年終考核扣分。（八）、根據醫院網絡化技術的改進，不斷改進管理措施。七、*醫院環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度根據醫院感染管理辦法及安徽省實施醫院感染辦法細則，以及2009年衛生部頒發的六個行業標準和2012年醫院空氣凈化規范等,結合我院實際，制定本制度

18、。（一）、環境衛生學生物學監測：院感管理重點科室：手術室、供應中心無菌間、產房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體表面、醫護人員手、每季度自檢一次，每個季度第一個月完成，感染辦對重點科室每年抽檢一次，其他科室如若懷疑院感與環境有關時及時監測。（二）、滅菌物品，使用中的滅菌劑生物學監測：凡穿破皮膚粘膜的物品、各種滅菌的器械、每個月監測一次，其中手術室、供應室每月采樣不得少于3份，臨床使用科室每月采樣一份，無滅菌物品使用科室可以不采樣，一次性無菌物品無需再采樣監測。（三）、消毒劑生物學監測：使用中的消毒劑每季度做生物學監測一次，各科室將本科使用的消毒劑輪流采樣送檢。（四）、高壓鍋生物學檢測：高壓鍋常規生物學檢測每周一次，外來器械時每鍋必檢。（五）、消毒、滅菌劑濃度的監測：含氯消毒劑應每天做濃度監測，使用