1、保定市第一醫院腦血管病救治中心保定市第一醫院腦血管病救治中心l高發病率：l高死亡率： l高致殘率： l卒中后抑郁人卒中后抑郁人群群1/3l人類三大致死性疾病人類三大致死性疾病l急性腦梗死是最常見的腦卒中類型 ，占全部腦卒中的60%80%。急性期一般指發病后兩周內。隨著醫學影像學的發展，目前其確診率幾乎達100%；但仍無特效治療手段；目前處理原則仍強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發。l中華醫學會神經病學分會腦血管病學組于2007年正式出版了第1版中國腦血管病防治指南，為規范國內腦血管病的診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據發表，第1版在使用過程中，也得到多方改進建議，中華醫學

2、會神經病學分會腦血管病學組于2010年正式出版了第2版中國腦血管病防治指南。l本文以2010版中國急性缺血性腦卒中診治指南為基準。l急性腦梗死的治療，還應包括院前、急診室的處理，在此不再贅述。規范化治療l卒中單元l一般處理l特異性治療l急性期并發癥的處理l推薦意見：推薦意見： 收治腦卒中患者的醫院收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元，應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收患者應盡早、盡可能收入卒中單元或神經內科入卒中單元或神經內科病房接受治療。病房接受治療。 藥物治療藥物治療肢體康復肢體康復語言訓練語言訓練心理康復心理康復健康教育健康教育 吸氧和

3、呼吸支持吸氧和呼吸支持 心臟監測與心臟病變處理心臟監測與心臟病變處理 體溫控制體溫控制 血壓控制血壓控制 血糖控制血糖控制 營養支持營養支持l合并低氧血癥患者應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持及輔助呼吸。l無低氧血癥的患者不需常規吸氧。l腦梗死后24h內應常規進行心電圖檢查，必要時進行心電監護以便早些發現心臟病變，并進行相應處理；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。l對體溫升高的患者應明確發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療l對體溫 3838的患者應給予退熱措施。l準備溶栓者，應使收縮壓180mmHg、舒張壓1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。l血小板計數低于10010

4、9/L,血糖180mmHg,或舒張壓100mmHg。l妊娠 l不合作動脈溶栓動脈溶栓l發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后，可在有條件的醫院進行動脈溶栓。l發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇內，可在有條件的單位進行動脈溶栓。l對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林在發病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期。急性期后可改為預防劑量（后可改為預防劑量（50150 mg/d）。）。l溶栓治療者，阿司匹林等抗

5、血小板藥物應在溶栓溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開后開始使用。始使用。l對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。治療。 l對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。早期進行抗凝治療。l關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。效益比后慎重選擇。l特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。后使用抗凝劑。l安克洛酶安克洛酶是國

6、外研究最多的降纖藥物，但結果是國外研究最多的降纖藥物，但結果不一致。不一致。l巴曲酶、降纖酶、是我國應用最多的降纖藥。巴曲酶、降纖酶、是我國應用最多的降纖藥。臨床實驗證實，治療急性腦梗死，改善神經功臨床實驗證實，治療急性腦梗死，改善神經功能，降低卒中復發率，有效。能，降低卒中復發率，有效。 p 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。降纖治療。 l對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容。對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容。l對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分對于低血壓或腦血流低灌注所

7、致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。此類患者不推薦使用擴腫、心功能衰竭等并發癥。此類患者不推薦使用擴容治療。容治療。 l對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療 l 很多神經保護劑處于實驗階段。很多神經保護劑處于實驗階段。p神經保護劑的療效與安全性尚需開展神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實。更多高質量臨床試驗進一步證實。 l丁基苯酞、人尿激肽原酶； 多中心隨機、雙盲、安慰劑、對照實驗顯示，對神經功能改善有明顯效果。l高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實 。l

8、中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量高質量RCTRCT進一步證實。建議根據具體情況結進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。l腦水腫與顱內壓增高腦水腫與顱內壓增高l出血轉化出血轉化l癲癇癲癇l吞咽困難吞咽困難l肺炎肺炎 l排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染 l深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞l臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。l可使用甘露醇靜脈滴注必要時也可用甘油果糖或呋塞米等.l對于發病

9、情8h內，60歲以下的惡心性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可衣腦外科會診考慮是否行減壓術.l對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理l癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物與抗凝和溶栓相關的了血處理參見腦出血指南。l何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩定后710d開始抗栓治療; 對于再發穩中有降栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。l不推薦預防性應用于抗癲癇藥物。l孤立發作1次或急性其癎性藥物。l腦卒中后23個月再發的癲癇常規治療，即進行長期藥物治療l腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原

10、則處理。l建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。l吞咽困難長期不能恢復者可行PEC進食l早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。l疑有肺炎的患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。l建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿留尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次。l尿潴留者應測定膀胱余尿，排尿時要在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿。l有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性用抗生素。l鼓勵患者盡早活動，抬高下肢解盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液。l對于發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普

11、通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療l可聯合加壓治療(長筒補襪或交替式壓迫裝置)和藥物預防DVT，不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT有肺栓塞。l對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。謝謝大家！2010年9月人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說古人說“書中自有黃金屋。書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；培養邏輯思維能力