1、一、確立查對制度、識別患者身份二、確立在特殊情況下醫務人員之間有 效溝通的程序、步驟三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外 事件發生 患者安全拜城縣人民醫院 張偉偉對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、農合卡編號、身份證號、病歷號等）管理 3111 對就診患者施行唯一標識管理。 【】 1對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。 【】符合“”，并 1對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、農合卡編號或身份證號等。 【】符合“”，并 1、對提高患者身份識別的正確性有改進方法。 2、若是具備條件的醫院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。患者身

2、份識別制度 1、為了醫療安全來院就診的每位病人必須如實填寫門診病歷上的身份信息，急診科病人的管理見“急診留觀病人使用“腕帶”管理規定”。 2、門診醫生在為農合、醫保病人開寫處方、各種檢查單及住院證時，必須核對病人的身份證及農合、醫保卡。 3、醫護人員在核對患者姓名時，請患者自己說出姓名，如昏迷、語言障礙等無法溝通的患者，請家屬說出患者姓名，確保核對正確。 4、醫護人員在各種操作前，必須認真核對患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如床號、住院號、姓名、性別、年齡等，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據。 5、加強轉科患者的身份識別，患者轉科時，如急診科、病房、手術室、ICU等，必須認真交

3、接，正確識別患者身份，按護理部規定做好核對和登記工作。 6、我院對住院患者施行唯一標識管理住院號。 7、核對程序：醫護人員操作時核對床號、詢問患者姓名對無力回答者，須由家屬代為回答確認后再次核對腕帶。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確操作【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式（禁止以床號作為識別的唯一依據）3、相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應

4、職責。【】符合“”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續履行查對制度，識別患者身份。【】符合“”，并1、各科室對本科執行查對制度有監管。2、職能部門對上述工作進行督導檢查、總結、反饋，有改進措施。患者身份核對程序（護士給藥、標本采集、輸血、發放特殊飲食、診療活動、操作前等）準備用物 核對病人姓名 -（注意：應請病人自報姓名， 意識不清者請家屬報病人姓名）與該病人的手腕帶再次核對病人基本 -（注意：至少同時使用2種方信息 法識別患者身份（姓名、性別、 床號、住院號、出生年月等）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度

5、【】1患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間的轉接。2對重點患者，如產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【】符合“”，并1、有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續履行“患者轉接時的身份識別與交接帶教制度”。2、各科室對本科制度的執行力有監管。【】符合“”，并1、職能部門對上述工作進行督導檢查、

6、總結、反饋，有改進措施。轉科患者交接制度、手術病人交接制度轉科患者交接制度1、轉科前充分評估病人病情并填寫“住院患者轉科交接記錄單”。2、接科護士與轉科護士一起妥善安置病人。3、嚴格交接患者身份、病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚、管道等情況。4、接科護士評估病人后在住院患者轉科交接記錄單上確認簽名。手術病人交接制度1、手術病人交接包括病房送手術病人時與手術室之間的交接和手術病人回病房時手術室與病房護士的交接。2、交接手術病人時做好各項查對制度。3、病房護士送手術病人時，帶好術中用藥、用物、病歷、影像資料等至手術室，與手術室護士認真交接病人一般資料、主要病情、手術名稱、手術部位、術前準備

7、情況及術中所帶物品，并在手術交接記錄本上雙方確認簽名。4、回病房時由手術室麻醉師和（或）手術護士與病房護士一起妥善安置好病人，并認真交接麻醉方式、手術方式、術中出入量、用藥、生命體征、術中病情變化及處理等，交接好管道及皮膚情況，并在手術交接記錄本和手術護理記錄單上確認簽名。關鍵流程的患者識別方法 轉送、接收流程項目 患者識別方法 識別途徑 識別內容門、急診患者至病房、手術室、ICU 手腕帶、病歷卡 姓名、性別手術室患者至病房、ICU 成人 手腕帶、病歷卡姓名、性別（住院號） 新生兒足腕帶、轉科記錄單母親姓名、新生兒性別病房、ICU患者至手術室 手腕帶、病歷 姓名、住院號產房患者至病房、ICU

8、成人 手腕帶、病歷 姓名、住院號 新生兒足腕帶、轉科記錄單母親姓名、新生兒性別 病房、ICU患者至產房 手腕帶、病歷 姓名、住院號使用腕帶作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒室、手術室、急診科等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏患者等。【】1對需使用腕帶作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2至少在ICU、新生兒室、手術室使用腕帶識別患者身份。【】符合“”，并1、對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用腕帶識別患者身份。2、職能部門對上述工作進行督導檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，

9、并1、正確使用腕帶識別患者身份標識，持續改進有成效。2、若是具備條件的醫院，在重點科室、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。住院及急診留觀病人使用“腕帶”管理規定1、病人入病區時，首接護士應核對該患者“住院證”上的姓名、性別、年齡、家庭住址，盡可能請病人出示身份證進一步核對信息，無誤后按規定使用“腕帶”標識；腕帶一般情況佩戴在患者或患兒的左手腕（產房接產的新生兒佩戴在左踝關節），若左手腕外傷等其它問題可依次考慮佩戴在右手腕左踝關節右踝關節。2、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對。“腕帶”上工整書寫病人身份識別內容。若腕帶損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”標識應

10、準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。3、護士為患者佩戴腕帶后，應告知患者及家屬佩戴腕帶的意義與重要性，住院或留觀期間不能隨意取下。4、轉科病人：由轉入病區首接護士核對該患者腕帶上的內容，經第二人核對無誤后按要求辦理轉入交接手續，并將原病人的腕帶棄去。5、急診留觀病人：由急診科首接護士核對該病人門診病歷上的姓名、性別、年齡、家庭住址等，經第二個人核對無誤后按要求填寫腕帶上的項目，如遇不明身份病人，護士應在腕帶上寫明：急診科、姓名欄中寫明“無名氏”、性別、年齡欄中寫“不詳”、血型欄目中寫“不詳”、診斷（癌癥病人免寫）。醫囑執行制度1、醫囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚

11、，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，醫生要用紅筆填“取消、簽名”，臨時醫囑必須及時向護理人員交待清楚，醫囑要按時執行，如患者因欠費臨時醫囑未執行時，護士應及時告知醫生，若臨時醫囑已過有效期而患者仍未交費者，護士應寫明“欠費、簽名”。2、開寫、執行醫囑必須有醫、護人員簽全名，要注明時間。3、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后登記在醫囑本上，并交護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必須詢問清楚后方可執行。4、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫囑時，由經治醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍，經醫生核實無誤方可執行，事后醫師要及時補記醫囑。5、醫師下達醫囑要認真負責，不允許不見患者就下醫囑醫囑執行制度6、護士

12、及護士長要按照醫囑查對制度做好查對工作，查對人員要簽字。7、手術后和產后患者要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并且分別轉抄于醫囑本和各項執行單上。8、需要下一班護士執行的臨時醫囑交接班時要說明，并在護理記錄單或記事本上標明。9、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫師報告。10、醫務科、護理部在住院病歷檢查時，要對醫囑執行情況進行定期和不定期的考評。執行口頭醫囑的管理規定在臨床工作中，一般不執行口頭醫囑，特殊情況下必須執行時，應遵循以下規定：1、口頭醫囑范圍標準：醫生因為正在做無菌

13、操作，不能書寫醫囑，而患者又急需處理時；危重病人搶救時，來不及書寫醫囑時。2、口頭醫囑方式：現場口頭醫囑方式；電話口頭醫囑方式。3、相關措施：（1）原則上使用口頭醫囑應用的最少并能執行的最好，并應列為醫院管理中(綠色通道)的規章制度。（2）醫生是做好口頭醫囑的關鍵：醫生在下達口頭醫囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量、用法等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g 、mg，并重復兩遍。（3）醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單或醫囑本上并簽字。執行護士確認后方可離開。（4）護士當好醫囑的直接執行者，應把好最后一道防線：清楚地復

14、述醫囑并確保得到醫師的確認；現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑；現場能直接記錄下來作為口頭醫囑的憑證為最好，記錄口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確；及時雙人核對認可的口頭醫囑；執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫囑時使用；認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字；建立雙方查對制度，確保口頭醫囑的正確實施，保證患者的安全。危急值報告制度及處置流程為加強對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保醫療質量和安全，杜絕醫療隱患和糾紛的發生，特制定本制度。一、“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏

15、離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。二、各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，保障醫療安全。四、操作流程（一）門、急診病人“危急值”報告程序醫技科室工作人員發現門、急診患者出現“危急值”情況時，應立即通知門、急診護士（分診員），護士（分診員）在最短時間內通知接診醫生（或直

16、接通知接診醫生），并做好登記，由接診醫生結合臨床情況采取相應的處理措施，記錄在門診病歷中。 （二）住院病人“危急值”報告程序醫技科室工作人員發現住院病人出現“危急值”情況時，應立即通知所在病區的當班護士或醫師，病區接收人員做好登記并立即報告主管醫師或值班醫師。（三）登記程序1、 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。2、 “危急值”報告登記本包括11項內容：日期、床號、姓名、住院號、危急項目及數值、獲得信息途徑、獲得時間、提供者姓名、接受者姓名、報告醫生時間、醫生簽名。

17、 護理部要求各科室將登記本定位放置，當班護士接到檢驗科電話通知后，立即按照登記本內容逐一做好登記，及時通知醫生，并由醫生簽名。（四）處理程序1、醫技科室檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危急值及處理措施登記本上詳細記錄，并將檢查結果發出。2、臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍

18、內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。3、臨床科室接到“危急值”報告后，須立即通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。五、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像科、超聲科、心電圖室、病理科、胃鏡室、肺功能室等醫技科室。臨床危急值報告與處理流程接獲非書面危急值報告接獲者做正確記錄(報告者姓名、電話、檢查結果、識別信息)向報告者復述確認無誤提供給醫師醫師處置、下達醫囑護士執行醫囑。護理人員“危急值”處理制度1、“危急值”是指出現某種或某項檢查結果極度異常時，提示患者可能處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢查結果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可挽救患者生命，如不能給予及時、有效的處理，可能導致嚴重后果，危及生命，故把這類檢查結果數值稱為“危急值”。2、當臨床護士接到“危急值”報告的電話或護士站電腦顯示患者“危急值”時，經復述無誤后，在危急值報告登記本上詳細記錄（誰接聽誰記錄）各項內