1、粥樣硬化性腎動脈狹窄介入適應癥的探討粥樣硬化性腎動脈狹窄介入適應癥的探討腎動脈狹窄發(fā)病率腎動脈狹窄發(fā)病率的統(tǒng)計的統(tǒng)計u 6565歲以上老年人群中歲以上老年人群中ARASARAS患病率至少為患病率至少為7 7；u 其中動脈粥樣硬化所致占其中動脈粥樣硬化所致占9090; ;較少見的病因是血管肌纖維發(fā)較少見的病因是血管肌纖維發(fā)育不良和育不良和動脈炎動脈炎。u 腎動脈狹窄介入治療包括球囊擴張術及支架植入腎動脈狹窄介入治療包括球囊擴張術及支架植入術術。常見病因常見病因- -動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化u 約占約占9090、常見于老年男、常見于老年男性性 病變病變多位于腎動脈起始多位于腎動脈起始部部u 在動脈

2、內(nèi)膜形成大小、長在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊短不一的粥樣斑塊, ,偏心性偏心性多多見見u 是全身性血管病變的局部是全身性血管病變的局部表現(xiàn)表現(xiàn)少見病因少見病因- -纖維肌纖維肌性性發(fā)育不良發(fā)育不良u 不足不足10%10%，常見于青年人，常見于青年人, ,女女性多于男性。性多于男性。u 動脈損害主要發(fā)生在中、遠動脈損害主要發(fā)生在中、遠1/31/3段段, ,常延及分支常延及分支。u 血管呈多發(fā)性和串珠樣改變血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。u 除損害腎動脈外除損害腎動脈外，髂動脈、髂動脈、腸系膜動脈和頭臂動脈也有腸系膜動脈和頭臂動脈也有發(fā)生發(fā)生。少見病因少見病因- -大動脈炎大動脈炎u 多為青年

3、女性，近多為青年女性，近90%90%病例病例在在3030歲以下。歲以下。u 大動脈炎侵犯腎動脈者約大動脈炎侵犯腎動脈者約占占60 %60 %以上，以上，87%87%病變侵犯病變侵犯腎動脈起始部和近心端，腎動脈起始部和近心端，腎動脈多為向心性局限狹腎動脈多為向心性局限狹窄，少見擴張。窄，少見擴張。 u 大動脈炎主要侵犯主動脈大動脈炎主要侵犯主動脈及其大的分支造成血管狹及其大的分支造成血管狹窄或閉塞。窄或閉塞。 腎動脈狹窄腎動脈狹窄臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u腎性高血壓腎性高血壓 原有較長期高血壓，突然加重；一般抗高血壓藥物效果不滿意原有較長期高血壓，突然加重；一般抗高血壓藥物效果不滿意。u缺血性腎臟病缺血

4、性腎臟病 腎功能緩慢進行性減退。先腎小管功能減退（夜尿多，尿比重及滲透壓腎功能緩慢進行性減退。先腎小管功能減退（夜尿多，尿比重及滲透壓減低），減低），后腎小球后腎小球功能受損（血清肌酐增高）。尿改變輕微，后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱（反映兩側(cè)功能受損（血清肌酐增高）。尿改變輕微，后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱（反映兩側(cè)腎動脈病變程度不腎動脈病變程度不 等）等）。u急性肺水腫急性肺水腫u血管雜音血管雜音腹部腹部或腰部可聞或腰部可聞及（及（高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）。目前目前臨床試驗臨床試驗的結(jié)果的結(jié)果Expert Rev. Cardiovasc. Th

5、er. 12(12), 14191425 (2014)目前目前臨床試驗臨床試驗的結(jié)果的結(jié)果u 單中心回顧性研究的結(jié)果證實腎動脈狹窄介入治療可以有效改善血單中心回顧性研究的結(jié)果證實腎動脈狹窄介入治療可以有效改善血壓壓。u 前瞻性隨機對照研究結(jié)果均不能證實腎動脈狹窄介入治療較藥物治前瞻性隨機對照研究結(jié)果均不能證實腎動脈狹窄介入治療較藥物治療更有優(yōu)勢療更有優(yōu)勢。u 前瞻性隨機對照研究僅發(fā)現(xiàn)介入治療可以減少患者的降壓藥數(shù)量前瞻性隨機對照研究僅發(fā)現(xiàn)介入治療可以減少患者的降壓藥數(shù)量。臨床試驗臨床試驗陰性結(jié)果原因陰性結(jié)果原因選擇偏倚選擇偏倚？ CORAL CORAL試驗試驗p 設計：設計：入選入選 947

6、947人，均為重度狹窄患者人，均為重度狹窄患者( ( 直徑減小直徑減小 80% 80% 100% 100%，或直徑減小或直徑減小 60% 60% 80% 80%伴狹窄處收縮相壓力梯度伴狹窄處收縮相壓力梯度20 mmHg)20 mmHg)，收縮，收縮壓壓155mmHg155mmHg，并且正在服用二聯(lián)以上，并且正在服用二聯(lián)以上抗抗高血壓高血壓藥物藥物，GFR60ml/minGFR60ml/min。p 試驗終點試驗終點：心血管心血管和腎臟不良事件的和腎臟不良事件的生存率生存率。p 結(jié)果結(jié)果：與單純藥物組相比，支架植入組加藥物組在預防心血管及腎與單純藥物組相比，支架植入組加藥物組在預防心血管及腎臟事件

7、方面并無額外獲益臟事件方面并無額外獲益 。臨床試驗臨床試驗陰性結(jié)果原因陰性結(jié)果原因選擇偏倚選擇偏倚？ CORAL CORAL試驗試驗“選擇偏倚選擇偏倚”p 研究中約研究中約5050患者的腎動脈狹窄并未嚴重到引起腎臟缺血、血壓升患者的腎動脈狹窄并未嚴重到引起腎臟缺血、血壓升高及腎功能下降的程度高及腎功能下降的程度。p 排除了部分從介入手術可能獲益的患者。排除了部分從介入手術可能獲益的患者。p 部分部分手術者經(jīng)驗不足。手術者經(jīng)驗不足。JACC Cardiovasc Interv 2014;7(1):111-13 Nephrol Dial Transplant 2014. Epub ahead of

8、 print 臨床試驗臨床試驗陰性結(jié)果原因陰性結(jié)果原因選擇偏倚選擇偏倚？ ASTRALASTRAL研究研究p 入選入選：血肌酐平均血肌酐平均181umol/l181umol/l，平均基礎血壓，平均基礎血壓151/76mmHg151/76mmHg、平均腎動、平均腎動脈狹窄脈狹窄76%76%。p 結(jié)果：結(jié)果：隨訪隨訪1 1年，兩組肌酐水平、腎臟事件發(fā)生率兩組無顯著差異；年，兩組肌酐水平、腎臟事件發(fā)生率兩組無顯著差異；總死亡率、腦卒中、冠脈事件亦無顯著差異。隨訪總死亡率、腦卒中、冠脈事件亦無顯著差異。隨訪4 4年，兩組平均血年，兩組平均血壓下降無明顯差異壓下降無明顯差異臨床試驗臨床試驗陰性結(jié)果原因陰

9、性結(jié)果原因選擇偏倚選擇偏倚？ ASTRAASTRA試驗試驗“選擇偏倚選擇偏倚”p 入選入選標準模糊導致選擇偏倚，可能受益的患者被排除標準模糊導致選擇偏倚，可能受益的患者被排除。p 41%41%患者腎動脈狹窄患者腎動脈狹窄70%70% 70% 為重度狹窄，具備介入的解剖指征；為重度狹窄，具備介入的解剖指征；u 狹窄狹窄 50%-70% 50%-70% 系臨界狹窄，血液動力學檢測有意義時才考慮介入治療。系臨界狹窄，血液動力學檢測有意義時才考慮介入治療。u 獲益的適應癥：獲益的適應癥： 心功能障礙綜合征（急性肺水腫或急性冠脈綜合征），伴重度高血壓；心功能障礙綜合征（急性肺水腫或急性冠脈綜合征），伴重

10、度高血壓； 頑固性高血壓頑固性高血壓 至少使用至少使用 3 3 種降壓藥物（至少包括種降壓藥物（至少包括 1 1 個利尿劑）個利尿劑）的最大耐受劑量也無法控制的高血壓，或者無法耐受降壓藥物的最大耐受劑量也無法控制的高血壓，或者無法耐受降壓藥物 ； 慢性腎臟病伴缺血性腎病，估算腎小球濾過率（慢性腎臟病伴缺血性腎病，估算腎小球濾過率（eGFReGFR）45 ml/min20 mmHg20 mmHg。u 同時伴有同時伴有以下以下1 1項以上的臨床情況：項以上的臨床情況： 高血壓高血壓級；級； 突發(fā)或進行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋；突發(fā)或進行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋； 短期內(nèi)患側(cè)腎臟

11、出現(xiàn)萎縮；短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮； 使用降壓藥，尤其是應用使用降壓藥，尤其是應用ACEIACEI或或ARBARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化；類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化； 伴有不穩(wěn)定心絞痛；伴有不穩(wěn)定心絞痛； 反復發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。反復發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。需要篩選出能夠從介入治療中最大獲益的患者需要篩選出能夠從介入治療中最大獲益的患者腎動脈狹窄定義：腎動脈狹窄定義：u 外觀評定直徑狹窄外觀評定直徑狹窄70%70%；u 外觀評定外觀評定50%50%直徑狹窄直徑狹窄70%70%，并且用直徑，并且用直徑5F5F導管或壓力導絲導管或壓力導絲測量跨病變壓力階差峰值測量跨病

12、變壓力階差峰值20mmHg,20mmHg,平均值平均值10mmHg10mmHg；u 經(jīng)血管內(nèi)超聲測量直徑狹窄經(jīng)血管內(nèi)超聲測量直徑狹窄70%70%。 mn明確腎功能減退或臨床癥狀與腎動脈狹窄相關性明確腎功能減退或臨床癥狀與腎動脈狹窄相關性需要工具如何做到對介入手術效果有預測價值的檢查手段對介入手術效果有預測價值的檢查手段腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標影像學評估影像學評估血管血管CTA或或MRA血管超聲血管超聲血管造影血管造影腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標功能學評估功能學評估超聲檢測阻力指數(shù)超聲檢測阻力指數(shù)跨病變壓力階差跨病變壓力階差腎數(shù)字電影計幀法腎數(shù)字電影計幀法腎血流儲備分數(shù)腎血流

13、儲備分數(shù)腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標-預測價值預測價值u超聲檢測阻力指數(shù)：超聲檢測阻力指數(shù)： 腎阻力指數(shù)（腎阻力指數(shù)（Renal resistive indexRenal resistive index，RRIRRI）測定腎內(nèi)動脈阻抗的）測定腎內(nèi)動脈阻抗的程度，程度， RRIRRI增高（增高（0.80.8）提示小動脈受損。有報道提示）提示小動脈受損。有報道提示RRIRRI對腎動對腎動脈再血管化治療的反應有預測價值。脈再血管化治療的反應有預測價值。 Radermacher Radermacher 等研究等研究131131個腎動脈狹窄植入支架患者，阻力大于個腎動脈狹窄植入支架患者，阻力大于

14、0.80.8的患者介入治療不能改善腎功能，血壓及改善預后。的患者介入治療不能改善腎功能，血壓及改善預后。 ZellerZeller等將等將176176個介入治療患者依據(jù)阻力值分成個介入治療患者依據(jù)阻力值分成0.7, 0.70.8, 0.8 0.8三組，結(jié)果顯示三者血壓及腎功能改善方面無差別。其臨三組，結(jié)果顯示三者血壓及腎功能改善方面無差別。其臨床價值有待進一步研究。床價值有待進一步研究。N Engl J Med.2001;344(6):410417.Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58(4):510515.腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標- -預測價值預測

15、價值u跨病變壓力階差跨病變壓力階差（Translesional pressure gradientTranslesional pressure gradient，GRGR）：）： 腎動脈的狹窄程度要造成主動脈與入球動脈足夠的壓差使腎素產(chǎn)生增加，腎動脈的狹窄程度要造成主動脈與入球動脈足夠的壓差使腎素產(chǎn)生增加，血壓升高。血壓升高。 收縮期收縮期GR20mmHgGR20mmHg或平均或平均GR10mmHgGR10mmHg有功能意義的狹窄，是行再血管化治有功能意義的狹窄，是行再血管化治療的指征。療的指征。 研究提示，當腎動脈狹窄近、遠端壓力下降研究提示，當腎動脈狹窄近、遠端壓力下降10-20%10-2

16、0%時，相當于血管腔狹時，相當于血管腔狹窄窄70-80%70-80%，腎素的產(chǎn)生方增加。，腎素的產(chǎn)生方增加。 但但GRGR本身存在其局限性，器官灌注主要與狹窄遠端的灌注壓有關，影響本身存在其局限性，器官灌注主要與狹窄遠端的灌注壓有關，影響血流的因素如心輸出量、血壓、腎微血管的狀態(tài)等均可影響血流的因素如心輸出量、血壓、腎微血管的狀態(tài)等均可影響GRGR。 腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標- -預測價值預測價值u腎數(shù)字電影計幀法（腎數(shù)字電影計幀法（Renal frame countRenal frame count，RFCRFC） 用每秒用每秒3030幀的數(shù)字電影的方法來評估腎血流量。幀的數(shù)字電

17、影的方法來評估腎血流量。 腎幀數(shù)定義為造影劑到達腎實質(zhì)遠端最小可見血管分支的電影幀數(shù)。腎幀數(shù)定義為造影劑到達腎實質(zhì)遠端最小可見血管分支的電影幀數(shù)。 腎幀數(shù)考慮到腎動脈及其分支的血流和腎皮、髓質(zhì)的阻抗，是評價腎血腎幀數(shù)考慮到腎動脈及其分支的血流和腎皮、髓質(zhì)的阻抗，是評價腎血流量的有用方法流量的有用方法。 有小樣本研究提示該法可量化預測患者能否從腎動脈支架術中獲益。有小樣本研究提示該法可量化預測患者能否從腎動脈支架術中獲益。JACC Cardiovasc Interv. 2008 Jun;1(3):286-292.腎動脈狹窄腎動脈狹窄評估評估指標指標- -預測價值預測價值u腎血流儲備分數(shù)（腎血流儲備分數(shù)（Fractional flow reserveFractional flow reserve，F(xiàn)