1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 成都市第五人民醫(yī)院 “三好一滿意”活動 檢查匯報材料 以優(yōu)質服務促內涵建設 以醫(yī)療質量促品質提升 成都市衛(wèi)生局： 今年以來，我院認真貫徹落實衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統開展“三好一滿意”活動的通知和市衛(wèi)生局2012年成都市衛(wèi)生系統開展“三好一滿意”活動方案的通知精神， 深入實施“抓質量、提內涵、促服務”的三好一滿意活動，始終堅持 “以病人為中心”的工作宗旨，進一步健全醫(yī)療質量管理與控制體系，全力以優(yōu)質服務促進醫(yī)院的內涵建設，以醫(yī)療質量促進醫(yī)院的品質提升，在醫(yī)療質量提高、醫(yī)院品質提升、醫(yī)院服務改進上取得了明顯成效。 現將主要工作情況匯報如下： 一、整合組織資源，全面推

2、進“三好一滿意”活動開展 醫(yī)院黨政班子把開展“三好一滿意”活動作為落實公立醫(yī)院公益性、提高社會滿意度的重要抓手，成立了以院長為組長，黨委書記、紀委書記為副組長的活動領導小組。制定了詳細的活動方案，形成了由“一把手”負總責，班子成員分工負責，各職能部門各負其責，干部職工廣泛參與的工作格局，為我院深入開展“三好一滿意”活動提供了強有力的組織保障。 （一）組織保證。就工作目標、活動范圍、工作任務、實施步驟做出了明確要求，并將考核評分細則按責任分解落實到各相關科室。 （二）開展學習、貫徹。醫(yī)院多次召開“三好一滿意”動員大會及工作安排部署大會，通過宣傳動員、誓師大會、職工千人大簽名、演講，通過醫(yī)院網站、

3、院刊、院報、宣傳欄、醫(yī)院開放日等各種載體積極開展宣傳，在全院營造濃厚的活動氛圍，提升職工認識，強化職工觀念，引導和帶動職工積極參與活動。 二、固化運行機制，落實“三好一滿意”活動方案 （一）全面實施持續(xù)改進、提升醫(yī)療質量，做到“質量好”。 1.進一步完善質量與安全控制體系。制定了醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案,通過“醫(yī)療質量管理基金”、“醫(yī)療安全管理基金”的杠桿作用，加大了院科兩級層面的監(jiān)管力度；同時增設單項獎勵制度、增設臨床科室醫(yī)療秘書等舉措完善質量與安全控制體系；診療小組積極落實質量與安全管理的持續(xù)改進任務，逐步推動院科質控向專科質控評價體系發(fā)展；通過建立專科質量數據庫，對醫(yī)療質量與安全的核心數

4、據及時統計、分析原因，落實改進措施，保證醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進。 2.進一步落實醫(yī)療核心制度管理。相繼開展了院長大查房、醫(yī)療查房評比、病案點評、質量管理系統追蹤和個案追蹤活動等，對醫(yī)療服務與質量管理中的薄弱點及時追蹤整改，對暫不能解決的問題，提出持續(xù)整改落實計劃，逐步組織實施，有效地推動質量的持續(xù)改進。 3.進一步加強醫(yī)療技術管理。全面修訂了醫(yī)療技術管理制度；清理一類醫(yī)療技術6000余項、二類醫(yī)療技術17項；建立健全醫(yī)療技術準入和管理制度，建立醫(yī)療技術風險預警機制，對手術、麻醉、內窺鏡等高風險技術進行了分級授權管理，對二類醫(yī)療技術進行了審核報批；加強醫(yī)師專業(yè)技能的培訓考核、開展以手術操作和疑

5、難病癥收治為線索的醫(yī)師成長記錄，為醫(yī)生能力授權建立基礎，逐步實現對醫(yī)師資質授權的動態(tài)管理。 4.進一步落實臨床路徑與單病種質量管理。作為醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，醫(yī)院修訂了臨床路徑管理方案，進一步明確臨床路徑管理要求和獎懲措施；通過多部門大力協作，加強了醫(yī)師、護士培訓，新增11個臨床路徑病種。目前全院共開展 24個臨床路徑試點病種，5個單病種質量管理病種，其中15個臨床路徑病種完成與信息平臺的對接。切實發(fā)揮提高醫(yī)療質量、縮短平均住院日，推動醫(yī)院整體管理水平的作用。 5.進一步落實處方和醫(yī)囑點評制度。堅持執(zhí)行處方和醫(yī)囑點評工作，使我院門診處方的合格率進一步提高，健全我院藥事績效考核制度，將毒麻

6、藥品管理、處方和病歷檢查、臨床小藥柜的檢查、抗生素的合理使用、圍術期抗菌藥物的使用、藥物不良反應監(jiān)測等納入考核內容，促進住院各科的DDD值逐步達到要求，類切口抗生素的合理使用及使用率進一步下降。完善了臨床藥學工作制度，切實做好臨床藥師下臨床工作，積極參與臨床會診，疑難危重病例討論等；利用信息系統完善藥房處方和醫(yī)囑審核系統，真正做到藥師審方調配發(fā)放更加安全快捷。 6.完善醫(yī)療安全不良事件控制制度與工作流程。醫(yī)院制定主動報告醫(yī)療安全不良事件的制度與工作流程，建立獎懲機制，設立由醫(yī)務部直管的醫(yī)患糾紛處理部門，加強醫(yī)務人員的培訓，及時對醫(yī)療不良事件進行預警、干預。 7.加強醫(yī)院感染控制管理。醫(yī)院感染管

7、理實施了一系列持續(xù)整改措施，對建筑布局的問題已在新建筑中加以改進，增設了監(jiān)護室的隔離病房；強化了多重耐藥菌感染的管理和培訓；完善了細菌、耐藥菌監(jiān)測； 目標性監(jiān)測 、手術部位感染、三管監(jiān)測等已通過信息軟件管理；規(guī)范了二類環(huán)境的消毒記錄；修繕了醫(yī)廢暫存地。強化落實感控培訓 ，提高職業(yè)防護水平，開展了 “感染暴發(fā)”、“傳染病應急演練”的實戰(zhàn)演練，提高預防醫(yī)院感染暴發(fā)的綜合能力。 8.積極組織無償獻血。醫(yī)院成立了一支無償獻血隊伍，多次組織參加無償獻血，醫(yī)院榮獲無償獻血先進單位稱號；建立了區(qū)域內血液應急保障機制，同時成分輸血率達100%，保證了臨床用血安全，提高科學合理用血水平；目前正在穩(wěn)步推行自體血回

8、輸等血液保護技術。 9.積極落實對口支援。按照省廳和市衛(wèi)生局對口支援新要求，我院除對口支援甘孜州鄉(xiāng)城縣醫(yī)院、雅安市寶興縣醫(yī)院、成都市錦江區(qū)獅子山社區(qū)衛(wèi)生院和成都市錦江區(qū)成龍社區(qū)衛(wèi)生院外，新增加了樂山市夾江縣醫(yī)院，同時對阿壩縣醫(yī)院和甘孜州道孚縣醫(yī)院實行一對一的幫扶。先后免費接收上述醫(yī)院的進修人員數十名、給予設備設施、資金援助共計數10萬元。兩年來共派出3支醫(yī)療隊、外科醫(yī)師11人、內科醫(yī)師5名、護理及醫(yī)技人員8名進行對口幫扶，共診治3345名患者、實施手術100例、開展專業(yè)知識講座33次。我院的對口支援工作得到當地群眾及上級主管部門的好評，收到受援醫(yī)院錦旗兩面。 （二）以文化引領服務水準提升，做到

9、“醫(yī)德好、服務好”。 1.打造醫(yī)院文化，促進醫(yī)務人員人文精神提升。以著力推進醫(yī)護人員的內心回歸和人文精神提升為出發(fā)點，醫(yī)院有目標、有計劃在文化理念、人文素養(yǎng)、團隊觀念和制度規(guī)范上進行推進和培養(yǎng)，努力從病本位醫(yī)療轉換到人本位醫(yī)療。 醫(yī)院相繼開展了理念和宗旨征集、發(fā)展形勢分析、評審動員、管理講評、科室管理分享、先進員工評選、十佳護士長評選、優(yōu)秀護士評選、道德模范醫(yī)生評選、優(yōu)秀科主任評選、優(yōu)秀黨員評選、先進黨員示范崗評選、廉政書畫展、廉政建設大家談、職工拓展訓練、職工運動會、文藝匯演、演講比賽、技能操作比賽、道德講堂等活動；修訂了醫(yī)院規(guī)章制度、制訂了員工手冊；邀請國內知名專家，就“執(zhí)行力”、“醫(yī)患溝

10、通”、“人性化管理”等內容對職工進行專題培訓；開展了“創(chuàng)百姓滿意醫(yī)院”活動、“假如我是患者”的換位思考活動以及“讀一本好書、出一個好主意、辦一件實事”的“三個一”活動；同時，進一步規(guī)范和更換了醫(yī)院標識系統、整治和美化了院內環(huán)境、實施了醫(yī)療服務流程再造；開展了護士節(jié)、醫(yī)師節(jié)慰問、三十年護齡職工的慰問以及職工生日、生病的慰問等關愛職工活動，把醫(yī)院文化、醫(yī)院精神貫穿于管理工作、醫(yī)療工作和服務工作的始終，通過有形的載體和有效的形式，升華了職工精神境界，凝聚了人心，鼓舞了干勁，讓我院“精醫(yī)重德、和諧包容”的院訓、“尚德馨、求技精、奉愛心”的醫(yī)院精神、“救死扶傷、關愛生命”的辦院宗旨、“無微不至的關懷、無

11、處不在的微笑”服務觀融入職工心靈，傾力打造五醫(yī)院的團隊精神，不斷推進醫(yī)院的快速發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。 2.強化醫(yī)德教育，加強風險防控，優(yōu)化執(zhí)業(yè)行為。 （1）進一步加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。通過科聯會學習、邀請專家醫(yī)德醫(yī)風專題培訓、組織全院職工學習法律法規(guī)、不良事件典型案例教育、開展“廉政文化進醫(yī)院”系列活動、簽署廉政廉潔承諾書等，增強醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，引導全院醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，樹立高尚的道德情操。 （2）進一步制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，細化工作指標和考核標準，落實衛(wèi)生技術人員定期考核制度，每年對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風考評，并將考評結果存入個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，與績效

12、掛鉤，進一步規(guī)范了醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。 （3）進一步加強廉政風險防控機制建設。醫(yī)院成立了廉政風險防范管理工作領導小組，制定了廉政風險防范管理實施方案，明確了風險防控責任人及職責，積極查找防控風險點，制定風險防范措施。根據不同風險點制定相應的防控措施；完善監(jiān)督制約機制，制定了關于對收受“紅包”、回扣的管理制度、廉潔行醫(yī)監(jiān)控及定期檢查制度、禁止利用信息系統進行“統方”等違規(guī)違法行為的管理規(guī)定等監(jiān)督制度；堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，嚴肅行業(yè)紀律；堅持實行廉政告知書事項制度、藥品醫(yī)療器械公開接待日制度，與各藥品、設備器械等銷售商簽訂廉政承諾書，防范和遏制醫(yī)藥購銷中的不正之風。 3.優(yōu)化就醫(yī)流

13、程，開展貼心服務，提升服務水準。 （1）以病人為中心全面開展預約診療服務。在原有電話預約、網絡預約、出院預約、現場預約、自助預約的基礎上，新增設了12580移動手機用戶預約以及大型檢查、特殊檢驗預約等，提高了我院病人預約率（目前預約率達到86.1），節(jié)約了患者時間成本和經濟成本，提升了病人滿意度。 （2）進一步優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境和流程。在醫(yī)院管理、質量控制、信息技術及后勤保障等方面進行了系列的流程優(yōu)化，如對門診掛號收費室、藥房、B超室實行彈性排班及錯峰排班，有效分流高峰時段病員擁堵現象；實施兒科延時門診、代院長辦公崗、門診協調崗、門診大廳志愿者服務、成立門診采血中心等方便了患者就醫(yī)；完善急診分診工作

14、、開放專用急診掛號窗口，設立急診掛號系統；建立門診多科聯合會診；設備科建立醫(yī)院內部物流套表，由庫房自行配送物資到臨床科室； 大內科、大外科、醫(yī)務部與病案室共同監(jiān)管床位使用率,對臨床超長住院日病例進行分析, 有效縮短平均住院日；全面推行檢驗檢查報告及時發(fā)放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務；完善醫(yī)院標識和就診流程引導系統；推進醫(yī)院信息化建設，減少不必要的重復檢查；醫(yī)保實行門診特殊疾病專科管理，專設了門特窗口，醫(yī)保審批和財務繳費合并辦公，方便患者預交費、刷卡、記賬等一站式服務等等，全面為患者就醫(yī)院提供方便。 （3）全面開展優(yōu)質護理活動，提升護理水平。在全院25個護理單

15、元全面開展了優(yōu)質護理服務，目前開展率達到100%。通過制定優(yōu)質護理服務方案，明確目標，落實責任；通過實施責任制整體護理、強化低年資護士的培訓，改良實施APN排班、創(chuàng)新和培養(yǎng)專科護理服務能力，建立傷口、造口、糖尿病服務小組等，為患者提供安全、全面、全程、連續(xù)的護理服務。護理滿意率由90.4%提升到99.46%。 （4）推行同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。按照關于加強醫(yī)療質量控制中心建設推進同級醫(yī)療機構檢查結果互認工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010108號)的要求，我院在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，大力推進同級醫(yī)療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。 （5）深入開展“志愿服務在醫(yī)院”

16、活動。由團委組建的“志愿者服務隊”深入學校、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地開展義診、健康咨詢、健康教育等活動，同時聯合高校志愿者針對我院門診大廳上午病人就診高峰的現象，每周一至周五上午安排2-3名志愿者為門急診患者提供導醫(yī)、排隊、咨詢、護送、陪檢、指導病人使用自助機打印檢驗報告單、健康教育、為門診輸液病人送開水、發(fā)送醫(yī)院宣傳資料等多種形式的便民服務，深受患者歡迎。 （6）建立健全醫(yī)療糾紛調解機制和醫(yī)療責任保險制度。認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，確保廣大員工和患者的生命和財產安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院構建和諧健康的醫(yī)患關系與順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

17、 （7）建立健全價格管理體系。完善了合理收費制度，制定了醫(yī)療價格違規(guī)責任追究制、可收費醫(yī)用耗材管理制度，實行收費價格公示制度，建立了價格管理長效機制；嚴格按照物價規(guī)定的項目編碼、項目名稱、項目內涵規(guī)范收費，無分解收費、自定項目收費，無只收費不服務或多收費少服務等情況，無套用名稱收費等違規(guī)行為。醫(yī)院專職物價員每月對住院病員的費用進行檢查，監(jiān)督科室嚴格執(zhí)行收費標準，發(fā)現問題及時整改，進一步合理控制了醫(yī)療成本。 4.加大行風監(jiān)管，主動接受監(jiān)督，全力做到“群眾滿意”。 （1）認真做好患者滿意度調查，發(fā)現問題及時整改。通過現場調查、出院病人回訪、工休座談會、作風教育專題座談會及醫(yī)院開放日等，認真聽取患者

18、、家屬及群眾提出的意見和建議，及時解決群眾反映的突出問題，患者綜合滿意度從2011年97.85%上升到98.15%。 （2）深入開展民主評議行風，讓社會滿意。醫(yī)院堅持每季度民主評議行風工作，對存在的問題逐一整改落實；成立專職優(yōu)質服務督導辦，對就醫(yī)環(huán)境、員工行為、行業(yè)作風、就診流程等環(huán)節(jié)進行督查，同時通過信函和電話方式了解出院患者就醫(yī)感受、滿意度評價，切實改進服務質量；設立了投訴電話、意見簿、意見箱和“院長信箱”，對患者反映的問題及時回復和處理，隨時接受群眾、社會的監(jiān)督，不斷改進工作，提高服務質量；換位思考，開展干部就醫(yī)體驗，通過醫(yī)院干部、職工、社會監(jiān)督員充當普通病人就診體驗就醫(yī)流程，從患者的角

19、度發(fā)現“看病難”的真正原因，以便及時改進工作。通過以上工作的開展，行風滿意度達到98.6% （3）全面推行醫(yī)院院務公開制度，讓職工滿意。將“三重一大”工作及涉及職工切身利益的事項在醫(yī)院“院務公開”專欄公告或科聯會傳達，通過設置“院長信箱”、“院長接待日”等多種渠道收集職工利益訴求，對科室的科務公開工作定期檢查，使職工隨時了解醫(yī)院中心工作，知曉其切身利益情況，領導隨時了解職工關心的問題，及時解決職工困難和問題。 三、亮點工作 （一）成功通過國家三甲綜合醫(yī)院評審，實現醫(yī)院跨越式發(fā)展。 為實現政府確定的成都市城西區(qū)域醫(yī)療中心目標，2011年醫(yī)院把創(chuàng)建“三甲”作為醫(yī)院發(fā)展的重要階段目標。通過組織動員、

20、制度設計、資源整合等，在醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、護理質量、院感管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務等方面按照國家評審標準實施全面持續(xù)改進。 2011年12月14日，醫(yī)院接受了省衛(wèi)生廳等級評審專家組歷時3天的現場評審和嚴格檢查，以1775分、評審專家組全票通過的成績，成功升級為三級甲等綜合醫(yī)院，為提高區(qū)域醫(yī)療水平和醫(yī)療服務能力奠定了堅實的基礎。 （二）全面開展流程再造，提升患者滿意度。 為進一步提升病人滿意度，醫(yī)院特別聘請了專業(yè)管理咨詢公司和 臺灣知名流程再造專家，實施了100多項就診流程再造。通過調整診室布局、挖掘空間資源和人力資源、設置“就醫(yī)服務中心”、更新標識系統等，使病人看病更加方便；通過信息化改造、電

21、子病歷、叫號系統、全相預約等，為患者提供更加便捷服務；通過“院長辦公崗”、“代院長辦公崗”、“行政職能科室協調崗“等，及時處理就診病人遇到的困難；成立住院床位協調處，確保急危重病員優(yōu)先收治；節(jié)假日實現醫(yī)保、財務窗口服務不間斷，方便患者審核結算；設置兒科延時門診；設立優(yōu)質服務督導辦，對行為、就診環(huán)節(jié)進行督查；投入200萬元對停車場、醫(yī)院環(huán)境和設施進行美化等，全力提升病人滿意度。 （三）開通12580預約服務，開展干部就醫(yī)體驗，創(chuàng)新服務舉措。 通過積極努力，2012年3月，醫(yī)院攜手中國移動正式在全省率先 啟動了12580綜合醫(yī)療服務平臺，群眾只要撥打12580，不需要支付任何額外費用，就可以預約兩

22、周之內的所有專家和普通門診號源，同時還免費享受預約確認短信以及提醒就醫(yī)短信服務等，進一步提升了醫(yī)院優(yōu)質服務和便捷服務水準。 2012年3月，醫(yī)院特別開展了旨在從病人就醫(yī)角度出發(fā)，換位體 驗、自找問題、持續(xù)改進的“干部就醫(yī)體驗”活動。院級干部、職能科室負責人以及大內、外科主任和醫(yī)院聘請的社會監(jiān)督員等10名同志以普通病人身份，按照醫(yī)院現有流程進行門診就診，共發(fā)現27個可以進一步改進的環(huán)節(jié)，為進一步優(yōu)化流程、改進工作提供了參考。 四、所取得的成效 我院“三好一滿意活動”的深入開展，在促進醫(yī)院管理機制創(chuàng)新和醫(yī)療質量管理規(guī)范化、保障醫(yī)療安全的同時，深刻改變了職工觀念，激活了干部職工的發(fā)展意識、進取意識和

23、服務意識，取得了各項指標達到要求的目標。 （一）醫(yī)院運行效率大幅度提高。2010年門急診人次，2011年人次，增長17.2%；2010年出院34647人次，2011年42679人次，增長23.2%；2010年實際占用床日，2011年40244，增長20.1%。2012年1-5月門急診人次，比去年同期增長12.8%；出院21732人次，比去年同期增長10%；實際占用床日，比去年同期增長9.9%，平均住院日9.4天，比去年同期下降0.33天。 （二）病人負擔增長明顯控制。醫(yī)院嚴格按照市醫(yī)管局“五升四降”要求，著力加強病人費用管理，努力控制病人費用，減輕病人負擔。全年門診人次費用上漲6.6，出院病人

24、例均費用上漲14.7，其中藥品費用僅上漲6.7。例均費用上漲的主要原因是新技術、新項目的開展，如心臟介入手術及其他外科手術項目等，通過積極的調控措施，病人負擔過快增長得到了一定控制。 （三）醫(yī)療質量持續(xù)提高。2012年出入院診斷符合率95.6%，處方合格率98.6%，麻醉處方合格率100%，手術前后診斷符合率為99.8%；治愈好轉率98%；危重病人搶救成功率96.1%；沒有醫(yī)療事故的發(fā)生。 （四）醫(yī)院業(yè)務收入增加。2011年，醫(yī)院總收入（含財政）較上年增長34.95，其中醫(yī)療收入增長41，藥品收入增長27.99。收入構成中，醫(yī)療收入占全院總收入比重為57.80，同比上漲2.5個百分點；財政補助

25、收入占全院總收入比重繼續(xù)下降，僅占2.81。2012年，醫(yī)院總收入（含財政）較上年增長31.3，其中醫(yī)療收入增長31.7，藥品收入增長30.8。 （五）職工福利待遇提高、員工幸福指數提高。在獎金分配總量上，醫(yī)院充分考慮業(yè)務收入和收支結余增長幅度與員工個人收入增長幅度相適應。2010年業(yè)務收入同比增長47.07%，職工個人薪酬總收入同比增長 40.98%；2011年醫(yī)院業(yè)務收入同比增長35.33%，職工個人薪酬總收入同比增長22.79%。達到了醫(yī)院發(fā)展和職工收入的雙增長。職工職業(yè)幸福感明顯提高，職工對領導班子滿意度測評96%。 （六）社會評價和滿意度明顯提高 2011年醫(yī)院病人滿意率達到97%，

26、行風滿意度達到98.5%，較2010年有明顯提高。 2012年5月，由四川省社會科學院、四川省新聞中心主辦的四川省醫(yī)院公信力排名（2011年度總評活動）中，我院在全省100多所三級醫(yī)院中名列四川省醫(yī)院公信力綜合排行榜（2011）十佳，同時我院泌尿外科、腫瘤科名列排行榜（專科）前五位。醫(yī)院的醫(yī)療服務得到了患者的認可，醫(yī)院的品牌得到了社會的認同。 五、存在的問題和努力的方向 我院 “三好一滿意”活動工作雖取得一定的成績，但醫(yī)院整體還存在資源不足、人才不足、激勵機制尚需完善等問題。 今后，醫(yī)院將以群眾滿意、患者滿意作為評價醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要標準，按照“布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的管理和發(fā)展、建設目標，把“三好一滿意”活動與醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)療質量萬里行、糾正行業(yè)不正之風、治