1、1胰島素分類及使用技巧胰島素分類及使用技巧2主要內容主要內容n糖尿病的病理生理特點及治療糖尿病的病理生理特點及治療n胰島素的分類胰島素的分類n胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧 胰島素的起始治療胰島素的起始治療 胰島素的強化治療胰島素的強化治療 低血糖的預防與處理低血糖的預防與處理3胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎狀態基礎狀態: :血糖血糖3.83.86.1mmol/L6.1mmol/L（70-110mg/dl70-110mg/dl）, ,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖時高血糖時: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖時低血糖時 ( (1.6mmol/L1.6mmol/L（30mg/dl

2、 ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內源胰島素先進入肝臟內源胰島素先進入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動脈的門脈血胰島素是外周動脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內源胰島素內源胰島素5-10min, 5-10min, 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C-PC-P半壽期半壽期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血濃度是胰島素的外周血濃度是胰島素的5 5倍倍42型糖尿病發病機理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷

3、 胰島素胰島素 敏感性敏感性胰島素分泌胰島素分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 血糖代謝受損血糖代謝受損 正常糖代謝正常糖代謝 2型糖尿病的發生（經瑞典型糖尿病的發生（經瑞典S. Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于等，于1997年編著的年編著的糖尿病發病的分子機制糖尿病發病的分子機制一書的第一書的第

4、22章，章，131156頁。）頁。）5餐后高血糖加速餐后高血糖加速 細胞功能衰竭細胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 細胞功能細胞功能(%)(%)診斷后年數診斷后年數UKPDS62 2型糖尿病高血糖的治療流程型糖尿病高血糖的治療流程HbA1cOADs+基礎胰島素治療或預混胰島素OAD聯合治療OAD+上調胰島素劑量OAD+基礎胰島素+主餐時胰島素治療7%生活方式干預單種OAD治療HbA1c達標.胰島素補充治療胰島素補充治療胰島素替代治療胰島素替代治療7胰島素使用適應胰島素使用適應證（證（1 1）l 1 1型糖尿病型糖尿病

5、l 2 2型糖尿病型糖尿病l口服藥口服藥無效者無效者l急性并發癥或嚴重慢性并發癥急性并發癥或嚴重慢性并發癥l應激情況應激情況( (感染感染, ,外傷外傷, ,手術等手術等) )l嚴重疾病嚴重疾病 ( (如結核病如結核病) )l肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭l 妊娠妊娠及哺乳及哺乳l 各種繼發性糖尿病各種繼發性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 增增多多癥癥, ,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣化性胰腺炎等等8胰島素治療的適應證（胰島素治療的適應證（2 2）l對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者達標的患者l口服降糖藥治

6、療繼發失效，可予胰島素聯合治療口服降糖藥治療繼發失效，可予胰島素聯合治療l對難以分型的消瘦患者（對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/mBMI7.5%HbA1c 7.5%，開始胰島素，開始胰島素治療治療CDS2010CDS2010：當口服藥物和生活方式干預不能使血糖達標時，應開始口當口服藥物和生活方式干預不能使血糖達標時，應開始口服藥物和胰島素聯合治療；當口服藥物已使用至最大劑量服藥物和胰島素聯合治療；當口服藥物已使用至最大劑量仍仍HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%，應該啟動胰島素治療，應該啟動胰島素治療10主要內容主要內容n糖尿病的病理生理特點及治療糖尿病的病理生理特點及治療n胰島

7、素的分類胰島素的分類n胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧 胰島素的起始治療胰島素的起始治療 胰島素的強化治療胰島素的強化治療 低血糖的預防與處理低血糖的預防與處理11胰島素按胰島素按作用時間分類作用時間分類l超短效超短效l速效速效胰島素類似物：胰島素類似物： Aspart, LisproAspart, Lisprol短效胰島素短效胰島素l基因重組人胰島素基因重組人胰島素 Regular InsulinRegular Insulinl中效中效胰島素胰島素l魚精蛋白魚精蛋白鋅胰島素鋅胰島素， NPHNPHl長效胰島素長效胰島素l鋅懸濁液鋅懸濁液: : PZIPZIl長效長效胰島素類似物胰島素類似物

8、12種類種類起效時間起效時間達峰時間達峰時間持續時間持續時間餐時胰島素餐時胰島素短效短效0.5-1h0.5-1h2-3h2-3h6-8h6-8h速效速效15-30 15-30 minmin30-90 30-90 minmin4-6h4-6h基礎胰島素基礎胰島素中效中效(NPH)(NPH)2-4h2-4h6-10h6-10h14-18h14-18h胰島素的分類胰島素的分類 13胰島素的分類胰島素的分類14胰島素的分類胰島素的分類 15人胰島素和人胰島素類似物的區別人胰島素和人胰島素類似物的區別n臨床試驗證明：胰島素類似物與人胰島素相比，臨床試驗證明：胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似

9、控制血糖的能力相似，但在，但在模擬生理性胰島素分模擬生理性胰島素分泌泌和和減少低血糖減少低血糖發生的危險性方面，發生的危險性方面，胰島素類似胰島素類似物優于人胰島素物優于人胰島素16胰島素的儲存胰島素的儲存n未開封的胰島素：放在未開封的胰島素：放在冰箱冷藏室冰箱冷藏室（2-82-8度），度），不能放在冷凍室。無冰箱可放在陰涼處（短期）不能放在冷凍室。無冰箱可放在陰涼處（短期）n已啟用的胰島素，可放置在室溫下，已啟用的胰島素，可放置在室溫下，2525度以內室度以內室溫可保持活性溫可保持活性1 1月。月。n旅行，出差時：乘飛機或火車時，應隨身攜帶，旅行，出差時：乘飛機或火車時，應隨身攜帶，不要放在

10、行李袋中，更不要放在托運行李中不要放在行李袋中，更不要放在托運行李中n如果不超過如果不超過1 1月，可不放冰箱，但月，可不放冰箱，但避免暴曬或高避免暴曬或高溫或過低溫溫或過低溫17胰島素的注射工具胰島素的注射工具n胰島素注射器：胰島素注射器：BDBD針針n胰島素注射筆：諾和筆、優伴筆、東寶筆胰島素注射筆：諾和筆、優伴筆、東寶筆n胰島素泵胰島素泵n胰島素高壓注射器胰島素高壓注射器18通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類 短效諾和靈R 黃色 中效諾和靈N 綠色 預混諾和靈30R 紅棕色 預混諾和靈50R 灰色19 主要內容主要內容n糖尿病的病理生理特點及治療糖尿病的

11、病理生理特點及治療n胰島素的分類胰島素的分類n胰島素的使用技巧胰島素的使用技巧 胰島素的起始治療胰島素的起始治療 胰島素的強化治療胰島素的強化治療 低血糖的預防與處理低血糖的預防與處理20T2DMT2DM胰島素的起始治療適用人群胰島素的起始治療適用人群n與與1 1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為一線治療藥物一線治療藥物nT2DMT2DM患者經過較大劑量多種口服藥聯合治療后患者經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1cHbA1c仍仍7.0%7.0%時，就可考慮啟動胰島素治療時，就可考慮啟動胰島素治療n在糖尿病病程中（包括新診斷的在糖尿病

12、病程中（包括新診斷的T2DMT2DM患者），出現無明顯患者），出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療21胰島素起始治療-基礎胰島素 B L S HS B NPH 夜間MEALS 口服藥早中晚22胰島素起始治療胰島素起始治療- -基礎胰島素基礎胰島素夜間夜間 B LB L S S HS HS B B MEALS MEALS 甘精胰島素甘精胰島素口服藥口服藥早中晚早中晚23胰島素補充治療方法胰島素補充治療方法 l睡前睡前NPHNPH：改善空腹高血糖：改善空腹高血糖l早餐前早餐前NPHNPH：改善晚餐后高血糖：改善晚餐后高血糖l預混胰島素晚餐前：晚

13、餐后血糖預混胰島素晚餐前：晚餐后血糖10mmol/L10mmol/LlNPHNPH早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不滿意者）建議停滿意者）建議停INSINS促分泌劑促分泌劑l長效胰島素一次長效胰島素一次/ /日日24 在在2 2型糖尿病治療中使用型糖尿病治療中使用 睡前中、長效胰島素的理論依據睡前中、長效胰島素的理論依據n能減少夜間肝糖原的產生和降低空腹血糖能減少夜間肝糖原的產生和降低空腹血糖n中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8 8小小時，正好抵消在時，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之間逐漸增加的胰之

14、間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象）島素抵抗（黎明現象）n最低的血糖水平常出現在病人醒來時（最低的血糖水平常出現在病人醒來時（7AM7AM），），易于自我監測血糖，避免出現低血糖易于自我監測血糖，避免出現低血糖n依從性好，操作簡單、快捷依從性好，操作簡單、快捷25胰島素起始治療胰島素起始治療- -基礎胰島素基礎胰島素口服降糖藥為基礎，聯合胰島素口服降糖藥為基礎，聯合胰島素一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為一般睡前注射中效或長效胰島素，起始劑量為0.2U/kg0.2U/kg體重。根據患者體重。根據患者FPGFPG調整胰島素用量，通常調整胰島素用量，通常3-53-5天調整天調整一次，每次調一次

15、，每次調1-41-4個單位直至個單位直至FPGFPG達標達標FPGFPG滿意后，聯合口服降糖藥，改善餐后血糖滿意后，聯合口服降糖藥，改善餐后血糖僅使用基礎胰島素時，不必停用胰島素促泌劑僅使用基礎胰島素時，不必停用胰島素促泌劑26空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹血糖空腹血糖可以預測可以預測餐后血糖餐后血糖的升幅的升幅降低空腹高血糖有效降低整體降低空腹高血糖有效降低整體2424小時血糖譜小時血糖譜A1CA1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大空腹血糖是推動治療達標空腹血糖是推動治療達標 A1C7%A1C7%的核心的核心空腹血糖正常化

16、是個體化治療的先決條件空腹血糖正?；莻€體化治療的先決條件27Monnier 研究：研究：空腹及餐后血糖共同決定了空腹及餐后血糖共同決定了HbA1c 的水平的水平Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.50%線線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范圍的范圍對對HbA1c 的貢獻的貢獻 (%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖28空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱藥物作用在夜間減弱 “黎明黎明”現象：現象： SomogyiSomogyi現象

17、：現象：29來得時來得時 （甘精胰島素）的分子結構（甘精胰島素）的分子結構1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.取代取代延伸延伸A 鏈鏈B 鏈鏈nA21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代nB B鏈的鏈的C C端加了兩個精氨酸端加了兩個精氨酸n因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”第一個真正的基礎胰島素第一個真正的基礎胰島素30來得時來得時 緩慢緩慢釋放的機制釋放的機制澄

18、清溶液 (pH 4.0)注射入皮下皮下(pH 7.4)注射后形成細微顆粒析出 細微顆粒緩慢溶解、釋放六聚體緩慢逐漸分解為單體 作用時間持久達24小時 Clear Solution pH4pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M31長效胰島素的優勢：來得時長效胰島素的優勢：來得時32來得時來得時的適應癥的適應癥適應癥需要胰島素治療的糖尿?。ò?型和2型）-基礎胰島素使用方案推薦n1型糖尿病來得時與餐時胰島素合用n2型糖尿病來得時與

19、口服藥物合用來得時與餐時胰島素合用33Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.來得時來得時 簡單的起始方案簡單的起始方案原先口服降糖藥原先口服降糖藥原先原先NPH Qd原先原先NPH Bid預混胰島素預混胰島素起始劑量起始劑量10IU或或0.2IU/kg起始劑量同原先使用起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原起始劑量為原NPH總量的總量的70%-80%按其中按其中NPH劑量及注射次數計算劑量及注射次數計算34來得時來得時 簡單的劑量調整方案簡單的劑量調整方案（123123方案）方案）起始劑量起

20、始劑量3天天 2 U3天天3天天3天天3天天 2 U 2 U 2 U 2 UA1C 7%首先鎖定空腹血糖首先鎖定空腹血糖目標：目標：FBG100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001FBG到到100mg/dl（5.6mmol/L） 每次增加每次增加2個單位個單位 每每3天一次天一次時間劑量(U/天)35胰島素的補充治療胰島素的補充治療- -預混胰島素預混胰島素 起始劑量為起始劑量為0.4-0.6U/kg0.4-0.6U/kg體重體重/ /日，按日，按1:11:1的比的比例分配到早餐前和晚餐前例分配到早餐前

21、和晚餐前 每每3-53-5天調整一次天調整一次 根據血糖水平每次調整的劑量為根據血糖水平每次調整的劑量為1-41-4個單位，直個單位，直至血糖達標至血糖達標36胰島素起始治療胰島素起始治療-預混胰島素預混胰島素(1)(1)早中晚夜間 B LB L S S HS HS B B MEALS 30R30R30R: 30R: 優泌林優泌林70/30,70/30,諾和靈諾和靈30R30R37胰島素起始治療胰島素起始治療- -預混胰島素預混胰島素(2)(2) B L S HS B MEALS 早中晚夜間類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型: : 優泌樂優泌樂25,25,諾和銳諾和銳30

22、3038胰島素的強化治療胰島素的強化治療n多次皮下注射多次皮下注射基礎基礎+ +餐時胰島素餐時胰島素每日三次預混胰島素類似物每日三次預混胰島素類似物n持續皮下輸注（持續皮下輸注（CSIICSII）胰島素泵胰島素泵39胰島素的強化治療適用人群胰島素的強化治療適用人群多次皮下注射多次皮下注射適用于在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑適用于在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，血糖水平仍未達量調整，血糖水平仍未達CSIICSII1 1型糖尿病型糖尿病計劃受孕或已孕的糖尿病婦女計劃受孕或已孕的糖尿病婦女需要胰島素強化治療的需要胰島素強化治療的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者40胰島素強化治療注

23、意點胰島素強化治療注意點胰島素劑量大或血糖波動如何處理胰島素劑量大或血糖波動如何處理？ n強調控制飲食，減輕體重，合理運動時間強調控制飲食，減輕體重，合理運動時間b) b) 二甲雙胍二甲雙胍 二甲雙胍二甲雙胍INSINS：控制體重上升，減少控制體重上升，減少INSINS用量用量c)c) a-a-糖苷酶抑制劑聯合糖苷酶抑制劑聯合INSINS 藥物分餐作用，減少胰島素用量藥物分餐作用，減少胰島素用量 對脆性糖尿病，血糖波動較大很好對脆性糖尿病，血糖波動較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖41胰島素的副作用及處理胰島素的副作用及處理n低血糖低血糖n過敏反應過敏反應n水腫水腫n體重增加體重增加42發抖發抖出虛汗出虛汗心跳加快心跳加快頭暈想睡頭暈想睡焦慮不安焦慮不安饑餓饑餓情緒不穩情緒不穩頭疼