1、1 診斷與篩檢試驗診斷與篩檢試驗2圖圖5 51 1 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 開始暴露出現癥狀疾病發生診斷治療 引 言康 復3圖圖5 52 2 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期 疾病發生診斷治療 如果疾病在臨床前期出現一些可以識別的異常特征，如果疾病在臨床前期出現一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標識物如腫瘤的早期標識物（biomarkers）、）、血壓升高、血脂升血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，

2、則可延緩疾病的發展，改善其預后步的診斷和治療，則可延緩疾病的發展，改善其預后 引 言易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 康 復4圖圖5 53 3 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期 疾病發生診斷治療篩檢篩檢 引 言康 復殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 5第一節第一節 概述概述一、概念、目的和分類一、概念、目的和分類6（一）篩檢（一）篩檢與與篩檢試驗篩檢試驗 1 1、概念：篩檢、概念：篩檢（screening）用快速簡用快速簡便的檢驗、檢查或其它法，在健康便的檢驗、檢查或其它法，在健康人群中，發現那些外表健康，但可人群中，發現那些外表健康，但可疑有

3、病或有缺陷的人。疑有病或有缺陷的人。 用于篩檢的試驗稱為用于篩檢的試驗稱為篩檢試驗篩檢試驗。78篩檢試驗診斷試驗篩檢與診斷示意圖 篩檢陰性篩檢陰性（未患某?。ㄎ椿寄巢。?篩檢陽性篩檢陽性（病人或可疑病人）（病人或可疑病人） 診斷陰性診斷陰性（未患某病）（未患某?。?病人病人 治療治療9人群人群健康者健康者可疑病人可疑病人病人病人篩檢試驗篩檢試驗病人病人可疑病人可疑病人診斷試驗診斷試驗篩檢與診斷試驗流程圖篩檢與診斷試驗流程圖102 2、篩檢試驗的目的、篩檢試驗的目的 早期發現病例；早期發現病例； 篩檢高危人群；篩檢高危人群； 研究疾病的自然史；研究疾病的自然史； 開展流行病學監測。開展流行病學

4、監測。113 3、篩檢試驗的篩檢試驗的分類分類 1 1）對象不同：）對象不同： 整群篩檢：整群篩檢： 選擇性篩檢：選擇性篩檢：123 3、篩檢試驗的篩檢試驗的分類分類 2 2）方法的多寡：）方法的多寡： 單項篩檢：單項篩檢： 多項篩檢：多項篩檢：133 3、篩檢試驗的篩檢試驗的分類分類 3 3）目的不同：）目的不同：n治療性篩檢治療性篩檢n預防性篩檢預防性篩檢14（二）診斷（二）診斷與與診斷試驗診斷試驗 1 1、定義、定義-醫生根據就診病人的臨醫生根據就診病人的臨床癥狀、體征、實驗室化驗和影像床癥狀、體征、實驗室化驗和影像學檢查結果等資料，對疾病作出臨學檢查結果等資料，對疾病作出臨床診斷。床診

5、斷。 用于診斷的試驗稱為用于診斷的試驗稱為診斷試驗診斷試驗。 15（二）診斷（二）診斷與與診斷試驗診斷試驗 診斷試驗：診斷試驗：包括各種實驗室檢查、影包括各種實驗室檢查、影像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問、像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問、體格檢查等。體格檢查等。 162 2、診斷試驗的、診斷試驗的目的目的1 1）診斷疾病；）診斷疾??；2 2）從篩檢的可疑對象中發現病人；）從篩檢的可疑對象中發現病人； 3 3）用于隨訪，病情觀察和療效判定）用于隨訪，病情觀察和療效判定指標。指標。17 18篩檢篩檢 診斷診斷19篩檢與診斷試驗的主要區別目的目的篩檢試驗篩檢試驗識別識別可疑病人可疑病人診斷試驗診斷

6、試驗 識別識別 病人病人20篩檢與診斷試驗的主要區別受試對象受試對象篩檢試驗篩檢試驗表面健康者表面健康者（多為無癥（多為無癥狀者，范圍狀者，范圍廣）廣）診斷試驗診斷試驗可疑病人可疑病人（多為有癥（多為有癥狀者，范圍狀者，范圍窄）窄）21篩檢與診斷試驗的主要區別結果的處理結果的處理篩檢試驗篩檢試驗 結果陽性結果陽性者進一步行者進一步行診斷措施診斷措施診斷試驗診斷試驗 結果陽性結果陽性者進一步行者進一步行治療措施治療措施22篩檢與診斷試驗的主要區別要求要求篩檢試驗篩檢試驗要求快速、簡要求快速、簡便、安全無痛便、安全無痛苦，能為群眾苦，能為群眾所接受；所接受；高靈高靈敏度敏度，早期發，早期發現更多病

7、人?，F更多病人。診斷試驗診斷試驗要求準確、科要求準確、科學、權威；學、權威；較較高特異度高特異度，盡，盡可能排除非病可能排除非病人。人。23篩檢與診斷試驗的主要區別所需費用所需費用篩檢試驗篩檢試驗簡單、經濟簡單、經濟（價廉）的（價廉）的方法方法診斷試驗診斷試驗強調結果的強調結果的權威性，一權威性，一般費用較高般費用較高（多用實驗（多用實驗室、醫療器室、醫療器械等手段）械等手段）24篩檢試驗篩檢試驗診斷試驗診斷試驗對象對象不同不同健康人或無癥狀的健康人或無癥狀的病人病人病人病人目的目的不同不同把病人及可疑病人把病人及可疑病人與無病者區分開來與無病者區分開來 病人與可疑有病但病人與可疑有病但實際無

8、病的人區分實際無病的人區分開來開來 要求要求不同不同快速、簡便、高靈快速、簡便、高靈敏度敏度科學性、準確性科學性、準確性費用費用不同不同簡單、廉價簡單、廉價 一般花費較貴一般花費較貴 處理處理不同不同陽性者須進一步作陽性者須進一步作診斷試驗以便確診診斷試驗以便確診 結果陽性者要隨之結果陽性者要隨之以治療以治療 表表1 1、篩檢試驗與診斷試驗的區別、篩檢試驗與診斷試驗的區別25二、應用原則二、應用原則26五五 實施篩檢試驗的原則實施篩檢試驗的原則1.1.該地區當前的重大公共衛生問題該地區當前的重大公共衛生問題2.2.確診后有可行的治療方法確診后有可行的治療方法3.3.有可識別的早期癥狀和體征有可

9、識別的早期癥狀和體征4.4.了解疾病的自然史了解疾病的自然史5.5.快速、經濟、有效快速、經濟、有效6.6.群眾易接受群眾易接受7.7.保證篩檢陽性者進一步診療保證篩檢陽性者進一步診療8.8.統一治療標準統一治療標準 9.9.考慮成本與效益考慮成本與效益10.10.連續性連續性27 后果嚴重，但早期治療有效的疾病 用于肯定某疾病的診斷 影響面廣，重大的公共衛生問題 用于排除某疾病存在的可能性下述情況分別選用診斷試驗還是篩檢試驗？下述情況分別選用診斷試驗還是篩檢試驗？診斷試驗診斷試驗篩檢試驗篩檢試驗28 疾病的自然史明確，有較長的潛伏期或領先時間 盡可能多的發現病人 在人群中篩查無癥狀，而發病率

10、又比較低的病人下述情況分別需用診斷試驗還是篩檢試驗？下述情況分別需用診斷試驗還是篩檢試驗？診斷試驗診斷試驗篩檢試驗篩檢試驗29 多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現任何癥狀，但如果由于偶服巴一般情況下不表現任何癥狀，但如果由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危險。目前已可應用一種糞便生化試驗篩檢出該種險。目前已可應用一種糞便生化試驗篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗的費用為隱性病例。篩檢試驗的費用為2 2元元/ /人人。據估計，。據估計，人群中該病的患病率為人群中該病的患病率為4/

11、4/百萬百萬，隱性病例誤服上，隱性病例誤服上述兩藥后急性發作的發生率為述兩藥后急性發作的發生率為2525，發作者的病，發作者的病死率為死率為2525。 假設我們要挽救這種疾病一個患者的生命，需要假設我們要挽救這種疾病一個患者的生命，需要篩檢篩檢4 4百萬人百萬人，花費，花費8 8百萬元百萬元。實際上不可行。實際上不可行。30（二）（二）診斷診斷試驗試驗的應用原則的應用原則 1 1、靈敏度、特異度要高；、靈敏度、特異度要高； 2 2、快速、簡單、價廉、容易進行；、快速、簡單、價廉、容易進行； 3 3、安全、可靠、盡量減少損傷和痛、安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦?？?。31六六 篩檢的倫理學問題篩檢

12、的倫理學問題 尊重個人意愿尊重個人意愿 有益無害有益無害 公正公正 32 不論是醫療實踐還是醫學研究，篩檢對受試者的影響均具有不確定性，受試者都可能面臨一定程度的風險。因此在實施時，必須遵守尊重個人意愿、有益無害、公正等一般倫理學原則。 1 1、知情同意原則、知情同意原則 篩檢的宗旨是給受試者帶來好處，但作為計劃的受試者，有權利對將要參與計劃所涉及的問題“知情”。并且研究人員也有義務向受試者提供足夠的信息，包括參與這項計劃的利益與風險，并使他們理解提供的信息，據此做出理性選擇，決定是否同意參加。篩檢的倫理學問題篩檢的倫理學問題33 2 2、有益無害原則：、有益無害原則： 篩檢試驗必須安全可靠，

13、無創傷性、易于被群眾接受，不會給被檢者帶來肉體和精神上的傷害。對篩檢試驗陽性者，有進一步的診斷、治療方法，不會給他們帶來不必要的心理負擔，對健康產生負面影響。再者，篩檢獲得的是受試者個人健康資料，因此個人的隱私權應受到尊重。除非得到本人允許，不得向外泄露。因為無意泄露個人健康資料即便對本人沒有造成傷害，也可能對今后醫療實踐和研究工作帶來不利影響。 3 3、公正原則：、公正原則： 公正要求公平、合理地對待每一個社會成員。如果篩檢的價值和安全性已確定，并將用于醫療實踐，給群眾帶來益處時，無論受試者的年齡、職務、性別、經濟地位及與醫務人員的關系如何，均應受到平等的對待。當篩檢的價值和安全性不確定時，

14、作為一項研究，在沒有正當倫理學理由的情況下，將研究計劃轉移到貧窮國家和地區或社會中的弱勢人群中去做是不可接受的。34七、篩檢實例七、篩檢實例全國糖尿病研究協作組調查研究組曾于1980年在全國有代表性的14個省市30萬人口中開展糖尿病調查。調查方法如下：(一)調查對象按當時人口構成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法初篩 40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時血漿糖；40歲以上者同時查尿糖和早(午)餐后2小時血漿糖。凡餐后2小時血漿糖在140mg/dl以上者認為是疑似糖尿病者，需作復查。復查 作口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿

15、病者，按試驗操作細則口服葡萄糖75g，測服前及服后30、60、120和180時血糖水平。 35 此外規定了不同時間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點超出者則為糖耐量異常。 由上例可看出查尿糖和餐后2小時血漿糖屬于篩檢試驗，而口服葡萄糖耐量試驗乃是診斷試驗。此例說明了篩檢的定義，篩檢試驗與診斷試驗的區別以及兩者的聯系。36第二節第二節診斷試驗與篩檢試驗的評價診斷試驗與篩檢試驗的評價37篩檢試驗的評價篩檢試驗的評價 將待評篩檢試驗與診斷目標將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法疾病的標準方法-“金標準金標準” 進行同步盲法比較，判定

16、對疾病進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷診斷”的真實性和價值。的真實性和價值。 38診斷試驗研究與評價的設計診斷試驗研究與評價的設計金金 標標 準準待評價方法待評價方法同步盲法比較同步盲法比較39金標準金標準特特定定人人群群待評價篩待評價篩查方法查方法圖圖5-4 5-4 篩查方法的評價與選擇程序篩查方法的評價與選擇程序40一、試驗評價的基本步驟一、試驗評價的基本步驟41（一）確定（一）確定“金標準金標準” 指指當前臨床醫學界公認當前臨床醫學界公認的診斷疾病的的診斷疾病的最可最可靠靠的方法。也稱的方法。也稱標準診斷標準診斷。 目的目的將研究人群將研究人群準確準確地地分分為為有病有病和和無病無病兩

17、組。兩組?；顧z活檢 手術發現手術發現 微生物培養微生物培養尸檢尸檢 特殊檢查和影像診斷特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結果長期隨訪的結果42（二）選擇研究對象（二）選擇研究對象 1 1、選擇病例、選擇病例：病例病例除要求用除要求用金標金標準準正確診斷外，同時要求所選病正確診斷外，同時要求所選病例應有例應有代表性代表性。43（二）選擇研究對象（二）選擇研究對象 2 2、選擇對照、選擇對照：按金標準確診為無目按金標準確診為無目標疾病的其他病例，特別是與該病容標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。易混淆的病例。正常人一般不宜納入正常人一般不宜納入對照組。對照組。對照應與病例具有對照應與病例具有可

18、比性可比性，對照不僅包括對照不僅包括健康人健康人，還應包括一些，還應包括一些確實未患該病但患有確實未患該病但患有其他疾病其他疾病的病例。的病例。44 病例組應該包括各型病人，如典型和病例組應該包括各型病人，如典型和不典型的、不同病情嚴重程度的、不同病不典型的、不同病情嚴重程度的、不同病程階段的、有或無并發癥的病例。只有綜程階段的、有或無并發癥的病例。只有綜合選擇各型病例進行診斷試驗的評價，其合選擇各型病例進行診斷試驗的評價，其結果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的結果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的適用價值。適用價值。 對照組最好選擇需要與研究疾病鑒別對照組最好選擇需要與研究疾病鑒別的其它疾病，

19、即所選擇的對照組與病例組的其它疾病，即所選擇的對照組與病例組具有許多相似的臨床表現，而應慎用自愿具有許多相似的臨床表現，而應慎用自愿者和其他健康人群。者和其他健康人群。 45（三）確定樣本含量（三）確定樣本含量與樣本量有關的因素與樣本量有關的因素：n靈敏度、特異度靈敏度、特異度n顯著性檢驗水平顯著性檢驗水平n允許誤差允許誤差46（三）確定樣本含量（三）確定樣本含量21znp p4748（四）盲法同步測試（四）盲法同步測試 對用對用金標準金標準所確定所確定病例組病例組與與非病非病例組例組的研究對象，用的研究對象，用被評價試驗被評價試驗同時盲法進行測試。同時盲法進行測試。49（五）整理分析資料（五

20、）整理分析資料50金標準確診金標準確診 試驗試驗 患者患者非患者非患者合計合計 陽性陽性真陽性真陽性a a假陽性假陽性b ba+ba+b陰性陰性假陰性假陰性c c真陰性真陰性d d c+dc+d合計合計患者總數患者總數a+ca+c正常人總數正常人總數b+d b+d 受檢總人數受檢總人數N N表表2 2 評價試驗整理表評價試驗整理表51二、評價指標二、評價指標n真實性真實性n可靠性可靠性n收益收益52（一）真實性（一）真實性 真實性真實性(validity,(validity,效度效度) )又稱又稱準確準確性性，它是指測定值與實際值，它是指測定值與實際值符合符合的程度，是指將病人和正常人正的程度

21、，是指將病人和正常人正確區分開的能力。確區分開的能力。53靈敏度與假陰性率靈敏度與假陰性率 靈敏度靈敏度(sensitivity)(sensitivity)(真陽性率真陽性率) ) 即實際有病而按該篩檢標準被正確地判為即實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率有病的百分率 假陰性率假陰性率(false negative rate)(false negative rate)(漏診率、第二類漏診率、第二類錯誤錯誤) ) 即實際有病，但根據該篩檢標準被定為非即實際有病，但根據該篩檢標準被定為非病者的百分率病者的百分率 %CAA100靈敏度%CAC100假陰性率54特異度與假陽性率特異度與假陽性

22、率 特異度特異度(specificity)(specificity)(真陰性率真陰性率) ) 實際無病按該診斷標準被正確地判為無病實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率的百分率 假陽性率假陽性率(false positive rate)(false positive rate)(誤診率、第一類誤診率、第一類錯誤錯誤) ) 即實際無病，但根據該診斷標準被定為有即實際無病，但根據該診斷標準被定為有病的百分率病的百分率 %100DBD特異度%DBB100假陽性率55靈敏度和特異度的特點靈敏度和特異度的特點 當試驗方法和陽性標準固定時，每個診當試驗方法和陽性標準固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異

23、度是恒定的。斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。 區分診斷試驗正常和異常的臨界點會影區分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。響靈敏度和特異度。56靈敏度和特異度的應用靈敏度和特異度的應用(1)(1) 靈敏度高的試驗適用于：靈敏度高的試驗適用于： 疾病漏診可能會造成嚴重后果疾病漏診可能會造成嚴重后果( (AIDS)AIDS)； 有幾個假設診斷，為排除某病的診斷；有幾個假設診斷，為排除某病的診斷； 用于篩檢無癥狀病人而該病的發病率用于篩檢無癥狀病人而該病的發病率又比較低，當試驗結果呈陰性時，價又比較低，當試驗結果呈陰性時，價值更大。值更大。57靈敏度和特異度的應用靈敏度和特異度的應用(2)

24、(2) 特異度高的試驗適用于：特異度高的試驗適用于： 凡假陽性結果會導致病人精神凡假陽性結果會導致病人精神和肉體上嚴重危害時；和肉體上嚴重危害時； 要肯定診斷時，當試驗結果呈要肯定診斷時，當試驗結果呈陽性時，價值更大。陽性時，價值更大。583.3.正確指數正確指數 也稱約登指數（也稱約登指數（YoudenYoudens indexs index）, ,是靈敏度是靈敏度和特異度之和減去和特異度之和減去1 1。 正確指數（靈敏度十特異度）正確指數（靈敏度十特異度） 1 1 l l（假陽性率十假陰性率）（假陽性率十假陰性率）594.4.似然比似然比(likelihood ratio, LR)(lik

25、elihood ratio, LR) 是同時反映靈敏度和特異度的復合指標 有病者中得出某一篩檢試驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值 60陽性似然比：陽性似然比： 篩檢試驗結果的真陽性率與假陽性率篩檢試驗結果的真陽性率與假陽性率之比之比陰性似然比陰性似然比 篩檢試驗結果的假陰性率與真陰性率篩檢試驗結果的假陰性率與真陰性率之比之比特異度靈敏度真陰性率假陰性率1LR特異度靈敏度假陽性率真陽性率1LR615.5.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate） 又稱一致率，是篩檢試驗判定的結果與又稱一致率，是篩檢試驗判定的結

26、果與標準診斷的結果相同的數占總受檢人數的比標準診斷的結果相同的數占總受檢人數的比例例 %100DCBADA一致率62例例:例糖尿病患者及例正常人在口服例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小時后進行血糖試驗，若以血糖葡萄糖小時后進行血糖試驗，若以血糖1mg/100ml為陽性標準，其檢測結果如表，用上述指標對為陽性標準，其檢測結果如表，用上述指標對此篩檢試驗的真實性進行評價。此篩檢試驗的真實性進行評價。表表3 糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽性）（真陽性）（假陽

27、性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計63篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽性）（真陽性）（假陽性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗 靈敏度靈敏度62/(62+8)100%88.57%64篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽

28、性）（真陽性）（假陽性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗 特異度特異度348/（162+348）100%68.24%65篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽性）（真陽性）（假陽性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗 假陰性率假陰性率8/（62+8）100%11.43%66篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定

29、）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽性）（真陽性）（假陽性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗 假陽性率假陽性率162（162+348）100%31.76%67篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）（血糖測定）金標準金標準合計合計糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人陽性陽性(a)(b)（7.2mmol/L）（真陽性）（真陽性）（假陽性）（假陽性）陰性陰性(c)(d)（7.2mmol/L）（假陰性）（假陰性）（真陰性）（真陰性）合計合計

30、糖尿病的篩檢試驗糖尿病的篩檢試驗 約登指數約登指數88.57%68.24%10.5768（二）可靠性（二）可靠性 可靠性可靠性(reliability)又稱又稱可重復性可重復性(repeatability)或或精密度精密度(precision) 。指指某一試驗方法某一試驗方法在在相同條件相同條件下下重復重復測量測量同一受試者時，所獲結果的一同一受試者時，所獲結果的一致性。致性。691、影響可靠性的因素、影響可靠性的因素 受試對象自身生物學差異受試對象自身生物學差異 觀察者差異觀察者差異 試驗方法的差異試驗方法的差異702、評價可靠性指標、評價可靠性指標變異系數變異系數觀察一致率觀察一致率 PK

31、appa 值值 712、評價可靠性指標、評價可靠性指標（1 1）變異系數：）變異系數：（定量測定資料）（定量測定資料） 變異系數變異系數= =（標準差（標準差/ /算術均數）算術均數）100%100%722、評價可靠性指標、評價可靠性指標 （2 2）符合率：）符合率：同一批研究對象兩次同一批研究對象兩次診斷結果均為陽性與均為陰性的人診斷結果均為陽性與均為陰性的人數之和數之和/ /所有進行診斷試驗人數。所有進行診斷試驗人數。符合率符合率=100% a+da+b+c+d742、評價可靠性指標、評價可靠性指標 （3 3）KappaKappa值值：判斷臨床意見一致性的判斷臨床意見一致性的分析分析。（。

32、（不同人判斷同一批結果，或同不同人判斷同一批結果，或同一人不同時間判斷同一批結果的一致一人不同時間判斷同一批結果的一致性。）性。） )()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa752、評價可靠性指標、評價可靠性指標 KappaKappa值在值在-1-1到到+1+1之間。之間。 KappaKappa值值=-1=-1，為兩醫生的判斷完全不為兩醫生的判斷完全不一致一致； KappaKappa值值=0=0，表示表示觀察一致率完全由機觀察一致率完全由機遇所致遇所致； KappaKappa值值=1=1，表明表明兩醫生的判斷完全一兩醫生的判斷完全一致致。76Kappa值值 一致性強度一致

33、性強度 0弱弱00.2輕輕0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最強最強表表4 Kappa值判斷標準值判斷標準 77表表5 25 2名眼科醫生對名眼科醫生對100100張眼底圖象的診斷結果張眼底圖象的診斷結果B B醫生醫生 A A醫生醫生 合計合計 輕或無視輕或無視 中或重度中或重度 網膜病網膜病 視網膜病視網膜病輕或無視輕或無視 4646（a a） 1010（b b） 5656網膜病網膜病 中或重度中或重度 1212（c c） 3232（d d） 4444視網膜病視網膜病 合計合計 58 42 10058 42 10078 0.78-0.51K

34、appa= = 0.55 1 0.5179（三）評價試驗的（三）評價試驗的收益收益 收益收益是指經診斷試驗可使原來是指經診斷試驗可使原來未發未發現現的病人得到的病人得到正確診斷正確診斷和早期治療，和早期治療，以及其創造的經濟價值如何。以及其創造的經濟價值如何。 80（三）評價試驗的（三）評價試驗的收益收益 評價指標：評價指標： 預測值：預測值：又稱又稱診斷價值預告值診斷價值預告值，它表，它表示試驗結果的實際臨床意義。示試驗結果的實際臨床意義。 似然比：似然比：是同時反映靈敏度和特異度是同時反映靈敏度和特異度的的復合指標復合指標。81（三）評價試驗的（三）評價試驗的收益收益 評價指標：評價指標：

35、 成本效益分析：成本效益分析：指對一項診斷試驗要指對一項診斷試驗要綜合考慮其綜合考慮其花費花費同可能帶來得同可能帶來得經濟和經濟和社會效益社會效益之間的關系。之間的關系。82 陽性預測值陽性預測值(positivepredictivevalue,PPV)：是指是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性。試試 驗驗有有 病病無無 病病合合 計計陽陽 性性真陽性（真陽性（a）假陽性（假陽性（b）總陽性人數（總陽性人數（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數（總陰性人數（c+d）合合 計計患者總數患者總數 （a+c）正常人總數（正常人總數（b+

36、d）受檢總人數受檢總人數（a+b+c+d）%100b ba aa a陽陽性性預預測測值值83 陰性預測值陰性預測值(negativepredictivevalue,NPV) ：是是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性。指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性。試試 驗驗有有 病病無無 病病合合 計計陽陽 性性真陽性（真陽性（a）假陽性（假陽性（b）總陽性人數（總陽性人數（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數（總陰性人數（c+d）合合 計計患者總數患者總數 （a+c）正常人總數（正常人總數（b+d）受檢總人數受檢總人數（a+b+c+d）100%100%d dc cd

37、d陰性預測值陰性預測值84預測值的特點預測值的特點 靈敏度越高的試驗，陰性預測值越高；靈敏度越高的試驗，陰性預測值越高； 特異度越高的試驗，陽性預測值越高；特異度越高的試驗，陽性預測值越高； 患病率的高低對預測值的影響更大。患病率的高低對預測值的影響更大。85 靈敏度越高，陰性預測值越高靈敏度越高，陰性預測值越高 特異度越高，陽性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高 與受檢人群目標疾病患病率（與受檢人群目標疾病患病率（P P）密切相關密切相關 患病率靈敏度患病率特異度患病率特異度陰性預測值)1 ()1 ()1 ()1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度患病率靈敏度陽性預測值86患病率患病率(%)

38、(%)靈敏靈敏度度(%)(%)特異度特異度(%)(%)篩檢篩檢結果結果診斷診斷 合計合計 陽性陽性預預測值測值(%)(%)陰性預陰性預測值測值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.0 11698309946 98.8 合計合計150985010000 1.544.399.0669816440.2 8497529836 99.1 合計合計150985010000 2.544.399.01119720853.3 1399653979298.6合計合計250975010000摘自摘自( (流行病學進展流行病學進展第第4 4卷，施侶元，卷，施侶元，1986)1

39、986) 表表6 6 靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結果靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結果87 表表7 7：195195例運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較例運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較 運動后心運動后心 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈造影顯示75%狹窄狹窄 電圖異常電圖異常 55 (a) 7 (b) 62 49 (c) 84 (d) 133 合合 計計 104 91 195合合計計88 1 1靈敏度靈敏度 5555104104100% 100% 52.88% 52.88% 2 2假陰性率假陰性率 4949104104100% 100% 47.12%47.12% 3 3特異度特異度

40、 84849191100% 100% 92.30% 92.30% 4 4假陽性率假陽性率 7 79191100% 100% 7.70%7.70% 5 5約登指數（約登指數（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 1 0.45180.4518 6 6陽性預測值陽性預測值 55556262100% 100% 89% 89% 7 7陰性預測值陰性預測值 8484133133100% 100% 63% 63% 8 8患病率患病率 104104195195100% 100% 53%53% 結論：結論：“陽性結果預測男性顯著的冠狀動脈狹窄陽性結果預測男性顯著的冠狀動脈狹窄時是有用的，但陰性結

41、果并不能用來排除顯著的冠時是有用的，但陰性結果并不能用來排除顯著的冠狀動脈狹窄。狀動脈狹窄。” 89 表表8 8：在患病率低的病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較：在患病率低的病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較 運動后心運動后心 冠狀動脈造影顯示冠狀動脈造影顯示75%狹窄狹窄 電圖異常電圖異常 55 (a) 42 (b) 97 49 (c) 478 (d) 527 合合 計計 104 520 624合合計計90 1 1靈敏度靈敏度5555104104100%100%52.88% 52.88% 2 2假陰性率假陰性率4949104104100% 100% 47.12% 47.12% 3

42、 3特異度特異度 84849191100% 100% 92.30% 92.30% 4 4假陽性率假陽性率7 79191100% 100% 7.70% 7.70% 5 5約登指數（約登指數（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 10.4518 0.4518 6 6陽性預測值陽性預測值55559797100% 100% 57%57% 7 7陰性預測值陰性預測值478478527527100%100% 91%91% 8 8患病率患病率104104624624100%100%17%17% 當患病率降至當患病率降至17%17%時，同一試驗陽性預測值下降至時，同一試驗陽性預測值下降至57%

43、57%，陰性預測值上升至陰性預測值上升至91%91%。此時病人運動試驗為陽性結果很難預。此時病人運動試驗為陽性結果很難預測其有顯著的冠狀動脈狹窄，但陰性結果則很可能排除顯著測其有顯著的冠狀動脈狹窄，但陰性結果則很可能排除顯著的冠狀動脈狹窄。的冠狀動脈狹窄。912 2、似然比、似然比 是同時反映靈敏度和特異度的是同時反映靈敏度和特異度的復合指標復合指標。 指指有病者有病者中得出某一篩檢試驗結果中得出某一篩檢試驗結果 的概率與的概率與無病者無病者得出這一概率的比值。得出這一概率的比值。試試 驗驗有有 病病無無 病病合合 計計陽陽 性性真陽性（真陽性（a a）假陽性（假陽性（b b）總陽性人數（總陽

44、性人數（a+ba+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c c）真陰性（真陰性（d d）總陰性人數（總陰性人數（c+dc+d）合合 計計 患者總數（患者總數（a+ca+c）正常人總數（正常人總數（b+db+d）受檢總人數（受檢總人數（a+b+c+da+b+c+d）92 （1 1）陽性似然比：）陽性似然比：篩檢試驗結果的篩檢試驗結果的真陽性真陽性率率與與假陽性假陽性率率之比。之比。 特異度靈敏度假陽性率真陽性率1LR試試 驗驗有有 病病無無 病病合合 計計陽陽 性性真陽性（真陽性（a）假陽性（假陽性（b）總陽性人數（總陽性人數（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數（總陰性

45、人數（c+d）合合 計計患者總數患者總數 （a+c）正常人總數（正常人總數（b+d）受檢總人數（受檢總人數（a+b+c+d）93 （2 2）陰性似然比：）陰性似然比：篩檢試驗結果篩檢試驗結果的的假陰性率假陰性率與與真陰性率真陰性率之比。之比。特異度靈敏度真陰性率假陰性率1LR試試 驗驗有有 病病無無 病病合合 計計陽陽 性性真陽性（真陽性（a）假陽性（假陽性（b）總陽性人數（總陽性人數（a+b）陰陰 性性假陰性（假陰性（c）真陰性（真陰性（d）總陰性人數（總陰性人數（c+d）合合 計計患者總數患者總數 （a+c）正常人總數（正常人總數（b+d）受檢總人數受檢總人數（a+b+c+d）94似然比的

46、特點和應用似然比的特點和應用 比預測值更穩定，不受患病率的影響；比預測值更穩定，不受患病率的影響； 用于估計疾病概率用于估計疾病概率。95根據似然比判斷試驗陽性或陰性時患病概率的計算：根據似然比判斷試驗陽性或陰性時患病概率的計算： 驗前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性驗前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性 。驗驗 前前 比：檢查前病人患某種疾病的機率。比：檢查前病人患某種疾病的機率。 驗驗 后后 比：檢查后病人患某種疾病的機率。比：檢查后病人患某種疾病的機率。 驗后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。驗后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。 將驗前概率轉換為驗前比將驗前概率轉換為驗前比 驗前

47、比驗前比= =驗前概率驗前概率/(1/(1驗前概率驗前概率) ) 通過診斷試驗的似然比計算驗后比通過診斷試驗的似然比計算驗后比 驗后比驗后比= =驗前比驗前比似然比似然比(LR)(LR) 將驗后比轉換為驗后概率：將驗后比轉換為驗后概率： 驗后概率驗后概率= =驗后比驗后比/(/(驗后比驗后比+1)+1) 96 例：某例：某1818歲女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴重貧血歲女性因面色蒼白、乏力，被懷疑為嚴重貧血至某醫院就診，根據病史及外周血涂片檢查，在該院該至某醫院就診，根據病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%40%。在實驗室進。在

48、實驗室進一步做血清鐵蛋白檢查，結果為一步做血清鐵蛋白檢查，結果為12mmol/L12mmol/L，該院血液學，該院血液學實驗室以骨髓鐵染色作金標準，用血清鐵蛋白試驗法診實驗室以骨髓鐵染色作金標準，用血清鐵蛋白試驗法診斷缺鐵性貧血的閾值為斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/L65mmol/L，65mmol/L65mmol/L為缺鐵性為缺鐵性貧血，該方法靈敏度為貧血，該方法靈敏度為90%90%，特異度為，特異度為85%85%。問該女患缺。問該女患缺鐵性貧血的概率是多少？鐵性貧血的概率是多少？ 解：解：驗前概率 = 0.40 驗 前 比 = 0.40/（1-0.40）=0.67 陽性似然比 = Sne

49、/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6 驗 后 比 = 0.676=4.02 驗后概率 = 4.02/（1+4.02）=0.80 該病員患缺鐵性貧血的概率為80%。 9798 當了解許多癥狀、體征在某些疾病當了解許多癥狀、體征在某些疾病的似然比后，可以利用其進行多重試驗的似然比后，可以利用其進行多重試驗檢驗。在進行診斷時，把前一次檢驗的檢驗。在進行診斷時，把前一次檢驗的驗后概率作為下一次檢驗的驗前概率，驗后概率作為下一次檢驗的驗前概率，繼續運用，直到可下結論為止。繼續運用，直到可下結論為止。99 一位45歲婦女主訴突發左側胸痛月余，來門診就醫。該患者是否患冠心??？ 胸痛原因很多，如肺或

50、胸膜疾患；上消化道疾??；冠心?。磺榫w影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能（驗前概率）僅為0.01。 驗前比=驗前概率/（1-驗前概率）=0.01/（1-0.01）=0.01。1）進一步詢問其疼痛特點，有放射至左臂內側的特點。其陽性似然比為100， 其驗后比=0.01100=1。此時診斷冠心病的概率（驗后概率）=驗后比/（1驗后比）=1/（11）=0.502）再做心電圖檢查，ST段下降2.2mm，其陽性似然比為11， 驗前比=0.5/（1-0.5）=1。驗后比=111=11。（0.5為前一項放射痛的驗后概率） 驗后概率=11/（111）=11/12=0.91673）再檢驗其血清肌酸磷酸

51、酶（CPK）80單位，此時陽性似然比為7.75。 其驗前比=0.9167/（1-0.9167）=11.0048；驗后比=11.00487.75=85.25。驗后概率=85.25/（185.25）=0.988經過詢問癥狀，心電圖檢查及血清CPK檢查，該病人患冠心病的可能性為98.8，因此可以明確診斷該病人患冠心病。100三、確定試驗判斷標準三、確定試驗判斷標準 判斷標準判斷標準即即截斷值截斷值（臨界點臨界點），即），即確定試驗確定試驗陽性陽性與與陰性陰性的的界值界值。與。與測得的觀察值的分布有關。測得的觀察值的分布有關。101正常人和病人某項診斷指標的正常人和病人某項診斷指標的理想分布圖理想分布

52、圖測定值測定值頻頻率率% %正常人病人界值102103選擇臨界點的建議：選擇臨界點的建議： 如疾病的預后差，漏掉病人可能帶來嚴重后如疾病的預后差，漏掉病人可能帶來嚴重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發現可向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發現可疑病人，但會使假陽性增多。疑病人，但會使假陽性增多。 如疾病的預后不嚴重，且現有診療方法不理如疾病的預后不嚴重，且現有診療方法不理想，臨界點可右移，以降低靈敏度，提高特想，臨界點可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡可能將非患者鑒別出來，但增加假異度，盡可能將非患者鑒別出來，但增加

53、假陰性。陰性。 如果假陽性者作進一步診斷的費用太貴，為如果假陽性者作進一步診斷的費用太貴，為了節約經費，可將臨界點向右移。了節約經費，可將臨界點向右移。 如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。交界處。104表表9 9糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后餐后2小時血糖小時血糖mg/100ml）靈敏度（）靈敏度（）特異度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.8110

54、85.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0105確定與判斷標準的方法確定與判斷標準的方法 生物統計學方法生物統計學方法 臨床判斷法臨床判斷法 以疾病預后嚴重性規定的數值以疾病預后嚴重性規定的數值 ROC曲線法曲線法106受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線( (ROC)ROC) (Receiver operator characteristic curve, ROC)(Receiver operator charac

55、teristic curve, ROC) 在常規情況下，即靈敏度、特異度在常規情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的還是均很重要的情況下，最常用的還是受試者工作特征曲線法受試者工作特征曲線法。 107108糖尿病血糖試驗的糖尿病血糖試驗的ROC曲線曲線109 ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點110 ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫師作診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫師作出最佳選擇。出最佳選擇。111第三節第三

56、節提高試驗效率的方法提高試驗效率的方法112提高試驗效率的方法提高試驗效率的方法 優化試驗方法優化試驗方法 聯合試驗聯合試驗 選擇患病率高的人群選擇患病率高的人群113 提高診斷試驗的效率有兩個途徑提高診斷試驗的效率有兩個途徑: : 1 1、提高診斷試驗的靈敏度與特異度、提高診斷試驗的靈敏度與特異度 2 2、合理使用診斷試驗、合理使用診斷試驗 提高診斷試驗的靈敏度與特異度主要靠新提高診斷試驗的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的發明與應用、診斷技術的改進、的診斷方法的發明與應用、診斷技術的改進、專業人員診斷水平的提高等。這對于臨床醫生專業人員診斷水平的提高等。這對于臨床醫生來講是無能為力的。因此

57、重點是合理使用診斷來講是無能為力的。因此重點是合理使用診斷試驗，選擇合適的診斷指標和診斷標準等。試驗，選擇合適的診斷指標和診斷標準等。114一、優化試驗方法一、優化試驗方法 以發現病人為目的人群篩檢：以發現病人為目的人群篩檢：選選擇擇靈敏度高靈敏度高、簡便易行、費用低、簡便易行、費用低的試驗；的試驗； 以診斷病人為目的以診斷病人為目的：靈敏度高靈敏度高的的前提下，更要注重前提下，更要注重特異度高特異度高的試的試驗。驗。115(一)依據就診者選擇診斷試驗 盡管一種疾病可采用多種診斷試驗，但是每一種診斷試驗對不同疾病診斷的準確度是不同的，因此臨床醫生在對具體患者做診斷檢查時要注意以下幾方面：116

58、1、根據癥狀體征所表現出可能的疾病，選擇診斷該病最準確的方法，即在了解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對就診者一律作某些檢查后考慮患什么病， 也不能對所有患者將醫院具有的各種診斷手段通通查一遍。2、同樣情況下選擇簡便易行、費用低、出結果快的診斷試驗，不要一味求先進。3、對疾病的診斷過程要有一個明確思路，首先選什么診斷試驗，在其結果陽性時再用什么診斷試驗，陰性結果時、鑒別診斷時、待確診的病確診時該用什么診斷試驗。117( (二二) )根據臨床目的選擇診斷試驗根據臨床目的選擇診斷試驗 臨床目的可分為三個方面臨床目的可分為三個方面: : 1 1、發現疾病、發現疾病 其目的是在無明顯臨

59、床表現的人群其目的是在無明顯臨床表現的人群中發現疾病或疾病早期。見于兩種情中發現疾病或疾病早期。見于兩種情 況況: :一種是疾病一種是疾病篩查篩查 (screening);(screening);另一種是對某些到醫院就診者，另一種是對某些到醫院就診者， 希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種試驗具有較高的靈敏度。試驗具有較高的靈敏度。 2 2、排除疾病、排除疾病 排除疾病是一種鑒別診斷。目排除疾病是一種鑒別診斷。目的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試驗是費用較高、相對復雜、準確性較好的

60、試驗。驗是費用較高、相對復雜、準確性較好的試驗。 3 3、證實疾病、證實疾病 證實疾病的診斷試驗是在采用證實疾病的診斷試驗是在采用發現疾病與排除疾病的診斷試驗后對高度懷疑患某病發現疾病與排除疾病的診斷試驗后對高度懷疑患某病者做出確實診斷，因此應盡可能使假陽性率降低，即者做出確實診斷，因此應盡可能使假陽性率降低，即選擇特異度高的診斷試驗。選擇特異度高的診斷試驗。118二、聯合試驗聯合試驗 聯合試驗是指采用聯合試驗是指采用多個試驗多個試驗檢測檢測一種疾病，達到提高試驗靈敏度一種疾病，達到提高試驗靈敏度或特異度的目的，以滿足提高試或特異度的目的，以滿足提高試驗真實性的需要。驗真實性的需要。119二、