1、血液科 劉歡真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥1骨髓增殖性疾?。ü撬柙鲋承约膊。∕PD）是一種克隆性多能造血干細胞水平疾病；以骨髓增殖、伴外周血細胞增多為特點；可伴有肝脾淋巴結腫大及遺傳學異常，部分可向白血病轉化；2WHO分類分類1.慢性髓細胞白血病2.真性紅細胞增多癥(PV)3.原發性血小板增多癥4.原發性骨髓纖維化5.慢性中性粒細胞白血病6.慢性嗜酸性粒細胞白血病3真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥定義： 是由于多潛能造血干細胞發生突變而引起的惡性克隆性疾病。其骨髓祖細胞呈克隆性過度增殖導致三系增生；以血容量和紅細胞明顯增加為特征 ，可轉化為骨髓纖維化，少部分病人可轉化為白血病。4流行病學流行

2、病學國外報道發病率為1.9-2.6/10萬，無明顯的地區和國家間的差別中老年發病較多，50-60歲是發病高峰，也可見于少數青年和兒童患者，男性略高于女性5病因和發病機制病因和發病機制1.PV的紅系祖細胞不依賴EPO(促紅細胞生成素)產生的內源性紅系集落，并對其他多種造血因子（如白介素-3：多集落刺激因子）高度敏感2.PV患者JAK2基因第14個外顯子點突變（JAK2基因編碼序列第617號位氨基酸的第一位堿基發生G-T突變），使得調控紅系祖細胞的機制異常 ；3.PV中30%-40%可見染色體異?？傊喝旧w異常和基因突變導致酪氨酸磷酸酶活性改變是主要發病機制6病理生理病理生理紅細胞過度增生引起全

3、血容量增多和血粘滯度增高，導致全身血管擴張和血流緩慢，可引起血管栓塞，以靜脈血栓多見；出血系由于血管擴張充血，血管內皮損傷和血小板功能異常引起7病程進展病程進展1.PV前期：僅有輕度紅細胞增多2.顯性PV：紅細胞顯著增多3.衰竭期或PV后骨髓纖維化期：血細胞減少無效造血，骨髓纖維化、骨髓外造血，脾功能亢進，少數可向MDS和AML發展8臨床特征臨床特征1.血粘滯度、容量增加和紅細胞升高造成微循環障礙：頭暈、耳鳴、視力下降、高血壓、心絞痛，面容與皮膚紫紅、肢端疼痛燒灼感、洗澡后皮膚瘙癢。2.血栓傾向：四肢、內臟（腸系膜、肝脾等）3.出血傾向：血小板功能障礙4.其他：消化道潰瘍、脾大9實驗室特征實驗

4、室特征1.血常規：RBC，HB，HCT明顯增加，全血細胞升高；2.骨髓象：增生明顯或極度活躍，血三系增生活躍，可伴有大巨核細胞與多倍體巨細胞；3.骨髓遺傳學檢測:90%以上有JAK2-V617基因異常，與血栓發生有關10實驗室特征實驗室特征4.紅系祖細胞培養：不依賴EPO形成內源性紅系集落5.其他：血清EPO水平降低、維生素B12升高，可有血清鐵與葉酸水平降低11輔助檢查輔助檢查1.血液學：血常規+網織紅細胞、血涂片及骨髓涂片+活檢、外周血JAK2V617基因突變檢測、貧血三項、血清EPO檢測，有條件可做骨髓紅系祖細胞培養；2.其他：血氣分析、肝腎功能、胸片、肺功能、心電圖、心臟超聲及腹部B超

5、；12診斷標準診斷標準主要主要1.Hb185g/L( 男男)或或Hb165g/L ( 女女)2.JAK2-V617突變或其突變或其他功能相同突變入他功能相同突變入JAK2外顯子外顯子12突變突變次要次要1.骨髓檢查示三系骨髓骨髓檢查示三系骨髓增生活躍增生活躍2.血清血清EPO水平降低水平降低3.體外內源性紅細胞集體外內源性紅細胞集落形成落形成診斷：診斷：2條主要標準條主要標準+1條次要標準，或主要標準第條次要標準，或主要標準第1條條+2條次要標準條次要標準13PV的診斷臨床途徑的診斷臨床途徑根據外周血象和骨髓檢查區別PV、ET、PMF；測定血清EPO水平：EPO升高，PV的診斷不可能；EPO降

6、低，進行骨髓活檢和JAK2基因突變檢測，二者之一陽性即可診斷PV；EPO正常：如有PV特征性的臨床表現和實驗室表現，結合骨髓和JAK2可作出PV診斷；如無臨床和實驗室表現，則進行外周血JAK2檢測，有基因突變可診斷為PV，無基因突變則不能診斷為PV。14幾種紅細胞增多癥的鑒別幾種紅細胞增多癥的鑒別 真 紅 繼 發 性 假 性病因 不明 組織缺氧或異常紅細胞生成素增 血液濃縮，見 加，見于高山病、紫紺型先天性 于脫水、燙傷 心臟病、慢性肺部疾患、腎母細 等 胞瘤等皮膚與粘膜 磚紅 紫紺 不紅脾腫大 多見 罕見 無高血壓 常有 紅細胞容量 正常血漿容量 正?；?正?；?15幾種紅細胞增多癥的鑒別幾

7、種紅細胞增多癥的鑒別動脈血氧飽和度 正常 正?；?正常白細胞數 正常 正常血小板數 正常 正常中性粒細胞堿性磷酸酶 積分 正常 正常骨髓 粒、紅、巨核系 紅系增生 粒、紅系正常 均增生促紅細胞生成素 或正常 正常血清維生素B12 正常 正常不依賴EPO的BFU-E生長 （+） （） （）16治療策略治療策略傳統方法：靜脈放血治療。放射性核素32P化學藥物治療紅細胞單采術造血干細胞移植17治療治療靜脈放血治療： 可在短期內迅速降低血容量，改善或消除癥狀?？蓡为毣蚺c其他療法合用。多次放血可導致缺鐵，不能減少血小板，易發生血栓。方法：靜脈放血300-500ml/次，2-3次/周，直至紅細胞壓積正常。

8、對老年人和患有心腦血管病的人，250ml/次，1次/周。注：放血僅能減少紅細胞，不能抑制骨髓增生18放血療法是PV治療的基礎，但單純放血治療有有較高的骨髓纖維化率，較快進入消耗期及髓樣化生，大部分患者還需在此基礎上加用骨髓抑制治療，才能取得滿意治療效果。19治療治療放射性核素32P目的：32P通過釋放射線，直接阻止骨髓造血細胞的核分裂，抑制造血功能。適應癥：需經常放血治療，長期應用骨髓抑制藥物不見效，以及肝、腎功能尚好好的老年人。但會增加急性白血病和非造血系統的腫瘤發生率；僅適用于老年患者。20治療治療骨髓抑制藥物有效率80%-85%，適用于血細胞顯著增多者，反復放血無效者；羥基脲常用劑量為1

9、5-20mg/kg，維持白細胞在3.5-5109時須間歇用藥；羥基脲無效者可選用白消安或苯丁酸氮芥21治療治療干擾素：重組干擾素主要抑制造血細胞的增殖作用，同時可以抑制血小板衍生生長因子以減少骨髓纖維組織增生；用法：每次300萬-500萬U，皮下注射，每周3次；注：能夠選擇性的抑制惡性克隆，在個別患者中達到遺傳學緩解。無任何致畸及致白血病變作用，孕婦也可應用。22治療治療造血干細胞移植：適用于已經進展為所謂消耗期（伴有骨髓纖維化、脾大、血細胞減少）、MDS及AL的PV患者，是進展期PV的有效治愈方法。23治療治療抗凝治療：對無出血傾向，有血栓栓塞高風險的PV緩沖小劑量阿司匹林值得推薦應用。血栓

10、栓塞高風險：高齡、男性、全血細胞明顯增多者，應及早給予預防栓塞治療。24治療治療并發癥的治療：高尿酸血癥：口服別嘌醇、多飲水、利尿瘙癢：H2受體拮抗劑如西咪替丁、賽庚啶紅斑性肢痛：小劑量AspirinPV后骨髓纖維化伴有巨脾，各種治療無效時，可考慮切脾，務必慎重25病程和預后病程和預后本病進展緩慢，如無嚴重并發癥可生存10-15年以上；不治療者平均生存時間僅18個月死亡原因主要為血栓、栓塞及出血，部分患者晚期可轉變為白血病或發生骨髓纖維化、骨髓衰竭26護理診斷護理診斷1.有摔倒的危險 與 血粘滯度、容量增加和紅細胞升高造成微循環障礙有關：頭暈、耳鳴、視力下降、高血壓、心絞痛2.有皮膚完整性受損

11、的危險 與皮膚瘙癢有關3.有營養失調的危險 與消化道潰瘍、脾大有關4.潛在并發癥：血管栓塞5.潛在并發癥：出血27有摔倒的危險有摔倒的危險 1）囑患者絕對臥床休息，予床上大小便，予上加床欄。（2）做好入院宣教，認真準確評估患者情況，囑患者家屬留24小時陪護，并進行護理安全告知。（3）注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。（4）告知患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫護人員，給予必要的處理措施。 28有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與與皮膚瘙癢有關皮膚瘙癢有關1、在出現皮膚瘙癢的情況時，患者應當規律自己的生活，保持良好的情緒以及合理的飲食。2、出現皮膚瘙癢的人，應

12、當適當的補充一些維生素，以及微量元素，并且患者在瘙癢的期間，最好不要吃辛辣的食物，否則會加重瘙癢的情況。3、在出現皮膚瘙癢現象的時候，患者應當盡量避免皮膚受到損傷，勤剪指甲，嚴禁用堅硬物品搔刮皮膚。4、有皮膚瘙癢現象的人，最好不要經常洗澡，并且在洗澡的時候應當盡量少使用肥皂，在洗浴過后，最好是使用潤膚乳來保護皮膚。29有營養失調的危險有營養失調的危險 與與消化道潰瘍、脾大有關消化道潰瘍、脾大有關1、鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的軟質或半流質飲食，如瘦肉、魚、雞鴨、牛奶、蛋類、新鮮蔬菜、水果。2、避免進食甜膩、油炸、辛辣食物3、少食多餐。30潛在并發癥：血管栓塞潛在并發癥：血管栓

13、塞多飲水：飲水要注意時機，如早晨起床前，每餐吃飯前(1小時)和就寢前。每天最好不少于2000毫升。選用能稀釋血液的食物：這些食物有抑制血小板聚集，防止血栓形成的山楂、黑木耳、大蒜、洋蔥、青蔥、柿子椒、香菇、草莓、菠蘿、檸檬等;具類似阿司匹林作用的抗凝食物有山楂、西紅柿、紅葡萄、橘子、生姜;具調脂作用的有山楂、螺旋藻、芹菜、胡蘿卜、魔芋、紫菜、海帶、馬齒莧、核桃、玉米、芝麻、蘋果、獼猴桃等。合理的飲食搭配：少食動物內臟及動物脂肪，少吃油炸食物，晚餐不宜多食葷腥厚味食物，少食甜食。平時宜吃清淡的食物，以素為主，粗細糧搭配。31潛在并發癥：血管栓塞潛在并發癥：血管栓塞32潛在并發癥：出血潛在并發癥：

14、出血1 1）病情觀察：皮膚黏膜出血易被發現，但顱內及內臟出）病情觀察：皮膚黏膜出血易被發現，但顱內及內臟出血不易被及時察覺，要警惕。血不易被及時察覺，要警惕。2 2）一般護理：飲食、休息一般護理：飲食、休息 飲食飲食 ：高蛋白、高維生素、易消化軟食或半流質高蛋白、高維生素、易消化軟食或半流質禁食過硬、過于粗糙的食物禁食過硬、過于粗糙的食物 防止便秘防止便秘33潛在并發癥：出血潛在并發癥：出血皮膚出血防護：皮膚出血防護：避免人為的損傷。避免人為的損傷。鼻出血防護：鼻出血防護：防止干燥出血；避免人為誘發出血。防止干燥出血；避免人為誘發出血。忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素忌挖鼻孔，不用力

15、擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞。棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞。 口腔、牙齦出血防護：口腔、牙齦出血防護：避免損傷。軟毛刷刷牙，避免損傷。軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免堅硬食物。牙齦滲血時，可忌用牙簽剔牙，避免堅硬食物。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥。藥。34潛在并發癥：出血潛在并發癥：出血關節腔出血或深部組織血腫防護：關節腔出血或深部組織血腫防護：減少活動量；減少活動量；一旦發生出血，立即停止活動，臥床休息；一旦發生出血，立即停止活動，臥床休息；關節腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出關節腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者：測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓血者：測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。迫止血；出血停止后，改為熱敷。35潛在并發癥：出血潛在并發癥：出血眼底、