1、3/17/2022腦卒中并發癥及處理1 中國腦血管病防治指南中國腦血管病防治指南(zhnn)腦卒中并發癥及處理腦卒中并發癥及處理第一頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理2陳述(chnsh)：n中老年人，慢性疾病危險(wixin)因素：中風n中風后：原有疾病加重，新的疾病發生，即并發癥n將嚴重影響中風的病情和預后n在治療腦血管病時，積極防治并發癥第二頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理3并發癥：n顱內壓增高(znggo)n高血壓n肺炎，肺水腫，肺栓塞n血糖改變n吞咽困難n精神異常：抑郁，焦慮n水電解質紊亂n上消化道出血第三頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并

2、發癥及處理4并發癥n尿失禁，尿路感染n心臟(xnzng)損害n急性腎功能衰竭n體溫異常n深部靜脈血栓形成，肺栓塞n癲癇n褥瘡第四頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理5顱內壓增高(znggo)n顱內壓（ICP)200mmHg。n常見，死亡(swng)的主要原因，n表現：頭脹痛n 噴射樣嘔吐n 視乳頭水腫n 腦脊液壓力增高n后果：腦疝死亡n治療目的：降低顱內壓n治療方法： 一般處理n 脫水n 外科第五頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理6顱內壓增高 一般(ybn)處理n臥床，避免頭頸部過度扭曲n避免不利因素 激動(jdng)、用力、發熱、癲癇呼吸道不通暢、咳嗽、便秘

3、、尿潴留n亞低溫治療不等于“物理降溫”第六頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理7顱內壓增高 脫水(tu shu)治療n原理：腦是全身含水最豐富的組織，對 脫水劑最敏感，在應用脫水劑的過程中，正常腦組織的水分被帶走，為病理性組織讓出空間，從而達到降低顱內壓的目的。n原則：根據 顱內壓增高的程度、心腎功能狀態，選用脫水劑的種類和劑量n不推薦所有(suyu)腦卒中患者均采用脫水治療第七頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理8顱內壓增高(znggo) 脫水治療 甘露醇n最常用，滲透壓約為血漿的4倍n大約8克能帶出100ml水分n作用迅速：10分鐘開始利尿，n 23小時作用

4、達高峰n 維持46小時n有反跳現象n腎臟排泄(pixi)n用法：強調個體化n副作用：心衰n 腎衰第八頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理9顱內壓增高 脫水治療(zhlio) 甘油果糖n常用，滲透壓約為血漿的7倍n作用緩慢：30分鐘起效n持續612小時n作用溫和，無反跳現象n并可提供一定(ydng)的熱量，n腎功能不全者，可用n甘油鹽水（復方甘油）：溶血，不推薦第九頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理10顱內壓增高(znggo) 脫水治療 速尿n抑制腎小管水鈉重吸收，增加排出(pi ch)，利尿n作用迅速、強大、短暫：n 靜注 2-5分鐘利尿n 維持2-3小時n2

5、0-40mg， iv，68小時一次n可與甘露醇交替使用n減少甘露醇副作用n電解質紊亂，低鉀第十頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理11顱內壓增高 脫水(tu shu)治療n七葉皂甙鈉 抗炎、抗滲出、消除腫脹n皮質類固醇激素 減輕腦水腫。易感染、升血糖、n 誘發應激性潰瘍。不主張應用n大量白蛋白 20g，bid。輔助。昂貴(nggu)n 脫水無效或早期即腦疝者，手術 n n 另外：狄高辛 降低CSF分泌 第十一頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理12血壓(xuy)調控 原則：n積極平穩控制過高的血壓n防止血壓下降的過快、過低n嚴密監測血壓變化n降血壓要求個體化n維

6、持降血壓效果的平穩，長效降血壓藥n注意靶器官的保護n應用原則(yunz)：有效、持久地降低血壓n 不影響重要器官的血流量n 第十二頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理13血壓(xuy)調控 TIAn多不需要降血壓治療nTIA癥狀控制后，積極(jj)降血壓n降至可耐受的最低水平n 第十三頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理14血壓(xuy)調控 腦梗塞n建議首選靜脈用藥 降壓(jin y)過低加重腦梗塞 早期：允許收縮壓210185或舒張壓120115之間。 BP220/120mmHg 緩慢降壓出血性腦梗塞：收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg溶栓前后：及時

7、降壓，謹防繼發出血恢復期：按高血壓病的常規治療第十四頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理15血壓(xuy)調控 腦出血n高血壓腦出血高顱壓高血壓n “反射性高血壓” 柯興反射n收縮壓200或舒張壓110，降至180/105n收縮壓 170200 ，舒張壓 100110，不急于處理n收縮壓165，舒張壓95，不需要。n小灶(xiozo)出血，不足以引起顱壓變化，按高血壓病處理n恢復期：積極治療高血壓病第十五頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理16血壓(xuy)調控 蛛網膜下腔出血n可將血壓降至正常水平。n尼莫地平，靜點，防止腦動脈痙攣(jn lun)，n 降壓n脫

8、水降顱壓，抑制反射性高血壓第十六頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理17呼吸系統(h x x tn) 肺炎n意識障礙、吞咽困難誤吸肺炎：5.6的卒中n嘔吐、不活動，n15%-25%的卒中，死于細菌性肺炎n誤吸者暫禁食。 吞咽困難鼻飼，可預防n側臥位：防止舌后墜，防止分泌物阻塞氣道n經常改變在床上的體位(t wi)，定時翻身拍背，加強康復活動n 是防止肺炎的重要措施！!第十七頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理18呼吸系統(h x x tn) 肺炎n胃管可能加重或誘發肺內感染n研究：肺內感染主要考慮(kol)由于腦血管病意外打擊，應激狀態，免疫力降低，纖毛活動減弱

9、，肺部自我清除能力降低；鼻飼導致口腔致病菌大量繁殖，張口呼吸，感染機會大大增加。n治療；呼吸支持吸氧，n 抗生素n 護理：翻身拍背，鼓勵咳痰，n 氣管切開第十八頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理19呼吸系統(h x x tn) 肺水腫n見于30%-70%的重癥蛛網膜下腔出血(ch xi)和腦出血(ch xi)，偶見于腦梗死。n下丘腦受刺激。n治療：針對原發腦卒中病因治療為原則n 降顱壓、保護腦細胞為手段n 面罩吸氧，靜注嗎啡 15mg，每日12次n 氣管插管，輔助呼吸第十九頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理20呼吸系統(h x x tn) 肺栓塞（PE）n突

10、發，急驟，n胸悶胸痛，n最嚴重(ynzhng)的并發癥之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。n監測生命體征，呼吸循環支持，鎮靜，止痛，n 抗凝第二十頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理21血糖(xutng)改變 n原因：原有的糖尿病史，低血糖受；n 潛在的糖尿病史，低血糖耐受；n 應激性或反應性高血糖n 促腎上腺皮質系統(xtng)激活：ACTH、皮質醇n 交感神經系統激活第二十一頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理22血糖(xutng)改變n多在卒中后12小時內，升高水平與卒中的嚴重程度相關n腦出血者高于腦梗塞。nBS11.1mmol/L，RI，使BS8.

11、3 血糖監測測。n血糖太低，加重病情(bngqng)。n糖化血紅蛋白：血糖 、血紅蛋白的化合物，血糖持續升高一月以上，才能被檢出。用于鑒別固有的糖尿病 和 應激性血糖升高。第二十二頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理23吞咽困難n占卒中45%：誤吸43%-54%：37%肺炎：4%死于肺炎n ：48% 營養不良n治療目的：預防吸入性肺炎，n 避免液體缺失、營養不良 重建吞咽功能 方法：吞咽水試驗。 康復(kngf)醫學第二十三頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理24精神障礙 抑郁狀態(zhungti) 焦慮狀態(zhungti)n腦卒中后抑郁癥（PSD）：卒中后3

12、6個月達高峰n 2年內發生率30%-60%n 大腦左前半球損傷n 缺失社會支持(zhch)、日常生活缺失幫助。n焦慮癥：3%-11%，n阻礙患者有效康復。影響生活質量。n治療：首選 SSRIs：帕羅西丁n 其次 TCA ：阿米替林n 心理治療，n 行為治療第二十四頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理25水電解質紊亂(wnlun)n低鉀血癥：約占卒中的20%n高鈉血癥n低鈉血癥：約占蛛網膜下腔出血 的30%n攝入不足：禁食，或進食不能，補液不足n丟失過多：高顱壓，頻繁(pnfn)嘔吐n 高熱，汗出較多n 滲透性利尿劑， 脫水，丟鉀n 神經內分泌功能障礙：第二十五頁，共四十五頁。3

13、/17/2022腦卒中并發癥及處理26水電解質紊亂(wnlun)n神經內分泌功能障礙：n 垂體受損繼發性醛固酮增多尿排鉀增加n 抗利尿激素分泌不當綜合征 SIADH：n 腎臟儲留水分，稀釋(xsh)性低鈉、低鉀n 腦性鹽耗綜合征CSWS：n 腎臟失鈉，細胞外液減少，低鈉血癥n 繼發性尿崩癥：視上核、室旁核損傷，n 抗利尿激素分泌減少n 嚴重卒中，腎上腺素濃度升高，鉀內流第二十六頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理27水電解質紊亂(wnlun)n加重腦損害，危及生命n處理：預防n 低鉀：2.7-3.5 口服，n 2.7，口服+靜點（盡量不用GS）n 低鈉： SIADH：限水n C

14、SWS：補鹽：速度0.7mmol/L/小時n 20mmol/L/天n “ 橋腦中央髓鞘溶解(rngji)癥”n 高鈉：限鈉，補水。過快可引起 腦水腫n 慢：2mmol/L/小時，n 15mmol/L/8小時第二十七頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理28上消化道出血(ch xi)n常見，嚴重，30%。與病情呈正相關。預后差，n 發生在急性期，發病后數小時內。n病理：病損下丘腦功能紊亂胃腸粘膜(zhn m)血流量減少粘膜(zhn m)出血性糜爛、點狀出血、急性潰瘍。n 下丘腦前端副交感中樞n 下丘腦后端交感中樞n 迷走神經途徑， 體液途徑第二十八頁，共四十五頁。3/17/2022

15、腦卒中并發癥及處理29上消化道出血(ch xi) 表現：n嘔吐、或從胃管內引流出大量咖啡色液體n柏油樣大便n體檢：腹部膨隆，叩呈鼓音，腸鳴音低弱或消失n 血壓下降(xijing)，皮膚濕冷，尿少末梢循環衰竭n血紅蛋白下降，血漿尿素氮升高，多臟器衰竭第二十九頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理30上消化道出血(ch xi) 處理n胃內灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白藥n制酸止血：甲氰咪胍、洛賽克n防止休克：補充血容量，輸血n胃鏡下止血手術治療。n另外：開放鼻飼(b s)管，防止嘔吐時的窒息n 甲氰咪胍適應癥：n 甲氰咪胍 可引起 ：胃內pH升高，易感染第三十頁，共四十五頁

16、。3/17/2022腦卒中并發癥及處理31消化系統(xiohu xtng) 便秘n臥床(w chun) 納差 脫水 低鉀n無便意，不痛苦 結腸性便秘，虛秘n有便意，干結，開塞露伺候n 早期康復訓練、n 飲食調節n 普瑞博斯n 大黃n 清潔灌腸第三十一頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理32消化系統 腸系膜動脈血栓(xushun)形成n腸中風n腹痛，拒按，嚴重時腸壞死n按“栓塞(shuns)”，需緊急處理第三十二頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理33泌尿系并發癥 尿失禁n中、重度卒中，早期，36個月好轉n排尿日記：4872小時，每次排尿的尿量、時間、有無尿意、有

17、無排尿感。n 評價尿失禁的最重要(zhngyo)手段。n 提供尿失禁的原因n 有助于制定治療計劃第三十三頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理34泌尿系并發癥 尿失禁n逼尿肌高反射性：n 調整液體攝入時間、量n 床邊小便器n 定時小便訓練程序n 不推薦導尿：插管加劇(jij)收縮n 膀胱持續痙攣： 抗痙攣藥物第三十四頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理35泌尿系并發癥 尿潴留n逼尿肌括約肌協同(xitng)失調：n 充盈，高壓間歇性導尿n逼尿肌活動功能低下減少殘尿量，排尿加壓n減壓后逼尿肌仍無收縮留置尿管第三十五頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理

18、36泌尿系并發癥 尿路感染n導尿主要原因n間歇性導尿、酸化尿液減少感染n插管：嚴格(yng)無菌操作，不只是清潔處理n 能起作用的 最小型號n 不預防性應用抗生素n感染后：及時抗生素治療，細菌培養，藥 敏試驗第三十六頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理37泌尿系并發癥 急性(jxng)腎功能衰竭n原有高血壓、糖尿病引起的腎臟病變n下丘腦損害后，分泌活性物質，損害腎細胞n腦干損害，迷走神經腎血管舒縮功能(gngnng)缺血、尿少n藥物性，甘露醇n靠補液的意識障礙患者，補液不當n急性循環障礙n不能排水腦水腫腦疝死亡！n治療：不用甘露醇，控制液體，可用速尿n 透析，糾正酸堿平衡紊亂第

19、三十七頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理38心臟(xnzng)損害n“腦心綜合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律(xn l)紊亂、n 心力衰竭。 主要死因。n腦對心臟的調節作用紊亂n神經體液調節作用的紊亂n腦、心血管病有共同的病理基礎n治療 病因治療：腦血管病n 減輕心臟負荷n 藥物治療：按心臟病處理第三十八頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理39深部靜脈(jngmi)血栓形成 DVTn屬于 循環系統 并發癥之一n包括：靜脈血流淤滯n 靜脈系統內皮損傷n 血液高凝狀態n出現于發病后第2天，47天達高峰，2%發病。n癱瘓(tnhun)重、年老、房顫更易發生n盡早活動，腿抬高，彈性長統襪，n盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側n首選 抗凝 低分子肝素，n絕對臥床休息，n癥狀重，近端血栓，PE可能者，溶栓第三十九頁，共四十五頁。3/17/2022腦卒中并發癥及處理40