1、5 5個為什么分析培訓個為什么分析培訓品管課品管課 2006 2006年年2022-3-162五個為什么分析定義5個為什么分析，也被稱作為什么個為什么分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起 恰當地定義問題。恰當地定義問題。 不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答不斷提問為什么前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由沒有好的理由”或直到一個新的故或直到一個新的故障模式被發現時才停止提問。障模式被發現時才停止提問。 解釋根本原因以防止問題重演。解釋根本原因以防止問題

2、重演。 文件中所有帶有文件中所有帶有“為什么為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個個“為什為什么么”）1 為什么為什么?問題問題5 根源根源2 -為什么為什么?1 原因原因3 -為什么為什么?2 -原因原因4 -為什么為什么?3 -原因原因5 -為什么為什么?4 -原因原因總體總體5個為什么圖表個為什么圖表2022-3-1635個為什么分析 阿波羅13氧氣艙爆炸 氧氣艙內的風扇開啟后氧氣艙爆炸氧氣艙內的風扇開啟后氧氣艙爆炸為什么為什么爆炸會發生？1970年4月13日電線使風扇變成拱形并引燃艙內的氧氣為什么會被電線弄成拱形?導線中心被引爆為什么中

3、心被引爆?絕緣被燒壞為什么絕緣被燒壞?在前導系統測試過程中氧氣艙過熱為什么氧氣艙過熱?氧氣艙中的加熱器通常會維持艙內的壓力，但在艙內被清空后（也就是測試結束后）沒有被關掉為什么加熱器沒有被關掉? 切斷電源的開關可以在艙過熱時自動關掉加熱器，可是它失效了。為什么開關會失效?在測試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內的液氧可以使開關保持冷卻,然而,當艙內被清空時，開關就迅速地變熱從而失效。為什么加熱器首先被啟動？當測試結束時艙內的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見，測試結束后艙內不應留有氧氣)為什么艙內沒有完全被清空?在前導系統測試中插口管被震松了。在前導系統測試中插口管被震松了。為什么加熱器沒

4、有被關掉?2022-3-1645個為什么分析前期分析u5個為什么分析，類似于原因-和-結果圖表以及FMEA的圖表，在不希望得到的結果發生前可以用它來“集體討論”這種結果的潛在原因 在改進品質的努力中被用來使慢性浪費的原因理論化（也就是生成一項新的品質控制“區”） 常用做前期的錯誤驗證u其他診斷技術（Juran的品質控制手冊） 集體討論 結構樹 名義上的集體技術 相互聯系程度 情節連接板 程序結果過程表 表格排列 距陣 因果圖表（魚骨） 對照單 力場分析 Pareto 分析 引力圖表2022-3-1655個為什么分析問題的解決u5個為什么分析有助于解決零星的品質缺陷引發的問題u5個為什么分析被用

5、作一個的解決實際問題過程的一部分，即根源調查 一個對形勢較好的理解（通過研究征兆）和對問題精確的定義應該在做5個為什么分析前完成 根源調查可能有時候要用到5個為什么分析，但永遠不會受此限制 Delphi-E&C是指在所有需要5個為什么分析的調查里的“ 5個為什么問題的解決過程”中，他們的糾正和預防措施過程u5個為什么圖表用來鑒別和證明問題和根源之間的因果關系鏈（3個P） 為什么問題會發生？（各部分） 為什么問題會觸及到顧客？（保護顧客） 為什么“體系”會失敗？（過程）2022-3-166為什么要學習和使用5個為什么分析？u為什么要學習和使用5個為什么分析？ 程序DE914.01（糾正和預防措施

6、程序）已被更新并且會詳細解釋5個為什么分析的用法？u為什么程序要更新？ 一些顧客會詳細解釋5個為什么分析的用法和其他的詳細的分析方法 例如，位于5個階段的糾正措施過程中第3階段的5個為什么文件是強制性的，它服務于豐田，五十鈴，鈴木， 本田(DE WI 914.01.01)Delphi-E&C需要一項5個為什么分析以響應每一個顧客的PR/Ru為什么一些顧客會詳細解釋5個為什么分析的用法？ 一些顧客已經發現5個為什么分析是解決供應商問題的一項有效工具u為什么顧客需要解決供應商問題？ 因為供應商偶爾出現的質量問題會影響顧客對生意的運作并且也會影響終端顧客的滿意度u為什么供應商會偶爾出現質量問題？20

7、22-3-167問題的解決5個為什么的優點u滿足顧客的需求 對已確定的問題根源做清晰的溝通 對缺乏的能力作出說明以便發現問題 重視潛在的系統性問題u格式容易被所有人理解 為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來 因果會被概括成摘要而不需要技術細節u提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法 不是所有人都“十分精通” Red X戰術(Shainin)和6個西格馬術語 使將來的參考書和問題指南更容易理解 既考慮顧客的滿意度又兼顧供應商的發展2022-3-168問題的解決調查u首先理解形勢 識別問題 研究癥狀 清晰正確地闡述問題（焦點）u然后調查原因 “人類的智慧，對無數的物種和環境的復雜演練成現象

8、的懵懂（不好意思，太深奧了，實在翻譯不出來，抱歉） 托爾斯泰，戰爭與和平 X Y 戰略（先猜測一個X，隨后跟上一個科技手段） 常規方法：為什么-為什么，魚骨，引力圖表等等。 Y X 戰略（觀察對于X上聚焦的不同反應的變化） Red X 戰略(Shainin)方法 繼續超越物質的因果關系以便理解組織和行為上的因果關系 5個為什么分析u最后根據程序把5個為什么分析形成文件2022-3-169問題的解決5個為什么漏斗 教訓實際問題解決方式實際問題解決方式原原因因調調查查為什么? 1理由為什么? 2理由為什么? 3理由為什么? 4理由為什么? 5 根源 糾正措施基本因果調查基本因果調查 問題發生在這個

9、過程中的問題發生在這個過程中的哪一步哪一步?“去看去看”問題問題抓住形形勢勢鑒別出的問題(大的，含糊不清的，復雜的)闡明的問題已定位的理由區理由點(簡稱PoC)對根源的對根源的5個為什么分析調查個為什么分析調查為什么我們會存在問題?為什么問題會發生在顧客身上?為什么我們的“系統”會失效?2022-3-1610問題的解決例（1）uXYZ公司為一個特定的顧客生產零部件A1u每個顧客要求XYZ公司對零部件A1作出工程上的改動，公司開始運送零部件A2u顧客立即開始在裝配廠檢查問題uXYZ公司采用Red X戰略(Shainin)技術來證明根源是一個在供應商的材料和生產熔爐之間相互作用的缺陷u在與擁有可疑

10、材料的供應商咨詢后，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協”，否則就會付出大量額外費用uXYZ公司決定對供應商的改變作出妥協并且加速生產熔爐的PM進度u公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通 u但是顧客仍然不滿意2022-3-1611問題的解決例(2) 顧客要求一項5個為什么分析：1 為什么?配件配件A2的物理特的物理特性在顧客的組裝性在顧客的組裝工廠里突然失效工廠里突然失效 對生產熔爐預防性對生產熔爐預防性的保養并不充分的保養并不充分2 為什么重點會超過實力？應用于顧客測試上的重點超出了生產特性的實力3 為什么?產品的特性沒有恰當地顯示出來4 為什么?當一批原材料接近于規格極限并且生產熔爐的

11、外觀較偏激時, 原材料就不完全合格5 為什么?熔爐有時不符合每個供應商的要求實例5個為什么圖表(空間路徑)但是，顧客仍然不滿意2022-3-1612問題的解決例(3)顧客想要知道為什么問題永遠不會發生在零部件A1:上1 為什么?配件配件A2的物理特的物理特性在顧客的組裝性在顧客的組裝工廠里突然失效工廠里突然失效 (測量特點在物理和技術上的限制)2 為什么新的實力不如從前了?應用于顧客測試上的重點超出了生產特性的實力3 為什么?生產噪音因素的特殊組合使A2 比A1的實力要低4 為什么?在對生產噪音因素的特殊組合的敏感度方面，新的/測量過的設計比 A1更加敏感5 為什么?A2中的某一測量中的某一測

12、量特點使得產品對于特點使得產品對于材料的特性非常敏材料的特性非常敏感感 實例5個為什么圖表(空間路徑)但是，顧客仍然不滿意2022-3-1613問題的解決例（4）顧客想要知道為什么問題沒有早一點被發現:但是，顧客仍然不滿意1 為什么缺點沒有在到達顧客前被發現?配件配件A2的物理特的物理特性在顧客的組裝性在顧客的組裝工廠里突然失效工廠里突然失效(沒有好的理由)2 為什么?生產零部件A2時的測試程序不會和顧客的測試一模一樣3 為什么這會影響對A2的設計改造?沒有因設計改造而對測試程序進行檢驗4 為什么?沒有任何程序要求對工沒有任何程序要求對工程設計改造后預先取消程設計改造后預先取消的生產測試進行檢

13、驗的生產測試進行檢驗5 為什么?實例5個為什么圖表(空間路徑)對A1的測試程序已經被取消了(A1中永遠不存在失敗)2022-3-1614問題的解決例（5）顧客想要知道為什么系統不能預防問題的發生:現在顧客對分析滿意了，但顯然還有其他的工作需要完成。1 -為什么系統不能阻止問題發生?配件配件A2的物理特的物理特性在顧客的組裝性在顧客的組裝工廠里突然失效工廠里突然失效2 為什么?沒有適當的內部激勵來使工程師們研究和發展全面的3 為什么?沒有任何程序要求對某項設計改造進行全面研究4 為什么?管理層沒有對全面的管理層沒有對全面的工程培訓和使用完成工程培訓和使用完成成本成本/利潤分析利潤分析5 為什么?

14、實例5個為什么圖表(空間路徑)對A2設計改造時沒有做周到細致的工程分析沒有任何程序要求對某項新的設計進行全面研究2022-3-1615新需求程序DE914.01u把5個為什么過程作為對顧客強制性的服務u第四段：程序 5個為什么過程是一種執行方法，用它來確保某件事情內在深刻根源的分析。每一個“原因”都會緊跟著另外一個“為什么？”直到根源被確定下來。 第三階段根源是對根源的一種描述，這類根源應該通過徹底的調查和分析被確定下來，例如：“5個為什么”分析， Shainin方法，實驗設計（DOE）等等。這種描述可以指由供應商提供的一種相關的糾正措施報告。 注意：一些顧客需要“5個為什么”的用法或者其他明

15、確詳細的分析方法。詳見DE WI 914.01.012022-3-1616新的需求 DE WI 914.01.01請參考實用工作指導2022-3-1617新的需求 DE WI FOR 914.01.01A定義問題定義問題對正在被調查的特殊的不和諧性使用這條路徑為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?使用這條路徑來調查為什么問題沒有被發現使用這條路徑來調查系統根源根源根源教訓:ABC糾正措施日期ABC參考號 _ (Spill, PR/R)日期: _2022-3-16185個為什么表格已完成的實例請參考混合部分里的完整實例格式2022

16、-3-1619對5個為什么的評價u總的指導方針 要天真一些 要絕對的客觀 不要認為答案是顯而易見的 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析u問題綜述 分析是建立在供應商所看到問題的基礎上的嗎？ 對顧客所看到問題的分析進行匯報了嗎？2022-3-16205個為什么的評價三個途徑u原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？ （當決定糾正措施時這個很有用）u原因容易被理解嗎？u在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？u這是由那些“為什么”所導出來的結果嗎？u這種路徑會在供應商所處的封閉環境里導出一條回路來嗎？u每一條路徑從頭到尾都有一條真正的因果路徑嗎？u當倒著讀從原因到原因時路徑有意義嗎？（

17、例如：我們做了這件事，因此那件事就發生了）u有沒有什么證據和文件來證明因果的有效性？2022-3-1621對5個為什么的評價糾正措施u每一個糾正措施都會顯示某條路徑的根源嗎？u每個根源都有一項獨立的糾正措施嗎？如果沒有，那么一項糾正措施應用于多個根源有意義嗎？u每一項糾正措施都是可行的嗎？u有沒有哪些糾正措施會影響到顧客？如何對顧客解釋它們？u有沒有什么證據和文件來證明因果的有效性？u有無法撤回的糾正措施嗎？如果沒有，那有適當的可用作牽制政策的糾正措施嗎？2022-3-1622個為什么評價得到的教訓u問題是怎樣被預見到的？u這個信息是如何被執行的？ 正在猶豫中還是已開始執行？ 快要發現了嗎？ 供應商那邊的交錯功能性？ 其他的呢？u得到的教訓有沒有對顧客造成影響的？這些教