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文檔簡介

1、樂清市第二人民醫院質量持續改進記錄（PDCA改進）項目名稱急診科留觀病歷書寫規范按規定時間完成原因分析項目科室急診科問題陳述急診科的留觀病歷是醫護人員必須按規定時間完成，按時記錄病人病情變化，是非常重要的文字記錄，根據急診科的特殊性，病人由流動性，不穩定性，醫務人員的不重視，急診科繁忙，易遺忘等原因進行分析。通過改進，將原來的30%病歷書寫率提高到98%，效果顯著。預期目標到2011年3月將本科醫生能按規定時間完成急診科留觀病歷的書寫率提高到98%。項目負責人陳連輝組員：陳笑璇、田春泉、余協青、趙豹根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環境進行分析）1、 原因分析項目組成員從人、法、料、環五個

2、方面去尋找影響及時完成留觀病歷的書寫原因。 2、 確定主因從魚骨圖中可以得出，影響急診科病歷書寫的原因9個。為進一步縮小X范圍，項目采用投票法，確定主要原因，X1無病歷、未作病歷，X2醫護人員意識淡薄，X3病人流動性大、時間不確定，X4無人監管。如下圖：尋找主要原因 P-計劃 影響病歷書寫的因素分析分階段實施內容起始時間 責任人實施措施2010年7月15日陳笑旋及時作好留觀病歷統一放置2010年7月15日田春泉及時檢查病歷書寫是否按時完成2010年7月1日2011年3月1日陳連輝獎勵病歷書寫的先進，作好獎罰分明2010年7月2011年3月陳連輝每半年進行1次病歷書寫培訓，考核不合格者進行強化培訓。2010年12月份陳笑旋對護士記錄檢查，規范化考核。2011年1月份趙 豹對全科室醫師病歷書寫考核。2011年1月份余協青檢查病歷質量，是否按時完成病歷書寫。備 注：結果上報質控科。評估改進效果改進措施落實后，能夠按時完成急診留觀病歷從改進前得30%提

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