1、腦血管疾病知識目錄腦血管解剖學(xué)概述1423動脈粥樣硬化概述及常見危險因素短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中腦部的結(jié)構(gòu)和功能腦的動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈 前循環(huán)后循環(huán)Willis環(huán)（大腦動脈環(huán)）Willis環(huán)是腦循環(huán)的一個特征，當(dāng)一側(cè)的頸內(nèi)動脈或椎動脈堵塞時Willis環(huán)也可保證所有腦內(nèi)動脈血流的連續(xù)性大腦血管結(jié)構(gòu)特點腦動脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點： 長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不

2、易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞 因腦動脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時，又容易導(dǎo)致腦出血 腦的血流及其調(diào)節(jié) 正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的23，腦血流量占全身1520。 腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動脈壓60160mmHg可自動調(diào)節(jié) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)生血栓后的癥狀 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血栓： 出現(xiàn)對側(cè)中樞性癱瘓、面癱、舌癱和對側(cè)感覺減退。如優(yōu)勢半球損害，尚可出現(xiàn)失語。椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生血栓后的癥狀 椎-基底動脈系統(tǒng)血栓：可表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、眼震、復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓、閉鎖綜合征等。因腦血栓而致死亡者，以椎

3、-基底動脈血栓最常見。 基底動脈基底動脈目錄2動脈粥樣硬化概述及常見危險因素4腦血管解剖學(xué)概述13短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中 動脈粥樣硬化血栓形成是突發(fā)的，不可預(yù)測的動脈粥樣硬化斑塊破損，導(dǎo)致血小板活化、血栓形成，是引起心肌梗死、缺血性卒中及血管性死亡的病理基礎(chǔ)，是全球?qū)е滤劳龅闹饕颉用}粥樣硬化血栓形成(AT)病理特點及血小板關(guān)鍵作用12動脈粥樣硬化斑塊形成病理特點及血小板關(guān)鍵作用破裂的斑塊常有較大的脂核，較薄的帽蓋，巨噬細胞核和平滑肌細胞破裂多發(fā)生在斑塊與動脈壁交界處破裂時，血液從動脈進入脂核，內(nèi)皮下組織中的物質(zhì)（如膠原）則暴露出來，啟動血栓形成過程動脈粥樣硬化斑塊病理特點及血小板關(guān)

4、鍵作用*Peripheral vascular diseaseAdapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展過程AtherosclerosisRisk factorsYouth25354555ElderlyAgeThrombosis正常動脈脂質(zhì)條紋纖維斑塊（粥樣硬化斑塊）復(fù)雜病灶動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素不可干預(yù)的危險因素n年齡n性別n種族n家族史n遺傳可干預(yù)的危險因素n吸煙/缺乏鍛煉n高血壓n高血脂n糖尿病、代謝綜合征

5、與肥胖n炎癥/感染n 高同型半胱氨酸血癥目錄3短暫性腦缺血發(fā)作4腦血管解剖學(xué)概述12動脈粥樣硬化概述及常見危險因素缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作定義短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA 與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA 患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險。TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。中國短暫性腦缺血發(fā)作 早期診治指導(dǎo)規(guī)范，2016，5 TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較2009 年 AHA 對 TIA 定義進

6、行了更新，新TIA 定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷 TIA 和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了“時間一癥狀”的概念，強調(diào)了“組織學(xué)損害”。中國短暫性腦缺血發(fā)作 早期診治指導(dǎo)規(guī)范，2016，5 血流動力學(xué)改變頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)動脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，血壓急劇波動導(dǎo)致原來依靠側(cè)枝循環(huán)的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。TIA的發(fā)病機制微栓塞微栓子阻塞小動脈導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，栓子破碎移向遠端或自發(fā)溶解時癥狀緩解。TIA的發(fā)病機制特點發(fā)作頻率通常密集，每次發(fā)作持續(xù)時間短暫，一般不超過10分鐘。發(fā)作頻率通常稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時間一般較長，如果持續(xù)時間超過30分鐘，提示微栓子較大

7、，可能來源于心臟。一般特點一般特點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎椎-基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn) 好發(fā)于中老年人，男性多于女性 多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂等危險因素 發(fā)病突然，持續(xù)時間不超過24小時，不留后遺癥 反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)相似 臨床表現(xiàn)與受累血管分布相關(guān) 最常見的是眩暈、平衡障礙，眼球運動異常和復(fù)視。 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥 雙眼視力障礙發(fā)作認識小卒中大卒中，完全性腦梗死(NIHSS3分)小卒中小卒中 (minor stroke):僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損缺血性腦血管病缺血性腦血管病無梗死灶無梗死灶腦梗死腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺

8、血發(fā)作(TIA):不遺留神經(jīng)功能缺損不遺留神經(jīng)功能缺損非致殘性非致殘性Fischer U, et al. Stroke. 2010;41:661-666目錄4腦血管解剖學(xué)概述123動脈粥樣硬化概述及常見危險因素短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中卒中的定義卒中：因為血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時 血液循環(huán)障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注不足，腦動脈破裂 “突然”：發(fā)病時間精確到時刻（分、小時）缺血性腦卒中腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。

9、腦梗死是卒中最常見的類型。缺血性腦卒中的病因TOAST分型1. 動脈粥樣硬化(大血管)動脈栓塞低灌注2. 心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓3. 小動脈疾病穿支動脈疾病4. 隱源性5. 不常見的原因 Eur. Neurology, 2007,57:96-102顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS）中國缺血性腦血管病患者47%存在ICAS中國CICAS數(shù)據(jù)顯示，ICAS占中國缺血性腦血管病患者比例高達47%!動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄:是指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄,并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生一過缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作前瞻性、多中心的中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究（CICAS）納入中國22家醫(yī)院發(fā)病7天內(nèi)的

10、2864例缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者ICAS定義為經(jīng)MRA檢查示狹窄50%1.Wang YJ, et al. Stroke. 2012; 43(2): A120Lawrence Wong. International Journal of Stroke 2006; 1 (3), 158159. 種族占卒中病因構(gòu)成比中國33-50%泰國47%韓國56%新加坡48%日本28%高加索人8%中國顱內(nèi)動脈狹窄比例遠高于白種人ICAS: intracranial atherosclerotic stenosis患者突發(fā)卒中的癥狀及時就診，快速及時就診，快速行動行動(Facial weakness)能

11、微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？(Speech difficulty)能吐字清晰并進行溝通嗎？(Time to act fast)如果出現(xiàn)卒中發(fā)作癥狀，請立即致電120面癱面癱肌無力肌無力言語困難言語困難FAST卒中的診斷依據(jù)輔助檢查臨床癥狀和體征缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)突發(fā)顏面部、上肢或下肢的無力或麻木，尤其發(fā)生于單側(cè)時突發(fā)意識模糊、講話困難或理解力下降突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)視力減退、復(fù)視突發(fā)頭暈、平衡調(diào)節(jié)障礙或行走困難突發(fā)不明原因的嚴重頭痛卒中的輔助檢查EKG全血細胞計數(shù)血電解質(zhì)腎功能血糖血脂頸血管超聲血管內(nèi)超聲核磁共振TCD微栓子監(jiān)測經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）

12、經(jīng)食管超聲心動圖(TE)CTCTA(CT血管成像)，MRIMRA(磁共振血管成像)TCD(經(jīng)顱多普勒超聲) DSA(數(shù)字減影血管造影)心臟評估心臟評估不穩(wěn)定斑不穩(wěn)定斑塊的檢查塊的檢查血管檢查血管檢查一般檢查一般檢查缺血性腦卒中治療相關(guān)研究高等數(shù)據(jù)較少一般處理缺血性腦卒中治療溶栓抗血小板抗凝 - 靜脈溶栓：rtPA和尿激酶 - 血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機械溶栓、血管形成和支架-雙重抗血小板治療- 普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑、凝血酶抑制劑針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行干預(yù)-改善腦血循環(huán)降纖-降纖酶 -巴曲酶 -安克洛酶-其它降纖制劑缺血性腦卒中治療擴溶擴張血管其它

13、 - 低血壓或腦血流低灌注著可考慮無隨機對照證據(jù)-目前缺少高質(zhì)量證據(jù)- 丁基苯酞、人尿激肽原酶針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行干預(yù)-改善腦血循環(huán)針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物：依達拉奉，胞二磷膽堿等高壓氧和亞低溫，缺乏高質(zhì)量證據(jù)中成藥和針刺，缺乏高質(zhì)量隨機對照研究證據(jù)其它療法中醫(yī)中藥神經(jīng)保護缺血性腦卒中治療針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行干預(yù)腦梗死后出血腦水腫與顱內(nèi)壓增高吞咽困難肺炎癲癇癲癇排尿困難與尿路感染深靜脈血栓形成與肺栓塞急性期并發(fā)癥處理缺血性腦卒中治療卒中后再病情穩(wěn)定情況下盡早開始坐、站、走等活動應(yīng)重視語言、運動、心里等多方面康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力早期康復(fù)早期開展二級預(yù)防卒中后盡早開始二級預(yù)防看展血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝等治療缺血性腦卒中治療小結(jié) 腦部的結(jié)構(gòu)和血管解剖及血流調(diào)節(jié)有其獨特性 短暫性