1、全科醫師培訓急診案例安徽醫科大學第一附屬醫院急診醫學科安徽 醫科大學急診教研室俞鳳病史介紹病史介紹l 患者李，男，歲。因發熱患者李，男，歲。因發熱. .，晚時來某院急診。自訴中午始發熱，晚時來某院急診。自訴中午始發熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數多。數多。l 既往有高血壓病史既往有高血壓病史1010余年，長期口服降壓藥余年，長期口服降壓藥（不詳），有血糖偏高史，未治。（不詳），有血糖偏高史，未治。病史介紹病史介紹l 體檢：神清，血壓體檢：神清，血壓130/70mmHg130/70mmHg、心率、心率102102次次/ /分，分，齊，無雜音。兩肺

2、呼吸音粗糙、無干濕啰音。齊，無雜音。兩肺呼吸音粗糙、無干濕啰音。l 血常規：白細胞血常規：白細胞9 9L L，中性，中性0 0。l 醫生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫生按感冒處理，并囑患者回家休息。病史介紹病史介紹l 次日上午時，患者再次就診，呈昏迷狀態，次日上午時，患者再次就診，呈昏迷狀態，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，給予擴容，抗炎，血管活性藥物應用。下午，給予擴容，抗炎，血管活性藥物應用。下午時死于感染性休克時死于感染性休克。問題問題l 請問：此案例醫生有沒有責任？請問：此案例醫生有沒有責任？l 醫生的問題

3、出在哪？醫生的問題出在哪？l 如果是你，該如何處理？為什么？如果是你，該如何處理？為什么？總結總結l （1 1）歲）歲高齡高齡患者在高熱達患者在高熱達11且診斷且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當的。尚不明的情況下，未予留觀是不妥當的。 l （2 2）醫師忽視了老年患者的特點即）醫師忽視了老年患者的特點即基礎疾病基礎疾病多、多、病情復雜多變、不易明確診斷、易出現多系統疾病情復雜多變、不易明確診斷、易出現多系統疾病、易出現衰竭現象等。醫生缺乏嚴密觀察、應病、易出現衰竭現象等。醫生缺乏嚴密觀察、應急準備、及時搶救的高度責任感，造成了患者死急準備、及時搶救的高度責任感，造成了患者死亡，不能說是與醫

4、生的責任無關。亡，不能說是與醫生的責任無關。總結總結l （3 3）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使克。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫生的責任。對患者沒有進行胸部此排除醫生的責任。對患者沒有進行胸部X X片，僅片，僅以癥狀來判斷為感冒，以癥狀來判斷為感冒，未及時作出肺炎的診斷未及時作出肺炎的診斷，導致延誤治療。導致延誤治療。總結總結l （4 4）及時識別危重癥，重視生命）及時識別危重癥，重視生命“八征八征”。l

5、 （5 5）要對社區獲得性肺炎（）要對社區獲得性肺炎（CAPCAP）的發病、發展）的發病、發展過程有一個清醒的認識。及時識別重癥過程有一個清醒的認識。及時識別重癥CAPCAP。急危重癥的識別危重癥的快速識別要點危重癥的快速識別要點l患者極少會出現突然惡化，即使臨床醫生患者極少會出現突然惡化，即使臨床醫生認為這種惡化是突然的。認為這種惡化是突然的。突然發生與突然發現。突然發生與突然發現。存在心肺功能不全的老年患者會更早的存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現癥狀和體征。出現癥狀和體征。免疫抑制和衰弱的患者可能無法表現出免疫抑制和衰弱的患者可能無法表現出明顯的全身炎癥反應。明顯的全身炎癥反應。危重

6、癥的快速識別要點危重癥的快速識別要點l掌握急危重癥的思維程序掌握急危重癥的思維程序l掌握生命八征掌握生命八征體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜危重癥危重癥病情判斷思維程序病情判斷思維程序l瀕死、隨時有生命危險瀕死、隨時有生命危險l致死性或非致死性致死性或非致死性l從重從重輕的思維過程輕的思維過程l仔細甄別仔細甄別“潛在危重病潛在危重病”危重病危重病“生命八征生命八征”l通過對危及生命的重點八項體格檢查，來快通過對危及生命的重點八項體格檢查，來快速識別是否是危重癥速識別是否是危重癥體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔

7、、尿量、皮膚粘膜。、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。體溫l重視過高體溫和過低體溫重視過高體溫和過低體溫l過高體溫往往提示炎癥反應重過高體溫往往提示炎癥反應重l過低體溫或體溫不升提示休克或心功能不過低體溫或體溫不升提示休克或心功能不全的可能全的可能脈搏l有無脈搏細弱有無脈搏細弱l是否整齊是否整齊l重視不明原因的心動過速重視不明原因的心動過速呼吸l呼吸是否平穩，過快過慢的呼吸頻率都提呼吸是否平穩，過快過慢的呼吸頻率都提示病情嚴重示病情嚴重l仔細聽診兩肺呼吸音是否對稱，有無干濕仔細聽診兩肺呼吸音是否對稱，有無干濕啰音啰音l及時進行輔助檢查，包括血氣分析、胸片及時進行輔助檢查，包括血氣分析、胸片、心

8、電圖、心肌酶、心電圖、心肌酶、D-二聚體等二聚體等血壓l有無休克，注意既往有無高血壓史有無休克，注意既往有無高血壓史l應動態監測應動態監測神志l是否清楚，對答切題是否清楚，對答切題l是否有意識改變，哪怕是最輕的嗜睡，也是否有意識改變，哪怕是最輕的嗜睡，也要引起重視要引起重視l煩操不安、煩操不安、譫妄譫妄往往提示休克的早期往往提示休克的早期l注意一般精神狀況注意一般精神狀況瞳孔l瞳孔散大固定提示心搏驟停瞳孔散大固定提示心搏驟停l瞳孔縮小提示有機磷、毒品中毒瞳孔縮小提示有機磷、毒品中毒、安眠藥、安眠藥過量過量，腦干病變，腦干病變l瞳孔不等大提示腦疝形成瞳孔不等大提示腦疝形成尿量l正常大于正常大于3

9、0ml/h30ml/h，小于，小于25ml/h25ml/h為少尿，小為少尿，小于于5ml/h5ml/h為無尿。為無尿。l少尿或無尿提示腎灌注不足或腎實質損害少尿或無尿提示腎灌注不足或腎實質損害，見于脫水、休克、腎功能不全。，見于脫水、休克、腎功能不全。l尿量的監測是嚴重膿毒癥早期復蘇指標之尿量的監測是嚴重膿毒癥早期復蘇指標之一。一。皮膚粘膜l皮膚蒼白，四肢濕冷皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑，花斑提示休克提示休克l皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧l皮膚粘膜廣泛出血提示發生了凝血機制障皮膚粘膜廣泛出血提示發生了凝血機制障礙或血小板減少，如礙或血小板減少，如DICDIC社區獲得性肺炎診

10、治（Community-acquired pneumonia，CAP）CAPCAP診斷 1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項，可確立項，可確立CAPCAP臨床診斷臨床診斷 新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統疾新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛痛 發熱發熱 肺實變體征或肺實變體征或( (和和) )聞及干、濕性啰音聞及干、濕性啰音 血血WBCWBC10 x1010 x109 9/L/L或或4x104x109 9 胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，出現間質性改變，

11、伴或不伴胸腔積液影，出現間質性改變，伴或不伴胸腔積液2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識 診斷尚不能確定 病情不穩定 處于變化中 有潛在發生急性多器官功能不全的可能 不具備及時隨診條件急診留觀 年齡65 歲 存在基礎疾病或相關因素 存在異常體征 存在實驗室和影像學異常住院治療入住ICU 主要標準:氣管插管機械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物 次要標準:呼吸頻率30 次/min;PaO2 /FiO2 250; 多葉、段性肺炎; 意識障礙/定向障礙; 氮質血癥；白細胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復蘇滿足一條主要標準 或三條次要標準滿足兩項或 兩項以上標準CAPCA

12、P分層診治CAPNazarian DJ et al.Ann Emerg Med. 2009 54(5):704-31. 社區醫院或門急診醫生可采用CURB-65評價標準快速評估CAP患者病情CURB-65評分系統輕度CURB65=0 或1門(急)診治療短期住院治療中度CURB65=2重度CURB653入院治療CURB-65CURB-65評價標準臨床指標臨床指標意識障礙意識障礙 （coma)血尿素氮血尿素氮(BUN)7mmol/L呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分收縮壓收縮壓90mmHg或或 舒張壓舒張壓60mmHg年齡年齡65歲歲社區獲得性肺炎根據病情分級、基礎疾病、治療場所，病原體分布情況有所不同2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識CAPCAP的病原學構成2011年急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識推薦治療方案CAPCAP推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：抗菌藥物使用到退熱后