1、神經科值班常見急癥與應對策略值班是每位醫生的必修課，也是提升臨床能力的重要環節。錯綜復雜的神經系統和高深莫測的神經病學使得不少年輕醫生望而生畏，在值班時難免有些惴惴不安。神經科值班無論是病房還是急診，總是忙忙碌碌，馬不停蹄，很難有歇息的時候。突發情況層出不窮，電話鈴聲此起彼伏。喂，值班醫生，0701 床體溫 39，喂，值班醫生，2202 床抽搐了，喂，值班醫生，1003 床頭痛。面對如此紛繁的病人主訴，應該如何從容應對？扎實的大內科功底、全面的神經病學知識儲備、處變不驚的良好心態是成功處理值班時各種情況的三要素。與其他科室有所不同，神經科醫生值班，不僅要處理內科方面的癥狀，更多的時候還要解決神

2、經專科相關問題。今天，我們先來簡單梳理下神經科夜班時常見大內科急癥與應對策略，下次我們再接著聊專科情況。有一點必須強調，對住院患者而言，新出現的急癥一定要小心原發病變化的可能。發熱機體在致熱原或各種原因作用下引起體溫調節中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍（口溫 37.3，耳溫 37.7），即為發熱。1. 常見病因鑒別 感染性發熱各種病原體引起的局部或全身感染，均可出現發熱。對神經科醫生而言，除了神經系統感染外，由于癱瘓或意識障礙的患者較多，他們長期臥床，身上留置各種導管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導管感染。非感染性發熱（1）中樞性高熱：為發熱的少見原因，但在神經科病房需重點

3、考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見于腦出血、大面積腦梗死、蛛網下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。（2）自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現。（3）藥物所致發熱：一些抗生素，抗過敏藥物等均可引起藥物熱，神經科醫生還需警惕抗精神病藥物引起的惡性綜合征。（4）其他疾病：如甲狀腺功能亢進、結締組織疾病等。2. 病史采集 （1）了解患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。（2）回顧最近一段時間的體溫，以判斷發熱持續時間與程度。（3）觀察發熱的伴隨癥狀與體征。（4）詢問病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。（5）掌握患者近階段的用藥和導管留置

4、情況。3. 體格檢查 生命體征評估，心肺聽診，腹部觸診，神經系統查體（特別是腦膜刺激征），仔細檢查皮膚（特別是留置導管部位）有無破潰、膿腫、皮疹等。4. 輔助檢查 血常規、C 反應蛋白、降鈣素原、血培養、尿常規、痰涂片、導管培養、腦脊液化驗、胸部 CT 等，根據不同情況進行選擇。5. 處理原則 （1）對因治療；（2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）；（3）退熱藥物（吲哚美辛栓塞肛，對乙酰氨基酚口服，復方氨林巴比妥肌注等）；（4）熱退汗出可能導致血容量不足，必要時適當補液；（5）避免盲目使用抗生素；（6）必要時相關科室會診。惡心嘔吐惡心是一種可引起嘔吐沖動的上腹部不適感

5、，常伴有迷走神經興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內容物經食管從口腔內排出的現象，兩者均為復雜的反射動作。1. 常見病因鑒別 （1）中樞性嘔吐：顱內感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續狀態），前庭功能障礙，藥物與中毒，全身疾病（如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫、顱內壓升高）（2）反射性嘔吐：咽喉部刺激，消化系統疾病（炎癥、潰瘍、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）（3）神經性嘔吐：功能性嘔吐，神經性厭食等。2. 病史采集 （1）了解患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。（2）回顧惡心嘔吐的病程，癥狀出現的時間和嘔吐物的性狀。（3）觀察惡心嘔吐的伴隨癥狀與體

6、征。（4）詢問患者既往史，個人史（飲酒，毒物接觸）和月經史等。（5）掌握患者近階段的用藥情況。3. 體格檢查 生命體征評估，判斷有無休克、窒息等需要緊急搶救的情況，重點行腹部和神經系統查體（包括眼底檢查）。4. 輔助檢查 血常規、肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗、心電圖等，根據不同情況進行選擇。5. 處理原則 （1）對因治療；（2）禁食，必要時胃腸減壓；（3）對癥止吐：甲氧氯普胺，異丙嗪；（4）避免誤吸，警惕劇烈嘔吐引起的消化道出血；（5）嘔吐導致電解質紊亂，代謝性堿中毒和血容量不足等，應及時補液并定期復查相關指標；（6）必要

7、時相關科室會診。血壓升高主要表現為體循環動脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關系十分密切。1. 缺血性卒中患者的血壓管理約 70% 的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態等。中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014推薦意見如下：（1）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。（2）缺血性腦卒中后 24 h 內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓 200 mmHg 或舒張壓 110 mmHg，或

8、伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩定，血壓持續 140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。2. 腦出血患者的血壓管理腦出血患者常常出現血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經功能惡化等風險增加相關。與缺血性卒中不同，腦出血強調早期強化降壓。綜合中國腦出血診治指南（2014）和自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識的推薦意見如下：（1）當急性腦出血患者收縮壓>2

9、20 mmHg 時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg 時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90 mmHg 可作為參考的降壓目標值。（2）對于收縮壓在 150220 mmHg 和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至 140 mmHg 是安全的，且能有效改善功能結局。靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔 515 分鐘進行 1 次血壓監測。為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓 15%20%，這種分布階梯式的降

10、壓方法可供參考。3. 動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的血壓管理普遍認為，應予以有效控制動脈瘤性蛛網膜下腔出血發生后到動脈瘤閉塞前的急性高血壓，但尚未限定血壓控制的具體數值。可以選用多種經靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。美國心臟/卒中協會 2012 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南推薦意見如下：（1）在動脈瘤性蛛網膜下腔出血出現癥狀至動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系。（2）尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至 160 mmHg 以下是合理的。4. 其他神經系統疾病患者出現血壓升高多數患者本身

11、罹患原發性高血壓，在疾病急性期應激作用下出現血壓波動，一般通過調整口服藥物劑量和聯合用藥來控制，可參考高血壓診治相關指南。如出現高血壓急癥（一般超過 180/120 mmHg），應給予靜脈制劑快速降壓。需要注意的是，顱內壓升高的高血壓急癥患者，不能選擇直接增加腦血流量的藥物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普鈉慎用。呼吸困難患者主觀感覺空氣不足或呼吸費力，客觀上表現為呼吸運動用力，嚴重時出現張口或端坐呼吸、鼻翼扇動、發紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動，并伴有呼吸頻率、深度和節律的異常。患者常表述為胸悶、憋氣、氣短、氣喘、接不上氣等。可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調和電解質紊亂。1. 常見病因鑒

12、別 （1）呼吸系統：包括大氣道（異物、腫瘤、過敏等），小氣道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、氣道痙攣等），肺實質（感染、腫瘤等），肺血管（肺栓塞 長期臥床，有血液高凝風險的住院患者需高度警惕、肺動脈高壓等），胸膜（胸腔積液、氣胸等）病變。神經科醫生還需特別注意神經-肌肉疾病（重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、高位脊髓病變、運動神經元病、周期性麻痹，多發性肌炎等）累及呼吸肌所導致的呼吸困難。某些藥物（肌松劑，氨基糖苷類抗生素，克林霉素等）也可導致呼吸肌麻痹。（2）循環系統：心功能不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。（3）神經精神系統：顱腦疾患累及呼吸中樞，癔癥發作，焦慮等導致過度通氣綜合征.（4）血液系統：貧血等。（5）中毒與代謝紊亂：酸中毒，有機磷，苯二氮卓類，一氧化碳等中毒。（6）其他：腹腔張力增高，如腹水腸梗阻，肥胖，妊娠等。2. 病史采集 （1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。（2）關注伴隨癥狀與體征。（3）詢問患者既往疾病史。（4）了解有無誘因，有無反復發作，有無過敏原接觸以及有無毒物接觸。（5）掌握患者近階段的用藥情況。3. 體格檢查 生命體征評估（包括氧飽和度），注意意識水平，重點