1、重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出原因及防治探討    【關鍵詞】  顱腦損傷；病因；腦膨出 隨著交通運輸的快速發展，交通事故致顱腦損傷在成倍地增多。雖然醫療技術、醫療設備也在快速發展，但各種重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出，是術者遇到最為棘手的難題之一，不僅影響操作，而且進一步加重腦組織缺血、缺氧及壞死，如果處理不當，患者致殘率和死亡率極高。我院從20032007年重型顱腦損傷開顱手術中出現急性腦膨出43例，恢復良好30例，重、中殘6例，植物生存3例，死亡4例。明顯減低了致殘率和死亡率，分析其原因，為其有效的防治提供理論依據。&

2、#160;    1  臨床資料     1.1  一般資料  本組患者共43例，男25例，女18例。年齡 1565歲，平均42歲。顳部外傷伴骨折者11例，后枕或顳枕部外傷或伴隨骨折者18例，額顳部外傷或/伴顱底骨折及頭部多處外傷者14例；有胸部和（或）腹部復合傷、低血壓、低血氧8例。其中摩托車等減速性損傷24例，其他損傷19例。     1.2  意識及瞳孔變化&#

3、160; 術前患者均深昏迷，GCS評分35分，雙側瞳孔散大者15例，一側散大者28例。     1.3  影像學表現  術前均行頭顱CT檢查，提示手術部位都有不同程度的硬膜下血腫或腦挫裂傷及顱內血腫，均有中線結構移位，其中移位10 mm，環池及第三、四腦室受壓消失。術中出現腦膨出后均行頭顱CT檢查，術區對側部位繼發顱內血腫21例，手術部位繼發顱內血腫4例，彌漫性腦腫脹、腦水腫12例。     1.4  治療方法

4、60; （1）術前準備手術的同時給予保持呼吸道通暢，保證腦部供氧，糾正體克、脫水等治療。對于休克和腦疝同時存在者，給3%高滲鹽水糾正休克、脫水。（2）快速引流硬膜下血腫，降低顱內壓：快速局部剃發，消毒。于耳屏前上方（改良翼點入路上）切開皮膚45 cm，鉆骨孔，尖刀“十”字挑開硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低顱內壓1。（3）術中均行改良翼點入路血腫清除、標準去大骨瓣減壓術，形成面積約14 cm×10 cm的骨窗，骨窗位置達中顱凹底以減輕對腦中軸的壓力。開顱后，如見患者腦膜張力高，觸之堅硬，并呈青紫色，于血腫處做小切口，電凝皮層，用吸引器清除部分

5、血腫。在剪開硬腦膜前做好安置引流管、硬膜腔擴張的準備，縮短手術時間，并注意保護引流靜脈。（4）硬腦膜快速呈扇形剪開，以有利腦膜與顳肌筋膜作減張縫合?？焖偾宄蟛糠钟材は卵[，電凝皮層表面活動性出血。密切注意觀察患者腦膨出情況。如有膨出現象，應快速判定腦膨出原因、果斷處理：同時回納剪開的硬腦膜，或作硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。用艾力斯牽拉頭皮使最遠端對合、保持腦窗一定張力，阻止腦組織進一步膨出?？焖倏p合帽狀腱膜、頭皮。對可疑同側腦內繼發血腫者，可簡單縫合帽狀腱膜、頭皮。簡單包扎后，帶氣管插管、呼吸機或手按皮囊快速行頭顱CT復查。不要為干凈清除硬膜下血腫、止血等耽誤時間使大量腦膨出、腦干擺動、腦組織

6、壞死及頭皮難縫合。（5）根據頭顱CT復查情況：多數患者是對側受傷部位出現繼發性硬膜外、硬膜下或混合性血腫，給予及時手術清除；對同側腦內繼發血腫者，拆除縫合線，按腦內血腫手術；對彌漫性腦腫脹者，行雙側改良翼點入路血腫標準去大骨瓣減壓術，骨窗位置達中顱凹底以減輕對腦中軸的壓力。并加強脫水、過度通氣、激素治療。同時點滴低分子右旋糖酐、丹參等改善腦基底血液循環治療。（6）對極度腦膨出無法行頭皮縫合、關顱者，可行強行關顱法：強行牽拉頭皮縫合，對溢出皮外腦組織給予吸除，以盡可能保存腦皮層組織、吸除顳極組織。特別對年輕者有康復的可能。對有些書籍提及的疝出腦組織結扎切除法、額葉切除法、覆蓋法等，在我們的實際操

7、作中不是很實用。（7）術后亞低溫治療，病情穩定后行高壓氧治療。     2  結果     按GOS評分標準評估療效，術后隨訪半年，恢復良好30例，重、中殘6例，植物生存3例，死亡4例。 3  討論     術中腦膨出是人造的急性切口疝。腦膨出的病因主要有：(1)繼發性顱內血腫：對側硬膜外血腫15例，硬膜下血腫4例，混合性腦內血腫2例；（2）同側顱內血腫4例；(3)急性彌漫性腦腫脹12例；(4)長

8、時間腦疝（2 h以上）1例；(5)術后外傷性大面積腦梗死1例；(6)復合傷2例，合并胸部、腹部、骨盆及四肢骨折，有明顯的低血壓和低氧血癥；(7)術中操作不當1例；（8）輸液速度過快1例。     可見繼發性血腫是顱腦損傷手術中急性腦膨出的主要原因；重型顱腦損傷，尤其是摩托車等減速性損傷，腦內小血管及橋靜脈亦損傷，骨折板障血管及破損的硬腦膜動脈極易出血，但因血腫和腦水腫、腦腫脹產生顱內高壓的壓迫，未形成血腫或形成小血腫。當術中去除骨瓣、剪開硬膜、清除血腫后壓力填塞效應突然減輕或消除，致使原已破損的血管和板障迅速出血，同時喪失自主調節功能

9、的小血管亦可因血管內外壓力差增大而破裂出血，從而手術野鄰近或遠隔區域形成繼發性血腫。顱內壓迅速升高致腦組織膨出。此類血腫形成快，通常在剪開硬膜、清除血腫后迅速生成，腦組織疝出骨窗多，造成骨窗緣腦組織裂傷和靜脈回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環1。如果切開硬膜時腦組織壓力和腦動脈搏動尚可，清除對沖部位的硬膜下血腫和挫傷腦組織的過程中出現腦組織進行性膨出，首先考慮著力部位的硬膜外血腫，本組有15例。腦表面靜脈淤血輕，呈紫紅色（輕充血），腦質地軟，搏動好，可出現對側瞳孔繼發性散大，清除繼發血腫預后良好。     下列情況易形成術中繼發性顱內血腫：(1

10、)頭顱CT示中線移位10 mm；環池及第三、四腦室受壓或消失。(2)有硬膜下血腫；受傷30 min內出現腦疝者。(3)對側骨折線寬3 mm，并與硬膜動脈走行交叉。（4）對沖性廣泛性腦挫裂傷嚴重或有腦內小血腫者，易形成同側顱內血腫，造成腦膨出。對于具有上述征象的患者，這類患者只要高度重視。膨出腦組織質地松軟，對懷疑血腫性腦膨出，不宜盲目穿刺探查，應先抓緊時間早做CT復查；在腦膨出不太嚴重時，快速做硬腦膜減張縫合2。如腦膨出快且嚴重，做好阻止切口疝的保護，直接縫合帽狀腱膜、頭皮。簡單包扎后，帶氣管插管、呼吸機或手按皮囊快速行頭顱CT復查。一經證實是血腫性腦膨出，立即做

11、相應手術。及時血腫清除后恢復良好。彌漫性腦腫脹也是顱腦損傷手術中腦膨出的主要原因之一。根據CT表現可分為急性彌漫性腦腫脹和急性半球性腦腫脹。現一致認為，其發病機制是：（1）外傷后急性腦血管擴張。外力(尤其是剪應力)使橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦植物神經中樞等損害，導致腦血管自動調節功能喪失后麻痹，剪開硬腦膜清除血腫后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加。腦組織水腫?；颦h池封閉致靜脈回流障礙，形成腦腫脹。（2）由于彌漫性軸索損傷等腦微循環淤血，腦組織缺氧致腦腫脹、腦膨出。（3）輸入液體過多過快致腦水腫、腦腫脹。CT表現的特點是中線明顯移位，而血腫產生的占位效應卻

12、很小，同側基底池、環池、三腦室及側腦室皆有不同程度的受壓或消失。此種情況說明顱內占位效應主要來自于腦腫脹所致3。 這類患者因硬膜下血腫、腦疝行手術治療時，可由于突然減壓使原已麻痹擴張的血管過度灌注而極度擴張，加劇或誘發腦膨出，腦膨出逐漸發生，皮層血管呈現一種明顯淤血狀態，暗紫色，腦質地硬，無腦搏動，出現腦“發酵”樣膨出，即使手術預后亦差，多在術后27天死亡或植物生存。應在血管麻痹前及時手術。所以術前快速頭顱鉆孔引流顯得尤其重要。術前快速鉆孔引流減低顱內壓，減輕腦干受壓，為患者贏得搶救時間?？梢宰柚鼓X血管麻痹、改善腦干功能、減輕減緩腦膨出。為術后改善腦基底血循環治療和腦干功能的恢復創造

13、條件。處理：（1）是在常規使用過度通氣和脫水劑的同時，控制液體輸入；控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴張，將收縮壓維持在6090 mm Hg。過度通氣是通過降低二氧化碳分壓，收縮腦血管，降低腦血流，進而降低顱內壓。同時也降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。所以過度通氣只做為一種臨時的急救治療手段。在硬膜切開腦膨出明顯影響關顱時使用。（2）對側同樣行改良翼點入路血腫標準去大骨瓣減壓術，術中盡量咬低蝶骨嵴以減輕對腦中軸的壓力。（3）靜滴低分子右旋糖酐、丹參等改善腦基底血循環治療。低右能改善微循環及側支循環，挽救缺血半暗區，改善神經功能缺損，降低血液黏度，促進血液流動。國內外資料顯示，

14、這類重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的病死率大于80%。我們采用雙側去大骨瓣減壓術，8例患者僅死亡3例，效果顯著。     另外，低血壓、缺氧、較大回流靜脈的損傷、血腫長時間壓迫腦組織以及突然減壓后造成腦組織的缺血再灌注損傷，均可加重腦組織缺氧，導致大片細胞內外的水腫；長時間腦疝壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內靜脈等，造成顱底及基底節腦組織血液回流受阻；外側裂損傷造成的大腦凸面靜脈回流障礙，腦梗死等促成腦水腫4。還有手術骨窗過高或硬膜切口過高，大腦中淺靜脈回流障礙，手術減壓反而加重腦淤血、腦腫脹形成切口疝。這些原因均可加重腦膨出。只有針對病因采

15、取相應措施，才能緩解術中的腦膨出。使患者得到最大化好轉。     對已經極度腦膨出無法行頭皮縫合、關顱者，可行強行關顱法：強行牽拉頭皮縫合，對溢出皮外腦組織給予吸除；注意盡可能保存腦皮層組織、吸除顳極。特別對年輕者有康復的可能。這類患者8例，4例年輕者（35歲以下）均恢復良好。中殘1例，植物生存1例，死亡2例。對于疝出腦組織結扎切除法、額葉切除法、覆蓋法等，在我們的實際操作中不是很實用。     患者的年齡、多發性臟器損傷、肝腎功能、合并癥如慢性支氣管炎、心臟病等對患者的預后極為密切。所以手術后對患者的心肺功能、肝腎功能、血糖的監測和消化道出血的預防極為重要。術后亞低溫治療、病情穩定后行高壓氧治療能極大提高患者的生存質量。     4  小結     （1）重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出病因最常見的為繼發性顱內血腫，只要及時發現、及時治療，其預后最好。（2）對彌漫性腦腫脹引起的術中腦膨出，雙側去骨瓣平衡減壓術是較好的治療方法。（3）術前快速鉆孔引