1、激素、維生素和輸液激素、維生素和輸液的合理使用的合理使用 內容提要內容提要藥物的合理應用藥物的合理應用糖皮質激素的合理應用糖皮質激素的合理應用 維生素的合理應用維生素的合理應用輸液的合理應用輸液的合理應用 一、藥物的合理使用一、藥物的合理使用藥物的合理應用藥物的合理應用n合理用藥的定義：（WHO） 患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。 可得、安全、有效、經濟 合理用藥的生物醫學標準合理用藥的生物醫學標準 安全、有效、經濟、適當n藥物正確無誤n用藥指證適

2、宜n療效、安全性、使用、價格對病人適宜n劑量、用法、療程妥當n用藥對象適應，無禁忌癥、不良反應小n配伍無誤n病人依從性不合理用藥的表現不合理用藥的表現n在不需要藥物治療時用藥n在需要藥物治療時錯用藥n使用藥物不確切或藥效未被證明的藥物n使用安全性不確切的藥物n使用不易獲得，安全和療效不佳的藥物n使用藥物時給藥方法不正確n劑量不適宜和療程不合適不合理用藥的表現不合理用藥的表現n在不需要藥物治療時用藥n 無維生素缺乏癥狀而長期使用多種復合維生素制劑的n 無鈣缺乏癥狀而長期使用大劑量補鈣劑n 無營養不良癥狀而長期應用滋補強壯藥n在需要藥物治療時錯用藥n 對原因不明的兒童腹瀉，過多使用抗生素和止瀉藥n

3、 濫用針劑和激素不合理用藥的表現不合理用藥的表現n應用不安全藥n 兒童或運動員為促進生長或增進食欲濫用同化激素n 兒童患者無顧及的使用氨基糖苷類抗生素n藥物使用不當n 過分依賴注射給藥途徑n 抗生素使用劑量不足，療程不足，導致致病菌耐藥n 大處方，多藥并用不合理用藥的后果不合理用藥的后果 臨床后果：n 治療延誤、失敗、不良反應加重n 導致藥源性疾病 社會后果：n 醫療機構和醫生信譽受損，病人投訴n 社會資源浪費，病人負擔增加n 誤導醫藥產業發展二、糖皮質激素的合理使用二、糖皮質激素的合理使用內容提要內容提要n皮質激素的概念皮質激素的概念n糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素的藥理作用n糖皮質激素藥物

4、分類糖皮質激素藥物分類n合理應用糖皮質激素的基本原則合理應用糖皮質激素的基本原則激素的概念激素的概念n激素（Hormone）音譯為荷爾蒙荷爾蒙。希臘文原意為“奮起活動”。n由內分泌腺或內分泌細胞分泌的高效生物活性物質，在體內作為信使傳遞信息，對機體生理過程起調節作用，是我們生命中的重要物質。皮質激素的概念皮質激素的概念n腎上腺皮質部分泌多種激素的總稱，包括鹽皮質激素和糖皮質激素，同時還分泌少量性激素。n鹽皮質激素對人體起著保鈉、保水和排鉀的作用，在維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透平衡方面有重要作用。n糖皮質激素類包括可的松（皮質素）和氫化可的松（皮質醇）等，對糖、蛋白質和脂肪代謝都有影響，

5、故醫學上應用廣泛，但也有不可忽視的副作用。正常人糖皮質激素的分泌特性正常人糖皮質激素的分泌特性n晝夜周期分泌節律性：晝夜周期分泌節律性：n脈沖性分泌脈沖性分泌n應激性應激性0 0：00006 6：00009 9：0000糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素的藥理作用n四抗：四抗：抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素n三多：三多：紅細胞及血紅蛋白紅細胞及血紅蛋白、血小板、血小板、中、中性白細胞性白細胞n兩少：兩少：淋巴細胞淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞適應癥適應癥替代治療替代治療嚴重感染或炎癥嚴重感染或炎癥糖皮質激素的臨床適應癥糖皮質激素的臨床適應癥嚴重傳染性嚴重傳染性疾病疾

6、病防止某些炎癥后遺癥防止某些炎癥后遺癥自身免疫性疾病自身免疫性疾病過敏性疾病過敏性疾病血液病血液病局部應用局部應用抗休克治療抗休克治療糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的不良反應高血壓高血壓禁忌癥禁忌癥腎上腺皮質功能亢進腎上腺皮質功能亢進消化性潰瘍消化性潰瘍最近做過手術最近做過手術糖尿病糖尿病妊娠早期妊娠早期哺乳期哺乳期精神病患者精神病患者糖皮質激素禁忌癥糖皮質激素禁忌癥n內源性內源性可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisonen外源性外源性潑尼松潑尼松 Prednisone潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone甲潑尼龍甲潑尼龍 Methylprednis

7、olone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮質激素藥物分類糖皮質激素藥物分類小結小結n中效激素中效激素用于抗炎治療，用于抗炎治療，HPAHPA軸抑制作用相對較弱軸抑制作用相對較弱n甲潑尼龍：糖甲潑尼龍：糖/ /鹽作用比較好鹽作用比較好, ,長期服用療效穩定，長期服用療效穩定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。擊治療。n潑尼松潑尼松( (龍龍) )：糖：糖/ /鹽作用比次之，可長期服用，潑尼鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。松龍適用于肝功能

8、不全患者，不宜使用潑尼松。n長效激素長效激素生物半衰期長，生物半衰期長，HPAHPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用軸抑制作用長而強，不宜長期使用n抗炎治療指數高，用藥劑量小抗炎治療指數高，用藥劑量小n是短期使用的最佳藥品是短期使用的最佳藥品n可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合n1：用藥目的明確：用藥目的明確n2：用藥指征明確：用藥指征明確n3：用藥劑量適宜：用藥劑量適宜n4：療程安排妥當：療程安排妥當n5：正確的減量與停藥：正確的減量與停藥n6：采取措施減少不良反應：采取措施減少不良反應合理使用激素的基本原合理使用激素的基本原則則 短程治療：短程治

9、療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 中程治療：中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 長程治療：長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病

10、、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 終身替代治療：終身替代治療：適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。1、用藥目的明確、用藥目的明確n在不同的疾病中，應用激素的目的是不同的。n在SARS,急性粟粒型肺結核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應用激素的目的是作為輔助治療手段，發揮抗炎和抗毒作用。n自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 2、用藥指征明確、用藥指征明確n嚴禁無指征用藥

11、，以免產生嚴重不良后果。n如類風濕性關節炎應用激素的指征為：嚴重關節外并發癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等常規治療無效。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 3、用藥劑量適宜、用藥劑量適宜n在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度。n危險度越高，激素用量越大。n計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。否則會嚴重擾亂自身激素分泌的規律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 小劑量 n相當于潑尼松每日7.

12、5mg以下。ADR趨近于零。n多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質功能減退癥的替代療法。 中劑量 n劑量相當于潑尼松7.5mg30mg/日。ADR也隨劑量與時間的增長而加大。n用于大多數自身免疫性和過敏性疾病、血液病的起始治療。n大劑量 n相當于潑尼松30mgl00mg/日。ADR嚴重，不能長期使用。n用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應起始劑量。3、用藥劑量適宜、用藥劑量適宜合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則n超大劑量 相當于潑尼松l00mg/日。對血糖、血壓等生理指標影響較大，只能短期應用。n沖擊治療 相當于潑尼松500mg/日。一般靜脈

13、給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用35天后減量至lmg/(kg日)， 應特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖等ADR。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 3、用藥劑量適宜、用藥劑量適宜4、療程安排妥當、療程安排妥當n治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。n小劑量激素治療的劑量與糖皮質激素的生理分泌量接近， 而且ADR最小，因此可以長期維持治療。n中、大劑量的療程一般不超過46周，超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為35天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 5、正確的減量與停藥、正確的減量與停藥n停藥前應逐漸減量，不宜驟

14、停，以免引起停藥反應和反跳現象。n激素用量一般應遵循“先快后慢”的原則。 如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后12周減小原劑量的10%或5mg，當劑量小于7.5mg/日后方可停藥。合理使用激素的基本原則合理使用激素的基本原則 三、維生素的合理使用三、維生素的合理使用 主要提要主要提要n維生素的分類維生素的分類n合理使用維生素合理使用維生素維生素的特點維生素的特點n是一類維持人體正常代謝和健康所必需的小分子是一類維持人體正常代謝和健康所必需的小分子有機化合物。有機化合物。n以本體或前體化合物以本體或前體化合物存在于天然食物存在于天然

15、食物中；中；n大多數的維生素，機體不能合成或合成量不足，大多數的維生素，機體不能合成或合成量不足，不能滿足機體的需要，不能滿足機體的需要，必須經常通過食物中獲得必須經常通過食物中獲得 ；n在機體內不能提供能量，不參與機體組織的構成，在機體內不能提供能量，不參與機體組織的構成，但在調節物質代謝的過程中起重要作用。但在調節物質代謝的過程中起重要作用。維生素的分類維生素的分類合理使用維生素合理使用維生素n針對病因積極治療n大多數維生素缺乏是由于某種疾病引起的，所以應找出原因，從根本上進行治療，而不是單純補充維生素。服服用用維維生生素素的的 1、建議餐后服用。注注意意事事項項2、VitC與VitB12

16、不能同時服用，兩者應間隔23個小時；3、VitA、D、E這些脂溶性的維生素在飯后服用的前提下，食物中應多攝入油脂性食物，以利于藥物的溶解、吸收。四、注射劑的合理使用四、注射劑的合理使用內容提要內容提要n靜脈輸液的應用現狀靜脈輸液的應用現狀n注射劑的使用注意事項注射劑的使用注意事項n靜脈輸液的發展靜脈輸液的發展注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項 品名 PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+

17、含Ca2+ 溶媒選擇溶媒選擇注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項溶媒選擇溶媒選擇一般來說，生物堿類藥物、中藥提取物、制劑呈酸性的藥物都要求用5%葡萄糖注射液作為稀釋劑，一般來說，大部分抗菌藥物、制劑為堿性的藥物以0.9%氯化鈉注射液為溶媒穩定性比較好，0.9%氯化鈉注射液 的pH值在4.5-7.0之間。注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項1.亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽╈o脈滴注的劑量最多可以增至每天4克. 2.克林霉素靜脈滴注時，藥物濃度不宜超過6mg/ml，且宜緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg/分。 3.舒巴坦每日最高劑量不超過4g。4.氨曲南靜脈滴注時濃度不得超過2% ，每日最大8g 。5

18、.萬古霉素靜脈滴注時，其濃度不得高于5mg/ml;0.5g萬古霉素靜滴時間宜在60分鐘以上。 給藥劑量、濃度和速度給藥劑量、濃度和速度 注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項需要避光使用的藥物需要避光使用的藥物1.硝普鈉2.尼莫地平3.甲鈷銨注射液4.喹諾酮類藥物:環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、氟羅沙星；5.抗腫瘤藥物:順鉑、環磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、長春新堿、高三尖杉酯堿、紫杉醇、長春瑞濱、依托泊苷、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞葉酸鈣；需要避光使用的藥物需要避光使用的藥物6.酚類藥物:腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺等；7.硝酸甘油注射液8.維生素類藥物:復方維生素注射液、維生素B、維生素B2注射液、維生素B1注射液、維生素B12注射液、維生素B6注射液、維生素C注射液、葉酸；9.噻嗪類藥物:鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪。 注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項注射劑使用注意事項配伍禁忌和聯合應用配伍禁忌和聯合應用與維生素C的相互作用 合用藥 相互作用結果 氨茶堿 后者解離度增大，排泄增加，吸收減少，作用降低 復方新諾明 使尿酸化，后者解離