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文檔簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上析建立公平統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度的必要性 摘要:改革開放以后,我國按照行政性文件逐步確立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,實際上仍然沿襲了計劃經(jīng)濟時期城鄉(xiāng)分割和群體分割的制度安排,阻礙了公民城鄉(xiāng)流動和跨行業(yè)流動,不利于市場經(jīng)濟的發(fā)展。令人遺憾的是作為頂層設(shè)計的中華人民共和國社會保險法不僅沒有對這種不合理的基本醫(yī)療保障制度提出整合的手段和方式,而且還進一步肯定了原有的制度安排。盡管我國低收入人口數(shù)量龐大、城鄉(xiāng)分割長期存在、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、國家財力有限,建立統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保障制度難度極大,但在倡導(dǎo)改革

2、開放成果共享和高速城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的今天,建立由政府主導(dǎo)的公平統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度仍然十分必要,這也符合最近召開的中共十八屆三中全會精神。 關(guān)鍵詞:統(tǒng)一醫(yī)保;政府主導(dǎo);公平;市場經(jīng)濟;美國經(jīng)驗 改革開放以來,隨著城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革的推進和農(nóng)村土地承包責任制的推行,原有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療喪失了其存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。針對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度日漸暴露出來的問題,我國逐步建立起了四大基本醫(yī)療保障制度,即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。自2011年7月1日起施行的中華人民共和國社會保險法進一步確認了原來帶有政策性的基本醫(yī)療保障制度

3、。通過政策和立法所確立起來的這四大基本醫(yī)療保障制度覆蓋了所有群體,在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔,促進了公民的健康。能在如此短時期內(nèi)在多達十三億人口的中國取得這樣的成就,新的基本醫(yī)療保障制度功不可沒。但我們也應(yīng)該看到,這種依據(jù)城鄉(xiāng)差別、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、不同群體原來所享有的醫(yī)保水平不一的狀況而建立起來的社會醫(yī)療保障制度,欠缺前瞻性,影響了基本醫(yī)療保障的公平性,導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障制度的分割及其碎片化,最終損害了該制度的系統(tǒng)性和統(tǒng)一性。由于新的基本醫(yī)療保障制度在設(shè)計上存在不足與缺陷,因而限制了其作為一種社會設(shè)置正常發(fā)揮其調(diào)節(jié)收入差距、促進社會和諧、增進全民健康的功能。目前中國獨特的國情、改

4、革探索中的經(jīng)驗和教訓、客觀現(xiàn)實的需要和未來發(fā)展的長遠規(guī)劃都表明,新時期的中國迫切需要從總體上規(guī)劃具有中國特色的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的、健全統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障體系,并經(jīng)此來增進全民健康、化解醫(yī)患矛盾、促進社會和諧,給人民以穩(wěn)定、長久的安全預(yù)期。 生、老、病、死、殘是每一個人都須面對或可能面臨的,其發(fā)生往往具有不可規(guī)避性或不可預(yù)見性。對于個人來說,一旦遭遇相關(guān)風險,不僅可能讓本應(yīng)得到的收入減少,也可能會因此擠占個人及其家庭用于生存或其他消費的支出,甚至給個人及其家庭帶來災(zāi)難性后果。社會保障尤其是社會保險,作為一種風險分散和經(jīng)濟損失補償?shù)臋C制,則有助于解決上述難題,其不僅能保持個人及其家庭正常的生活質(zhì)量,

5、也將對拉動經(jīng)濟增長起到重要的推動作用。“社會保障”是一個動態(tài)的概念,它是現(xiàn)代社會發(fā)展和文明進步的產(chǎn)物,相關(guān)學者對其進行了界定。盡管目前學者們的界定存在差異,但都強調(diào)其所指是國家和政府應(yīng)通過國民收入再分配方式對“全體社會成員”進行保障。國家和政府作為社會保障的責任主體,其性質(zhì)具有經(jīng)濟福利性,不應(yīng)有城鄉(xiāng)和群體差別。基本醫(yī)療保障是社會保障體系中的重要組成部分,是保障全體社會成員身體健康的重要組織形式,是化解個人和家庭未來醫(yī)療費用開支風險的一種制度性安排。基本醫(yī)療保障區(qū)別于其他醫(yī)療保障的顯著特征,是其具有福利性、強制性、全民性和統(tǒng)一性,而不應(yīng)該存在城鄉(xiāng)割裂、群體割裂和部門割裂,因此統(tǒng)籌我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療

6、保障已經(jīng)成為大勢所趨。 一、公平、正義和共享的價值追求 “公平”和“公正”在英文文獻中所對應(yīng)的單詞分別是“equity”和“justice”。“公平”和“公正”這兩個概念非常相近,“公正是理念化、理想化的公平,而公平則是現(xiàn)實化、具體化了的公正”。公平包括起點公平、程序公平和結(jié)果公平三個方面。市場分配能確保起點公平、程序公平,但不可能做到結(jié)果公平。結(jié)果公平只能由政府通過稅收“削高”和社會保障(包括基本醫(yī)療保障)“補低”的制度安排才能實現(xiàn)。我國現(xiàn)在所實行的是市場經(jīng)濟;在市場經(jīng)濟中,市場主體都是追求利益最大化的理性“經(jīng)濟人”,在競爭中總有人會因此落敗和失業(yè)成為城市貧民。特別是為了支持工業(yè)發(fā)展,國家通

7、過財政渠道、工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價格“剪刀差”、土地征用等形式從農(nóng)民手中轉(zhuǎn)移了大量資金,加之受現(xiàn)有農(nóng)村經(jīng)濟體制和生產(chǎn)方式的影響,不僅我國農(nóng)民一生積聚的財富非常有限,而且城鄉(xiāng)居民收入差距越來越大。此外,我國農(nóng)村土地屬集體所有并受到國家的嚴格控制和管理,農(nóng)民僅有土地的承包經(jīng)營權(quán)而沒有土地的所有權(quán),“土里刨食”的農(nóng)民從土地里獲得的收獲只能解決基本生存問題;隨著中國人口預(yù)期壽命越來越長,以及農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系和價值觀念等建構(gòu)家庭保障的基本要素發(fā)生重大變化,依靠家庭解決醫(yī)療保障問題已不符合社會形勢的變化,而依靠弱勢群體互濟建立起來的新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民提供的醫(yī)療保障十分有限。在這種情況下,僅依靠公民個人和家

8、庭各自的力量,是不能使每個人的健康都得到基本保障的。基于國家責任和公民基本生存保障的要求,對社會公平的追求(包括城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的公平)應(yīng)成為建立現(xiàn)代的基本醫(yī)療保障制度的出發(fā)點和歸宿。在我國,作為促進結(jié)果公平的再分配機制,建立不分城鄉(xiāng)、不分群體的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度,不僅符合正義原則的合理分享,也符合讓全民共享改革開放成果的理念。 二、相互割裂的醫(yī)保制度不利于工業(yè)化、城市化與社會的和諧發(fā)展 加快城市化進程無疑是刺激消費、擴大內(nèi)需以及保持我國經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定高速發(fā)展的主導(dǎo)戰(zhàn)略。城市化不僅應(yīng)該涉及城鎮(zhèn)空間的拓展,而且也應(yīng)該包括城鎮(zhèn)人口的增加。改革開放30多年來,我國城市常住人口(含戶籍人口)的

9、增速遠遠低于城市在空間上的擴展速度,其原因可能是多方面的,但大量農(nóng)村人口不能分享城市化工業(yè)化的成果,從農(nóng)村流向城市的居民不能與具有城鎮(zhèn)戶口的居民一樣享有相應(yīng)的社會保障,無疑是其中最重要的原因。根據(jù)2012年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)顯示,2012年未全國大陸總?cè)丝诩s為13億人,其中城鎮(zhèn)人口約為7.12億人,占總?cè)丝诒戎貫?2.6%;鄉(xiāng)村人口約為6.42億人,占總?cè)丝诒戎貫?7.4%,其中流動人口為2.36億人;2012年末全國就業(yè)人員約7.67億人,其中城鎮(zhèn)就業(yè)人員約3.71億人,全國農(nóng)民工總量約為2.63億人。目前我國城鎮(zhèn)化水平是以城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋嚷蕼y算的,而“城鎮(zhèn)人口”定義為“城

10、鎮(zhèn)戶籍人口+城鎮(zhèn)暫住人口”,“城鎮(zhèn)暫住人口”又是以“在城鎮(zhèn)有固定工作、居住半年以上”為定義標準。那么,在所謂的“52.6%的城鎮(zhèn)人口”中,其中有較大一部分屬于“候鳥型”的農(nóng)民工,他們不能享有具有城鎮(zhèn)戶籍的城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、子女就近入學等公共福利,并沒有真正融入城市、成為名符其實的城鎮(zhèn)居民。由此可見,我國實際的城鎮(zhèn)化水平遠比政府所公布的這一數(shù)字要低得多。 中國城鎮(zhèn)化進程中,城鎮(zhèn)空間特別是大中城市在空間上的快速擴張與城鎮(zhèn)人口低速增長二者的矛盾被大規(guī)模的流動人口所掩蓋。目前我國城鎮(zhèn)戶籍的福利效應(yīng)雖然有所弱化,但城鎮(zhèn)戶口比農(nóng)村戶口仍具有更多的含金量,大城市戶口比中小城鎮(zhèn)戶口所包含的福

11、利效應(yīng)更強。雖然由于城市政府不必為農(nóng)民工提供城市居民所享有的各種福利,城市吸納農(nóng)民工就業(yè)的社會成本相對較低,短期內(nèi)有利于城市財富的積累和生產(chǎn)功能的發(fā)揮,對工業(yè)化進程也具有加速效應(yīng),能夠?qū)崿F(xiàn)低成本的工業(yè)化擴張和城市工業(yè)資本的原始積累,但從長期來看,由于城鄉(xiāng)人口頻繁流動所導(dǎo)致的用工荒問題將會制約進一步的工業(yè)化;由于流入城市而不具有城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)村居民不享有城鎮(zhèn)居民所享有的醫(yī)療保障等社會福利,這不僅將使城鄉(xiāng)居民生活水平的差距越拉越大,也將使得他們始終難以割舍與農(nóng)村土地的聯(lián)系,他們像“候鳥”一樣往返于城市與鄉(xiāng)村之間,由此對其夫妻關(guān)系、子女的撫養(yǎng)教育、老人的贍養(yǎng)將帶來重大的負面影響。這種狀況如果長期得不到

12、根本改變,不僅會影響社會穩(wěn)定,也將會導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟失衡,甚至影響中國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展和現(xiàn)代化進程。 三、商業(yè)醫(yī)療保險存在逆向選擇和道德風險的天然缺陷 醫(yī)療保險的特殊性及市場機制的局限性,導(dǎo)致了商業(yè)醫(yī)療保險在保障人們健康時存在較大的局限性,因此由政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險將成為世界范圍內(nèi)廣泛實施的一種醫(yī)療保障制度。 商業(yè)醫(yī)療保險的天然缺陷來自于醫(yī)療服務(wù)市場不具有標準競爭性市場的特點,以及其信息的不對稱性。在一定地域范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量總是有限的,特別是能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)則更少,即使在城市也是如此。同時,人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價難以標準化,對醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果難以如對企業(yè)的產(chǎn)品那樣進行量化。此外,醫(yī)療

13、服務(wù)的對象是人而不是物,其性質(zhì)決定了醫(yī)療機構(gòu)(無論公立或私立)不應(yīng)被完全當作市場經(jīng)濟的競爭主體,而商業(yè)醫(yī)療保險制度是建立在醫(yī)療機構(gòu)為市場經(jīng)濟主體的假設(shè)上的。因此,商業(yè)醫(yī)療保險作為國家醫(yī)療保障或社會醫(yī)療保險的補充也許是可行的,但將其作為對一個國家全體國民的根本醫(yī)療保障則缺乏其可行性。 同時,由于醫(yī)療保險市場上存在著兩種不確定性,一種是疾病治療的不確定性,另一種是疾病發(fā)生的不確定性,導(dǎo)致了在醫(yī)療保險市場上的信息具有高度不對稱性。醫(yī)療保險市場上的信息不對稱表現(xiàn)在以下三個方面:其一,投保人與商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)之間的信息不對稱。投保人是否感染疾病以及由感染的疾病給身體所帶來的損害,保險機構(gòu)難以確切知道。其

14、二,醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的信息不對稱。普通患者對醫(yī)學專業(yè)知識了解不多,對醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價格等信息的判斷只能憑借自我感覺;而醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的判斷和對不同治療手段的了解比患者更清楚,藥劑人員對相關(guān)藥品的療效比患者更專業(yè),財務(wù)人員對醫(yī)療費用的價格比患者更了解。其三,商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱。由于疾病發(fā)生的復(fù)雜性和治療的不確定性,導(dǎo)致醫(yī)療行為和過程難以標準化、程序化和規(guī)范化;保險機構(gòu)又不直接參與診療過程,致使保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的治療質(zhì)量和數(shù)量難以簡單量化和契約化。 信息的不對稱性會帶來對商業(yè)醫(yī)療保險的逆向選擇和醫(yī)療保險機構(gòu)因?qū)︶t(yī)療消費監(jiān)管困難而產(chǎn)生的道德風險。

15、對商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)而言,其總是企圖吸收那些身體健康、未來患病風險較小的人投保,而回避那些天生體弱或具有惡性風險者投保。然而,由于保險機構(gòu)難以確知每一個投保人的真實健康狀況,而投保人又有可能藏匿私人信息,這就導(dǎo)致保險機構(gòu)很難對風險狀況進行準確評估,從而出現(xiàn)積極投保的人主要是天生體弱的人。從理論上講,天生體弱的人只能支付較高的保費才能買到醫(yī)療保險;但實際上,保險機構(gòu)無法根據(jù)投保者健康情況設(shè)置不同檔次的保險費率。投保人對商業(yè)醫(yī)療保險出現(xiàn)的逆向選擇,致使理論上的保險費率無法在實踐中維持,保險機構(gòu)不得不根據(jù)供需杠桿原理上調(diào)保險費率,結(jié)果導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)客戶流失;面對留下的風險較高的投保者,保險機構(gòu)出于贏利的目的

16、不得不再次提高保險費率從而再次迫使一些人退出市場。如果這種惡性循環(huán)繼續(xù)下去,在其他假設(shè)條件不變的情況下,商業(yè)醫(yī)療保險市場就會出現(xiàn)市場失靈的狀況。 四、美國由商業(yè)醫(yī)療保險到統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度確立的經(jīng)驗昭示 世界上幾乎所有發(fā)達國家都建立了全民醫(yī)保,一些不那么發(fā)達的國家,如俄羅斯、印度、巴西、智利以及社會主義國家古巴、朝鮮也都有全民免費醫(yī)療制度。美國是目前主要發(fā)達國家中唯一沒有實施全民醫(yī)療保險的國家,這與美國的政治、經(jīng)濟、文化傳統(tǒng)有關(guān)。美國歷來崇尚“大社會、小政府”的理念,“美國公眾不愿政府有過多的權(quán)力干預(yù)經(jīng)濟生活,并且非常討厭納稅。對于醫(yī)療保險服務(wù)、費用的提供和管理,美國歷來有提倡私營企業(yè)所為

17、而不鼓勵政府參與的歷史傳統(tǒng)”。盡管如此,1965年,美國國會還是以1935年社會保障法修正案的形式,頒布了針對老人和窮人的“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療補助”計劃,由聯(lián)邦政府和州政府各自籌措50%的經(jīng)費,為老人和低收入及缺乏生活來源的個人和家庭提供醫(yī)療幫助,從而解決了長期以來商業(yè)醫(yī)療保險不能也不愿解決的社會問題。另外,根據(jù)美國1986年頒布的緊急醫(yī)療護理和勞動法的規(guī)定,任何醫(yī)院的急診室都不能因為無法支付醫(yī)藥費或非法移民身份而把需要就醫(yī)的病人趕出醫(yī)院,或者拒絕提供醫(yī)療救助。雖然急診醫(yī)療救助不等于免費救助,但美國具有一個對全體公民平等的急診醫(yī)療救助體系,例如有急診,只要打一個電話,救護車就會及時趕到,然后由

18、急救人員把病人用救護車送到急診室搶救;即使被送進急診室的是一名沒有任何收入或沒有合法身份的非法移民,醫(yī)院急診室的醫(yī)療和護理人員也必須搶救。 美國私營性質(zhì)的醫(yī)療保險公司在美國醫(yī)療保險體系中一直承擔著主要角色。美國的商業(yè)性保險占據(jù)著醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位,醫(yī)療服務(wù)費用的上漲帶動了醫(yī)療保險費用的上升,這使許多美國人買不起醫(yī)療保險;許多企業(yè)也沒有能力提供醫(yī)療保險保護,這不僅使許多人不能及時地獲取必要的醫(yī)療服務(wù),也嚴重影響到了美國企業(yè)的經(jīng)營以及在市場上的競爭力。美國多年來實行商業(yè)醫(yī)療保險的實踐表明,市場無法很好地實現(xiàn)醫(yī)保體系的良性運作,其直接表現(xiàn)是雖然美國商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保健機構(gòu)的影響力不斷壯大,醫(yī)療

19、開支占GDP的比重是日本、瑞典等發(fā)達國家的兩倍多,但民眾的平均壽命在發(fā)達國家中卻是較低的。醫(yī)療保險費連年上漲,普通公民和企業(yè)不堪重負;沒有醫(yī)保的人高達4000多萬,占其總?cè)丝诘?/7。因此,改革美國原有的醫(yī)保體系,構(gòu)建新的全民醫(yī)療保險制度自然成為美國政府的責任。 雖然克林頓總統(tǒng)的醫(yī)療保險改革法案沒有能夠獲得國會通過,但這次改革為16年后奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療健康保險法案的提出提供了范本,其實踐也為奧巴馬總統(tǒng)的改革作了鋪墊。盡管困難重重,奧巴馬總統(tǒng)所支持的關(guān)于建立“全民共享的”醫(yī)療保險體系的醫(yī)療改革方案在2009年12月參議院投票表決中,以60票贊成、39票反對的結(jié)果獲得通過;2010年3月21日晚,

20、美國眾議院對參議院通過的醫(yī)療保險改革法案進行了投票,以219票贊成、212票反對的微弱優(yōu)勢獲得通過f所有共和黨議員都投了反對票。2010年3月23日,奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案,使之成為美國的法律。至此,美國延續(xù)了一個世紀的全民醫(yī)療保險改革的夢想,終于在奧巴馬總統(tǒng)任內(nèi)得以成真,全民健康保險體制進入了正式分時期分步驟運作的階段。2014年1月1日,美國醫(yī)療保險改革法案全面實施。從這天起,所有的美國人都被強行要求購買醫(yī)療保險。盡管國會最終的醫(yī)改法案不是奧巴馬最初所設(shè)想的國民公共醫(yī)保法案,即由政府提供醫(yī)療保險的“公共法案”,而是由聯(lián)邦政府負責監(jiān)管私營保險公司,讓其承擔起醫(yī)保責任的“半公立法案

21、”,但該法案畢竟能為4000多萬沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫(yī)療保險,這標志著美國建立起了統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。奧巴馬“醫(yī)改法案”的頒布表明,在執(zhí)政的民主黨“向全體民眾覆蓋醫(yī)療保險不僅是公民個人所應(yīng)當享有的一項權(quán)利,也是社會的一種共同責任”理念下,美國已不再把國民健康保險視為一種“個人主義”和“自由主義”傳統(tǒng)主導(dǎo)下的個人責任,而是確立為一項重要的社會責任,尤其是政府要改變“不干預(yù)”政策,并承擔更多的民權(quán)保障責任,致力于使4000多萬元健康保險者獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障,實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋。美國醫(yī)療保險改革法案是政府通過立法來強制雇主和公民進行投保,通過向富人征稅和對承擔雇員投保責任的小企業(yè)實行減免稅來促進低收入者的健康醫(yī)療權(quán)利獲得可靠保障。這就重塑了近百年以來的美國醫(yī)保體系,在制度上建立起了“權(quán)利一責任”醫(yī)療保障機制,更多地體現(xiàn)了當代美國的實質(zhì)正義追求和人權(quán)精神。 美國由商業(yè)醫(yī)療保險到由政府主導(dǎo)的社

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