1、本次整理內容較多，加上部分課件限制，重點難把握，腔鏡技術在腹部外科中的應用未包括，不足之處還望見諒_ HaHa 2008. 1.3一.先天性膽道疾病診治進展1. .先天性膽道閉鎖診治進展先天性膽道閉鎖 是先天性發育所致的膽道梗阻，是新生兒長期梗阻性黃疸的主要因。病因學說：1 先天性發育畸形，胚胎 23 月時發育膽管無空泡化或不全。2.學說膽管上皮破壞，周圍炎癥增生 3. 免疫調節異常 4.分型 I 型膽總管閉鎖 、II 型調節異常肝管閉鎖 、 III 型 肝門部閉鎖臨床特征： 1. 多數有阻塞性黃疸、陶大便、尿色加深，鞏膜皮膚黃染，搔癢等，2-3 月后可出現傾向，Vit K 依賴性凝血3 肝脾

2、腫大，營養及發育不良 貧血，發育遲滯，診斷 凡是出生 12 月出現持續性黃疸、陶大便伴有肝脾腫大者需懷疑此病： 比妥和激素試驗無反應.5.6.黃疸超過 3-4 周仍進行性加重，對利膽，血清膽紅素動態持續性增高，以直接膽紅素為主十二指腸液無膽汁B 超發現異常肝外膽道和膽囊發育異常或缺如核素掃描，腸內無核素ERCP 和MRCP 檢查鑒別診斷 新生兒肝炎綜合征、1-抗胰蛋白酶缺乏 、溶血性貧血、囊性化Alagille 綜合征（又稱先天性肝內膽管發育不良征 ）典型的面部特征（前額突出，眼鼻距離大）脊柱前弓周圍肺動脈狹窄（蝴蝶狀）手術是唯一治療方法，宜在出生后 2內進行，此時尚未發生不可逆

3、性肝損傷，手術過晚發生膽汁性肝硬化，預后極差。手術<12 周I 型：肝管或膽總管與空腸 Roux-Y 吻合 適于尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者II 型：葛西手術 適于肝外膽管完全閉鎖，肝內有膽管腔者III 型：肝移植術 適于肝內外膽道完全閉鎖、已經肝硬化，和葛西手術無效者腹腔鏡與傳統開腹手術比較有以下優點1. 鏡的鏡頭可以深入到肝門部，鏡下顯露手術視野清楚，克服了開腹手術由于肝門位置深的缺點；2.被腹腔鏡放大后，可以清晰顯示肝門組織的微細結構，如肝門塊，肝動脈和門靜脈分支，便于準確地游離切除肝門塊和吻合；3.不游離肝臟，對肝臟的血運和下腔靜脈的回流影響小，減少了對肝臟和全身生理代謝

4、的打擊，有利于術后肝功能的恢復。手術打擊小，腸蠕動恢復快，避免了術后腸粘連的發生；4.切口.小，術后疼痛輕，疤痕不明顯，美觀。2.先天性膽管擴張癥病因學進展）膽道發育不良學說：空泡化再貫通時過度空泡化而形成擴張。目前認為有先天性和獲得性因素的共同參與。）胰膽管合流異常學說：近年開展逆行胰膽管造影證實有胰管膽管合流流高達 90100% 。）學說：認為膽道閉鎖、新生兒肝炎和膽管擴張癥是一病因，是肝膽系炎癥的結果。正常膽胰管連接1） 共同管長度 23mm，>5mm 為異常，有達 23.5cm。2） 膽胰管匯合角度為銳角，90。異常。病理分型1 狀擴張最多見80-90% 2.憩室樣擴張3. 膽總

5、管開口脫垂 4. 肝內肝外混合型擴張 5.肝內型擴張（Caroli 病 ）臨床特征：多數病例的首次癥狀發生于 13 歲腹痛、黃疸、腹塊“三主征”多數病例僅有一種或兩種癥狀，右上腹觸及囊性腫物。治療原則消除引起本病膽胰合流異常的病理狀態,使胰膽分流;恢復膽汁順暢排泄入腸道,盡量防止或減少消化液向膽道的反流新建的膽道不要有成角,吻合口要寬以防止狹窄,同時不要有張力,血液循環好;重建后吻合口區無潛在灶切除擴張的囊腫和膽囊，排除以后膽道的可能。治療方案一先天性膽總管囊性擴張癥I 型:1.膽總管囊腫內術膽總管囊腫切開、T 型管術2.囊腫切除膽道重建術：3. 肝管十二指腸吻合術、肝總管空腸Roux-Y 吻

6、合術4.腸間置、肝管十二指腸吻合術等手術二.先天性膽總管囊性擴張癥型對憩室樣囊腫行單純切除。三.先天性膽總管囊性擴張癥型：切開十二指腸,切除部分囊腫,再將剩余部分與十二指腸進行吻合。四.先天性膽總管囊性擴張癥型 ： 可行膽總管囊腫切除,肝管-空腸吻合術。囊腫位于一側肝內膽管的病例以行肝部分切除和(或)行肝內膽管囊腫-空腸吻術五.先天性膽總管囊性擴張癥型 ：1. 純的左或右肝內膽管囊性擴張宜行肝部分切除2. 雙側肝內膽管囊性擴張者,應行左半肝切除,右肝管-空腸吻合術3. 肝移植二 TPN短腸綜合征因小腸被廣泛切除后，（殘余小腸 100cm 加回盲瓣或 150cm 回盲瓣）無小腸的吸收面積不足導致

7、的消化吸收功能不良的臨床綜合征 主要臨床表現是早期的腹瀉，和后期的嚴重營養。實施營養支持時應先糾正血液動力學異常及酸、堿、電解質和血糖紊亂Glucose 4cal/gFat 9kcal/g6.25 g protein =1g nitrogen營養支持一般推薦的能量配方：a.早期: 熱量20Kcal kg .d 氮量 0.15g kg .d 糖:脂 = 1:1熱:氮 = 140:1b.應激期過后: 熱量、氮量供給逐漸增加 ,熱氮比和糖脂比逐漸下降熱量 2530kcalkg.d 氮量0.200.25gkg.d 熱:氮 = 100120:1配方：碳水化合物，脂肪 氨基酸比例 1：1：2 1：1：1

8、1：0.5：2 總容量1.5L Glucose 310g/kg.d 占非蛋白熱卡的4060溶液濃度23 Fat11.5g/kg.d 占非蛋白熱卡的 3050AA 13g/kg.d 即氮 0.160.48k/kg.d熱：氮比 100150：1適應證：術后至少 45 天未能口服，短腸綜合征，腸炎 炎性腸梗阻，急性胰腺炎多發性內臟損傷，炎性腸病，大手術圍手術期，大面積燒傷，早產兒伴腸道閉鎖畸形，嚴重營養支持的途徑與選擇等1. 腸內（EN）：經口、鼻胃管、鼻空腸營養管、胃造瘺管或空腸造瘺管進行營養支持 （首選）2. 部分腸內營養+部分腸外營養 （次選）腸外（PN）：通過外周靜脈或中心靜脈置管進行營養支

9、持選擇：根據病情、需營養支持的時間， 原則：只要胃腸能工作就應選擇 EN！ a.大手術或創傷后估計短時間營養支持即承受力對腸內營養耐受要有一個時間過程，而對腸外營養的適應時間要短的多因此； 可恢復，腸外營養更有效b.合并有 MODS、重癥胰腺炎、消化道大手術等需較長時間營養支持的直至全腸內營養可在病情穩定后逐步過度到部分腸內+腸外營養早期腸內營養不僅可有效的增加危重的營養補充、降低創傷后的應激和高代謝反應, 增加腹部內臟的血流量； 更有助于維持腸道的機械、生物、免疫屏障功能，減少和阻斷內臟源性炎癥介質的產生，防止細菌移位，減少發生率腸外營養的缺點：長期應用PN 可出現與置管有關的并發癥、代謝并

10、發癥和并發癥：1.技術性并發癥 中心經脈導管相關，氣胸，神經損傷，空氣栓塞，脈導管性膿毒血癥2.醫源性饑餓綜合征腸蠕動減慢、腸黏膜細胞群減少，黏膜萎縮、絨毛高度、運動減少，及腸腔內屏障功能受損性 S-IgA 減少，道3. 道內細菌計數及向腸系膜淋巴結轉移數增加,促進腸道細菌移位和內毒素入血導致腸源4. 代謝并發癥 電解質異常，糖代謝異常，肝功能異常肝酶升高等染。5.汁淤積癥，膽囊內膽泥，形成三.胃癌外科治療進展胃的癌前疾病癌前病變胃粘膜上皮異型性增生1、胃潰瘍 2、胃息肉 3、萎縮性胃炎 4、殘胃 5、HP胃癌的分期T0 無腫瘤證據，T1 表示浸潤至粘膜或粘膜下，T2 浸潤至肌層或至漿膜下，T

11、3 穿破漿膜，T4 侵幾鄰近結構或腔內擴展至食管十二指腸N 表示淋巴轉移狀況N0：淋巴結無轉移，N1：16 個淋巴結轉移 ，N2：715 個淋巴結轉移， N3：>15 個淋巴結轉移M 表示遠處轉移 M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移根據上述國際抗癌的定義胃癌的TNM 分期分為IIV 期N0Ia Ib II IIIa IVN1Ib II IIIa IIIb IVN2 II IIIa IIIb IV IVN3IV IV IV IV IVT1 T2 T3 T4 M1臨床表現：早期胃癌無明顯特異性癥狀，腹部隱痛不適是胃癌首先出現的最常見癥狀食欲減退、體重減輕、乏力、貧血上消化道體 征：早期胃癌常

12、無陽性體征，進展期胃癌可有上腹部壓痛，有時可及胃部腫塊出現以征說明已晚期，預后欠佳：1 腫塊固定 2 有血性腹水3 肝腫大并可及結節4Virchow 淋巴結腫大 5 臍孔腫大變硬 6指診捫及腫塊 7 合并腫瘤術前綜合評估術前運用輔助檢查對患者的 TNM 分期作出較準確，并對患者的一般情況和手術耐手程度作全面了解， 意義：1.術前評價有助于術式的選擇 2.術前評價有助于3.術前評價有助于預后的胃鏡檢查確診的胃癌進一步明確行： 分期（內鏡超聲）和分期，M 分期（增強和超造影）對、期、 a 行根治術，b、 期 采用新輔助化療法，縮小腫塊后進一步根治手術化療和/或其他治療化治療方案的制定胃周淋巴結清除

13、范圍以D（dissection）表示，N 表示胃周淋巴結站別。D0：第一站 LN 未全部清除者，D1：第一站 LN 已全部清除者D2：第二站 LN 已全部清除者，D3：第三站 LN 已全部清除者胃癌手術的根治程度（curability）分為 A、B、C 三級A 級手術: 清除的淋巴結站別，需切緣 1cm 內無癌細胞浸潤即 D>NB 級手術: 切緣 1cm 內有癌細胞浸潤，或淋巴結清掃范圍等同于有轉移的淋巴結站別，即D=N。已有轉移的淋巴結的站別，胃切除標本的C 級手術: 僅切除灶和部分轉移灶尚有腫瘤殘留者，未非根治術。1.早期胃癌EGC以往術式:Ia 期：胃大部切除術合并第一站淋巴結清掃

14、（D1 術）,Ib 期：胃大部切除合并第一二站淋巴結清掃術（D2 術） EGC 術式發展:1.微創根治性手術:內鏡下黏膜切除術, 腹腔鏡胃部分切除術, 腹腔鏡輔助性胃大部切除術 2.保留幽門功能的胃癌根治術2.進展期胃癌：足夠的胃切除: 視腫瘤位置而定近端胃切除時遠端應保留足夠殘胃，否則不如全胃切除遠端胃切除時應盡量保留胃底腫瘤廣泛時應全胃切除手術方式：1.D2 根治術定義:胃癌的標準術式： 清掃范圍（遠端胃為例）第一站LN：No.3、No.4、No.5、No.6第二站LN：No.1、No.7、No.8、No.9適應癥：IB、II、IIIA、部分IIIB（T3N2M0）2.選擇性 D3 根治術

15、： 定義：又稱 D2根治術清掃范圍：在清掃第一、第二站LN 的基礎上，根據個人經驗和術中情況清掃No.12、13、17 等第三站部分LN。適用：腫瘤移較多漿膜層和/或淋巴結轉3.D4 根治術(PLND)： 以往認為：出現 No.16 轉移已屬晚期，無手術意義或僅僅行手術；現在研究：國內外數據均表明對于III 期患者，行 D4 術后患者其五年生存率較其他有明顯提高。定義：又稱腹主動脈旁淋巴結清掃術（Paraaortic Lymph Node Dissection） No.16 分區： 16a1、16a2、16b1、16b2 分區界限：食道裂孔、腹腔動脈根部、左腎靜脈下緣、腸系膜下動脈上緣、腹主動

16、脈分叉水平并發癥：淋巴漏、腹瀉適應癥：目前國內尚為普及，各方意見不一4.胃癌擴大根治術：定義：胃癌臟器切除術當出現周圍轉移時如肝、脾、胰腺、十二指腸等，可在術前新輔助化療使腫瘤局限縮小后行上述手術。新輔助化療使原本無法切除的晚期胃癌獲得手術機會。適應癥：晚期胃癌出現轉移但轉移范圍局限5.手術：切除或單純短路手術 手術方式：視胃癌病變情況決定現在觀點：不能根治的情況下，切除能夠為后續治療提供幫助，要優于單純短路手術。化療:胃癌新輔助化療免疫治療治療胃癌的綜合治療策略：（癌的綜合治療策略）1.T1/T2 型胃癌應行 D2 淋巴結清掃術并于術中用放免導向手術或高分辨超生探頭探測以及 SLN 檢測，術

17、后輔一化療或生物治療。2.T3 型胃癌傳統意義的根治術無法根治，復發率 90 ，T3 在癌治療中取得的良好效果，腹腔內化療以及腹腔內溫熱灌注化療被逐漸應用3.T4 型 胃癌 整塊切除胃癌及受侵療方案及進行恰當的療效的評判。是一合理術式，同時行免疫監視能力的正確判定，有助于評估預后，制定合理的治4.不可切除和切除的各型胃癌縮小療法，腫瘤減負手術，并輔以化療，放療和生物等綜合治療。5.復發和殘胃癌的治療 早期發現復發癌或殘胃癌是提高殘胃癌預后的關鍵，可通過檢測CEA 和CA19-9胃癌復發四門靜脈高壓治療進展門靜脈高壓: 由于各種引起的門靜脈系統血流受阻和或血流量增加、舒縮功能導致門靜脈及其屬支升

18、高，臨床表現為脾腫大，門靜脈側支循環形成和開放、腹水等。左側門脈高壓癥： 左側門脈高壓亦稱“區域性門脈高壓癥” “局限性門脈高壓”等，指各種（胰腺疾病為主）引起脾靜脈阻塞，大量的脾血將取道胃網膜左靜脈、胃短靜脈經胃壁靜脈網從胃左靜脈回流至門靜脈，造成脾胃血流區域性高壓而門靜。門靜脈高壓的病因分類：1.2.性血流量增多 動靜脈瘺，脾毛細性血流阻力增加瘤A 肝前性，門靜脈血栓形成，脾靜脈血栓形成B 肝內性 （1）竇前性 血吸蟲病早期性膽汁性肝硬變 （2）竇性/混合性 肝脂肪變性 （3）竇后性 慢性肝炎后肝硬變，性肝硬變/肝炎，肝靜脈血栓 ，Buddchari 綜征C 腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎

19、，功能不全，嚴重心衰食管靜脈曲張破裂施具體法案：1治療：強調綜合止血措施：禁食、三腔二囊管加壓素+硝酸甘油 2.生長抑素或奧曲肽止血、內鏡治療、介入治療治療仍然是基本措外科治療食管靜脈曲張破裂：分流術、斷流術或脾大脾亢 ：脾切，脾動脈結扎術門靜脈高壓手術方式腹水 ：TIPSS終末期肝病：肝移植一.門體靜脈分流術：肝硬化本身不能好轉，肝功能原有日漸的趨勢，分流術后由于減少了門脈血的肝灌注量，可能加速肝功能衰竭;由于來自小腸區的門靜脈血腦病發生率。肝臟解毒就直接流入腔靜脈，術后還會根據分流量的大小而引起程度不等的1.非選擇性門體靜脈分流術：將入肝的門靜脈血完全轉入體循環，如門靜脈與下腔靜脈端側和側

20、側分流，非選門體分流對食管靜脈曲張破裂效果較好，但肝性腦病發生率較高，易發生肝衰。2.選擇性門體靜脈分流術：包括，非限制和限制性（吻合口限制在 8-12mm 間）保存門靜脈入肝血流，同時減低食管靜脈曲張術。其肝性腦病發生率低二.斷流手術 ：門奇靜脈斷流術，如遠端脾腎靜脈分流有暫時止血的功效 , 斷流術實際上破壞了門靜脈高壓癥的自然代償變化，術后的門靜脈壓可能會反而升高，隔一定時間后必然又會有新的側支循環產生，從而有再的可能三. 分流術加.斷流手術 遠端脾腎靜脈分流，小彎側及胃后靜脈離斷，加脾動脈縮窄術術式選擇原則 1.血時手術 2.的全身情況和肝功能好壞 Child A 級可在不時擇期作門奇斷

21、流術，或在直視食管、胃底曲張靜脈之栓塞或結扎術。亦可擇期作分流術，hild C 級不宜作任何預防性分流，而應以通過胃鏡作曲張靜脈的栓塞術為首選3.肝硬化的病理類型和門靜脈的血力學血吸蟲病引起的竇前性肝硬化，門脈高壓出現較早而其肝功能相對較好，門腔分流術的療效尚可，肝炎后的壞死后性硬化或性硬化，其肝功能在門脈高壓癥出現前就已有較嚴重損害，作分流術的療效更差，原則上更宜選作食管、胃底粘膜下曲張靜脈的栓塞術，以增加手術的安全性和止血的有效率五重癥急性胰腺炎發病機制研究進展腹腔室間隔綜合征 重癥急性胰腺炎繼發大量腹腔滲液、腸麻痹所致腸腔積氣積液和腸壁水腫等諸多因素導致腹內高壓；由于腹部壁層的順應性有限

22、，腹內壓顯著增高，迅速導致腎、肺、心發腹膜室間隔綜合征的患者，需及時手術減壓。、肝臟甚至中樞神經系統功能失代償。對并致險因子1.膽道疾病：引起膽總管末端的阻塞或括約肌的痙攣，由于“共同信道”的存在，使得的膽汁逆流入胰管，或由于膽胰出口的梗阻引起胰管內高壓，均可引起胰腺組織直接損傷或腺泡的破裂而發生胰腺的水腫、炎。或壞死，引起急性胰腺2.十二指腸液向胰管內返流：十二指腸鄰近部位的病變，均可引起十二指腸內增高，致使十二指腸液逆流進入胰膽管，其內含的腸激肽等物質逐一激活了各種蛋白水解酶和磷脂酶A，從而引起胰腺組織的“自身消化”。3.暴飲暴食或過度飲酒：刺激胰液增加，增加胰液中的胰酶含量，形成小的栓子

23、堵塞小胰管；使 Oddi 括約肌痙攣水腫，形成胰管內高壓，導致細小胰管破裂，引起“自身消化”；乙醇被乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛，后者對胰腺腺泡細胞的直接毒性作用極大，故胰腺炎更為兇險。4.高脂血癥：約 20%左右患者有高脂血癥，若血脂高的胰腺炎比之其它的于 11.3mmol/L 極易發生急性胰腺炎；：三酰甘油在胰酶的作用下生成游離脂肪酸，后者對腺泡有損害作用，是膽源性和性胰腺炎之常見。5 .高血鈣癥：高血鈣則系甲狀旁腺功能亢進所致，鈣能誘導胰蛋白酶原激活從而導致胰腺的自身破壞。同時高鈣也能導致胰管阻塞胰管引起胰管內高壓或刺激胰液增加。6.創傷：上腹部鈍器傷、穿通傷、手術操作，特別是經 Vate

24、r部的操作，如內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和內鏡經Vater膽管取石術等。7.胰腺微循環腺炎。：低血壓、心肺旁路、動脈栓塞、炎以及血液粘滯度增高等因素均可造成胰腺微循環導致急性胰8.其它因素：胰腺炎的致險因子還有很多，如飲食、高鈣血癥、妊娠等等9.特發性胰腺炎。發病機制啟動急性胰腺炎的機制：1. 導致胰酶不適時地異常激活：“共同通道”學說十二指腸液胰管內返流胰管阻塞與胰管內高壓致病因子對腺泡細胞的直接損傷2. 胰酶細胞內激活 胰酶細胞內激活的信號通道尚未完全闡明與下列因素密切相關：與膽囊收縮素（CCK）CCK 受體(CCK-R)腺泡細胞內游離鈣濃度3. 胰酶激活后產生的毒性作用 在局部產生

25、“自身消化”作用 全身的損害作用4. 病變加重機制：微循環導致腸道內菌群和內毒素移位5. 遺傳因素可能參與發病機制、白細胞過度激活 、繼發細菌腸粘膜屏障受損，腸粘膜通透性增高、菌群過度生長，臨床表現癥狀：上腹部劇痛、腹脹、惡心、嘔吐等；腹部體征：明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失；有時可有腹部包塊，偶見腰脅部瘀斑征（Grey-Turner）或臍周瘀斑征（Cullen）；全身并發癥：并發一個或多個臟器功能，也可伴有嚴重代謝紊亂；局部并發癥：壞死、膿腫、假性囊腫。檢查指標C-反應蛋白 乳酸脫氫酶 1 抗胰蛋白酶 2 巨球蛋白<1.3g/L PMN-彈力蛋白酶血清脂肪酶與淀粉酶

26、之比 多酶參數 血清和尿液胰蛋白酶原激活肽(TAP)胰腺炎相關蛋白(PAP)傳統的非手術治療措施：1.多臟器功能不全的治療與重癥監護糾正水電解質紊亂和代謝改變2.胰腺休息治療：禁食、胃腸減壓，制酸劑減少胃液，生長抑素或類似物抑制胰液、胰酶的與3.預防細菌和真菌：預防性應用抗生素，中藥灌腸，腸道去污營養支持：三階段營養支持微循環手術治療早期手術治療的適應癥：1.伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎 2.胰腺壞死伴3.并發腹內高壓和腹膜間隔室綜合征 4.短時間內出現多臟器功能者晚期手術適應癥：相關并發癥如胰腺或胰周膿腫，腹腔膿腫或后腹膜殘余膿腔，胰腺假性囊腫伴；消化道瘺；大血管糜爛。胰腺壞死伴的診斷：體溫3

27、8 WBC20×109/L 腹膜炎體征范圍2 個象限者若 CT 出現氣泡征 CT 引導細針穿刺抽吸物涂片找到細菌者手術方式原則：簡單、有效，力求達到盡可能減少對正常胰腺組織的損傷，又能達到通暢手術方式包括：的目的。適當清除壞死組織，被膜切開減壓，胰周；若有腹膜后者，加作腹膜后壞死組織清除及分敞開。，或經腹側作腹膜后若有膽道，加作膽道；若嚴重，需作胃造瘺及空腸造瘺，必要時創口部幾種特殊的非手術治療區域動脈灌注治療 /血液濾過治療括約肌切開術治療膽源性胰腺炎六消化道的診斷與處理上消化道凡食管、胃、十二指腸或膽道等處病變發生的急性，在臨以嘔血為特征，同時伴有柏油樣便者，統稱為上消化道。常見

28、病因 ：潰瘍病 ，食管胃底靜脈曲張，急性胃粘膜糜爛，胃癌，膽道臨床表現的 3 個方面：的局部表現 主要決定于的部位，也決定于其速度和總量便血者不一定有嘔血，嘔血者則必然有便血 機體的全身反應全身反應不同 凡患者必須平臥才不感頭暈、脈率已加快至 100 次分以上者，多表示已達相當量，機體己產生應激反應；如收縮壓已降至 90mmHg 以下，或舒張壓已降至 60mmHg、脈壓已小于 20mmHg，或中心靜脈壓已降至 10cmH2O 以下者，更表示 原有病變的固有癥狀和體征的部位和量已多到將近休克的程度上消化道的，多為局部病變所致，最常見的不過 45 種常見病變胃十二指腸潰瘍,肝硬化引起的食管胃底靜脈

29、曲張,急性胃粘膜病變或慢性胃炎,胃癌,膽道治療目的：1.首先制止、搶救休克；其次才是治愈之病因(急性)2.保守的局部止血和抗休克治療無效時，就應該在不太晚的時機果敢地進行手術，以求徹底止血和或根治情況、分別對待的辨證治療原則病變 3.區別下消化道下消化道和理上的是指距屈氏韌帶 50cm 以下的腸管,包括小腸、結腸、 直腸下消化道涉及范圍廣泛，引起。的病因繁多,給臨帶來了診斷和處病 因腫瘤：結腸癌、直腸癌 （75%在乙狀結 腸以下,50%在直腸,小腸腫瘤 （ 良惡性均較罕見）炎癥性疾病：潰瘍性結腸炎 Crohns 病性小腸疾病（腸傷寒壞死性小腸炎鉤蟲性腸病）腸結核,血吸蟲病阿米巴痢疾等病變 ：毛

30、細擴張 如Osler 病,瘤, 腸發育不良, 缺血性腸炎, 腸系膜栓塞 或血栓膠原病：如結節性多動脈周圍炎 血液病：血小板減少性紫癜 過敏性紫癜消化道的診斷步驟（一） 詳細了解病史和全面的體檢病 史史Osler 病肉病 HNPCC 等均有遺傳史既往史 心病 血友病 膠原病 腹部放療史全身傾向相關全身性疾病等現病史起病的急緩 病期的長短 有無腹痛及發熱量的多少,血便的形式：如顏色、是否 伴有粘液或膿液等 ,根據血便的顏色（鮮紅色、赤豆色或紫醬色）可推測病變部位自屈氏韌帶近側的上消化道。速度和量的影響 大量鮮紅色血便中，約有 10 來體檢全 身 情 況 有無休克前期或休克表現 下消化道多為慢性貧血

31、表現，少數例外，如缺血性腸炎可因大而致休克。（二）和分析根據急性大量部位和病變性質程度反復中等量小量持續隱血便血的性質 顏色 便后滴血或噴血 血與大便是否混合伴隨癥狀 腹痛 嘔吐 腹瀉 便秘 里急后重疼痛,體檢所見下消化道下消化道故在的診斷 既要又要定性應該是首要的部位 80-90在大腸，別是左半結腸和直腸部位時常自下而上進行：先是否為或直腸，再排除結腸病變，最后再肯定是何段小腸。先作出部位的再根據性質和伴隨癥狀，推斷其病因是炎癥、腫瘤、息肉還是其它病變。（三） 特 殊 檢 查. 1. 強調直腸指檢因 50的大腸癌在直腸而 80的直腸癌在食指可探及的部位2.內 鏡 檢 查直腸鏡、乙狀結腸鏡檢直

32、腸指檢時應常規作本檢查結腸鏡檢查 不但可觀察病變還可活檢止血息肉摘除等小腸鏡檢查小腸病變多在上段空腸或末段回腸， 因此小腸鏡檢查有一定價值。3. 膠囊腸鏡檢查4. 鋇劑腸道造影小腸鏡和結鏡也可用于手術中5.選擇性腹腔內動脈造影 對下消化道的診斷正確率可達 40-86。速度至少達到 0.5ml/結腸的診斷正確率高于小腸。 動脈造影時分以上才能看到造影劑外溢進入腸腔。6. 放射性核素閃爍攝影(四)術中診斷（探查）通過上述檢查只能通過部位尚不能確定時，探查術中和定性診斷下消化道的特殊檢查方 法有哪些?1.直腸指檢 2.內 鏡 檢 查 3. 鋇劑腸道造影 4.選擇性腹腔內動脈造影 5. 放射性核素閃爍

33、攝影 6.雙氣囊電子小腸鏡 7.膠囊腸鏡檢查2.下消化道的診斷步驟如何?（一） 詳細了解病史 和全面的體檢（二）和分析部位和病變性質根據程度,便血性質,伴隨癥狀和體檢所見,自下而上作出可能的和定性診斷(三) 特殊檢查(四) 術中和定性診斷七.大腸癌的外科治療進展最重要的進展 ： 全直腸系膜切除術 結腸袋吻合術 盆腔神經保留術直腸系膜 ： 是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂肪及其結締組織、和淋巴組織 TME 的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面這一平面為外科完整切除設定了切除范圍癌的浸潤通常局限于此范圍內TME 手術（直腸系膜全切除術）適應證：1）直腸中下段癌,2) TNM 分期

34、T1-3 期,3) 癌腫未侵出臟層筋膜, 4) 大多數適合低位前切除的直腸癌手術原則 1) 直視下在骶前間隙中進行銳性分離,2) 保持盆筋膜臟層的完整無破損3) 腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于 5cm 凡不能到達上述要求者，均不能稱做直直腸系膜全切除術療效1）降低直腸癌術后局部復發率，提高患者生存率2)3)4)提高保肛率更容易發現并保護盆腔神經叢可以使術中骶前的發生率大大降低存在的問題: 容易發生吻合口瘺,提高手術技巧和縮短手術時間是解決問題的關鍵臨時性預防性結腸造口可以預防吻合口瘺的發生2 低位直腸癌保肛手術.直腸癌解剖、病理的研究進展是低位直腸癌保肛手術的理論基礎和實踐依據直腸癌外科治療觀

35、念的更新是保肛手術產生的動力吻合器的問世,特別是雙吻合器的應用使保肛的手術變為現實選擇的術式低位前切除術(LAR) 和發展起來的結腸吻合術(CAA) 被認為是 20 世紀直腸癌外科治療的新進展手術的“黃金”已過去了,它已成為直腸癌最后一種理想的保肛手術 最小的復發可能性良好的排控便功能切除足夠的腸管保持提肛肌等與排便有關結構的完整性保肛的影響因素：腫瘤位置 決定足夠下切緣 易于吻合患者骨盆類型決定手術及吻合難易選擇合理下切緣腫瘤所需下切緣距離腫瘤的大小類型惡性程度決定下切緣距離切除滿意度患者的肥胖程度決定手術和吻合的程度醫生的手術技能技巧決定手術的根治和重建能力合適的手術器械操作充分簡化重建臨

36、床腫瘤下切端距離的選擇：準確腫瘤下切緣及測量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離1. 腫瘤較小化好有蒂內生2. 腫瘤較大分化差廣基浸潤在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機率保肛質量保肛手術強調保留的排便功能，但最重要的是要達到手術切除的徹底性 直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm ，切除腫瘤遠側 23 cm 正常直腸后,倘若肛、括約肌和無損時可考慮保肛手術，殘留直腸在 23 cm 時可考慮雙吻合器吻合 殘留直腸小于 1 cm ,應選做 Parks 手術結腸袋吻合術隨著保肛手術的開展,保留健全的排便功能是術后生活質量時首先考慮的問題直腸癌低位和超低位前切除,保留了

37、和健全的括約肌功能但是去除了直腸部,儲便功能受損術后控便功能不理想盆腔神經干保留根治術在保留,獲得健全的控便功能之后,人們更希望有正常的排尿和性功能手術分型:保留完全的盆腔叢。神經,去骶前神經叢,保留雙側盆神經叢,去骶前神經叢,保留單側盆神經叢,完全切除神經應根據病變部位、局部浸潤情況和淋巴結轉移情況選擇完全或部分保留神經。適應癥DukesA,B, C 期只要熟悉了解盆腔植物神經的解剖，術中仔細操作，先保護好神經再行淋巴清掃，不至于因保留神經而影響根治徹底性，故可選擇一部分C 期病例進行直腸癌的淋巴腹膜反折以上腹膜反折以下認為直腸癌必須清除所有只有向上的淋巴范圍的淋巴結的觀點是錯誤的主要淋巴仍

38、是向上可有向側方的淋巴向上的淋巴管被堵塞以后才會逆行向下擴散向上方、向側方、向下方腫瘤腹膜反折以下直腸癌可以發生側方淋巴轉移側方淋巴結分站側方淋巴結的邊緣淋巴結為直腸中淋巴結、直腸下淋巴結（一站）中間淋巴結為直腸中動脈根部淋巴結、閉孔淋巴結 髂內、髂外淋巴結、髂間淋巴結（二站） 主淋巴結為髂總淋巴結（三站）觀點:常規側方清掃價值不大在有側方淋巴結腫大者需進行清掃是否采用前哨淋巴結檢測技術指導肝轉移的外科治療,傳統的觀點,肝轉移屬于晚期,已失去治療的意義目前認為, 肝切除術是惟一可能達到治愈的首選方案,接受肝切除術后 5 年生存率可達到 25 %35 %治療方式1.灶可切除、肝轉移灶亦可切除期切

39、除灶和轉移灶,2.灶可切除、轉移灶無法切除切除治療灶、行門靜脈置管化療+ 肝動脈栓塞化療( TACE)+ 射頻、冷凍等局部治療+ 全身化療等綜合3. 期手術切除不能手術切除的轉移性肝癌,經過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉病灶的期手術切除4. 肝轉移癌術后復發的再手術切除對復發病灶為單個或 4 個以下、距上次手術時間超過 6的病 例可考慮再手術大腸癌肝轉移的切除原則切除所有腫瘤 手術安全切緣大于等于 1CM 保留 30%以上正常肝組織八肝瘺的分類按肛瘺位置分：1.低位肛瘺： 瘺管位于外括約肌深部以下，分為低位單純性瘺（只有一個瘺管）和低復雜性瘺（多個瘺管和瘺口）2.肛瘺： 瘺

40、管位于外括約肌深部以上同樣分單純性與復雜性按瘺管與括約肌的關系分類：1. 低位肛瘺括約肌間型 瘺管位于內外括約肌之間，內口在齒狀線附近，大多在肛緣附近，為2.3.經4括約肌上型 為肛瘺較少見括約肌型 占 25%多因坐骨間隙膿腫引起，可為或低位括約肌外型 最少見， 多為骨盆直腸間隙膿腫合并間隙膿腫的后果。痔瘡治療無癥狀者無需治療，有癥狀者重在減輕、消除癥狀，而非根治，以保守治療位主1 一般治療 初期或無癥狀者，只需增加性，改變大便習慣，保持大便通暢，防治腹瀉和便秘，局部熱療或外敷。2.注射治療治療 1、2 度性內痔，效果較好3. 紅外線凝固療法 適于 1、2 度內痔4. 膠圈套扎療法 適于 1、

41、2、3 度內痔5. 手術療法 痔單純切除術 適于 2、3 度內痔和混合痔；PPH 手術主要適于 2、3度內痔環狀痔和部分 4 度內痔九. 肝癌的診斷及治療進展性肝癌，包括肝細胞肝癌和肝內膽管細胞癌及混合性。肉眼形態分類.5.彌漫型 癌節結較小，直徑 0.5-1cm，遍布全肝，互不融合小肝癌節結型塊狀型特殊型單個癌節結直徑在 3cm 以下或 2 個最大直徑和小于 3cm最大直徑不超過 5cm，呈圓形，橢圓型腫瘤直徑大于 5cm，超過 10cm 為巨大肝癌包括外生型進及門靜脈癌栓型臨床表現：性肝癌起病隱匿，早期缺乏表現，因此分亞臨床肝癌和臨床肝癌，亞臨床肝癌無癥狀及征。臨床肝癌表現：

42、1.肝區疼痛、消化道癥狀，乏力消瘦，發熱傾向等2.肝硬化體征 ：黃疸，腹水、脾腫大、肝掌蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張等3.肝癌的特殊體征 ：進行性肝腫大，肝區雜音，腫瘤性腹水，癌腫阻塞膽道引起阻塞性黃疸4.肝癌的癌旁綜合癥，低血糖癥，高血鈣癥，高膽固醇癥，紅細胞，血小板增多癥5.肝癌的并發癥：肝癌節結破裂，上消化道，肝性腦病，繼發，癌痛，癌熱，血性胸腹水檢查 1. AFP 可靠性僅次于活檢 2. -GT 堿性磷酸酶又一定價值3.CT ,MRI4 肝核素掃描 5.肝造影等診斷 1 病理學證據，.臨床診斷：1）AFP.>400g/L，排除活動性肝病，妊娠，生殖胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌，可以觸及的腫塊

43、或影像檢查肝癌特征性占位者2） AFP400g/L ，兩種以上影像檢查證實肝癌特征性占位，或兩種肝癌標志物及一種影像檢查肝癌特征性占位者3） 有肝癌的臨床表現并能肯定肝外轉移灶（包括肉眼血性腹水或找到癌細胞）并排除轉移性肝癌者。UICC，TMN 分期：T1 單個腫瘤 ，2cm，無T2 單個腫瘤 ，2cm， T3 單個腫瘤2cm。；或多個腫瘤，局限于一葉，2cm，無；或多個腫瘤，局限于一葉，2cm，；或單個腫瘤2cm，無；多個腫瘤，局限于一葉2cm，伴或不伴T4 多個節結 超出一葉或門靜脈或肝靜脈主要分支；或膽囊以外的臟器；或穿破臟層腹膜N0 無淋巴結轉移 ，N1 有局部淋巴結轉移 M0 無遠處

44、轉移 M1 遠處轉移.手術治療：適應癥 : 1.影像學確定肝內實性占位，2.性肝癌肯定或不能排除，3.腫瘤單個或局限于半肝 4.無嚴重肝硬化，肝功能基本正常。5.無遠處轉移。6.心，肺，腎功能基本正常，全身健康良好。癥：1.嚴重肝硬化或萎縮，嚴重肝功能異常，2.肝細胞性黃疸，3.腹水 ，4.腫瘤過大余肝較小，5.腫瘤廣泛播散或散在多節結型 6. 遠處轉移，7. 心，肺，腎功嚴重不良方式 ：1.肝癌手術切除 根據解剖和手術方式分規則性和非規則性切除，一般采用“左規、右不規”原則。根治性切除的外科標準 ：1）腫瘤切除后斷端及余肝無癌殘留，無遠處轉移，無癌栓，2）術前 AFP 升高者，術后短期內降至

45、正常。肝癌手術分為 ：1）病理性根治 腫瘤與肝組織間有明確包膜或小肝癌與正常組織間雖無包膜但界限清楚者，在切除標本上未見任何癌節結；或膽管無腫瘤；切緣最少有 1cm 以上的肝實質距離。2）3）性切除術 已經有明確肝內外腫瘤轉移或手術區有明確腫瘤殘余臨床根治術 介于上述兩者2.肝癌的序貫切除 既把不能切除的肝癌施行肝動脈結扎，插管化療等綜合治療，縮小肝癌后再二期切除。可用于巨大肝癌，及肝門區肝癌治療。復發肝癌再切除術3.4.局部非手術切除療法：采用理化方法，如冷凍，高溫，電療，注射，貫注及阻斷等方式，迅速殺死大量癌細胞，相當于機能上切除腫瘤，并可減少對正常組織的破壞，對其他肝癌的放療，生物，中醫治療肝移植肝癌肝移植的選擇標準影響小等優點。5.6.Milan 標準：1.小、單一癌灶直徑小于 5 厘米2.不超過 3 個，每個直徑小于 3 厘米4.無肝外病灶3.無浸潤UCSF 標準：1.單個腫瘤直徑不超過 6.5 厘米2.或腫瘤數目不超過 3