1、導師導師(dosh)概況概況o 林玲林玲，女，醫學博士，福建醫科大學研究生學院第一副院長（正處級），內科學教授、主任醫師、博士生導師，系首批衛生部有突出(t ch)貢獻中青年專家、中華醫學會風濕病分會委員、中國醫師協會免疫風濕科醫師協會常務委員、國家自然科學基金評審專家、中華風濕病雜志第三屆及第四屆編委，中華醫學科技獎第三屆評委會委員、福建醫科大學自身免疫病研究室主任、福建省醫學會風濕病專科分會第二及第三屆主任委員、福建省醫學會內科學分會副主任委員及內分泌專科分會常務委員。第一頁，共六十八頁。 急性痛風性關節炎急性痛風性關節炎 古老疾病的現代古老疾病的現代(xindi)(xindi)診診治治福

2、建醫科大學2013級研究生 方承隆 專業(zhuny)：內科學（風濕病學） 2013.09.26第二頁，共六十八頁。方承隆-痛風-3組o 一種富貴病，被稱為“病中之王，王者之病”o 中醫將其列入“痹癥”范疇o 1797年英國化學家Wollaston從他自己(zj)的耳廓上取下一個痛風結節（他本人患有痛風），從中分離出尿酸，將痛風和尿酸沉積聯系起來。古老古老(glo)的疾病的疾病第三頁，共六十八頁。一組僅見于人類的異質性疾病，具有以下各種組合的臨床特征：高尿酸血癥、反復急性關節炎發作(fzu)( MUA)（機制？）、痛風石、腎臟病變、尿酸性尿路結石。現代現代(xindi)的理解的理解第四頁，共六

3、十八頁。高尿酸血癥定義高尿酸血癥定義(dngy)血尿酸p1mg/dl=59.45mol/Lp不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥推薦證據級別(jbi)pA級 多項RCT研究或Meta分析結果pB級 一項RCT研究或非RCT研究結果pC級 專家共識、病例報道等第五頁，共六十八頁。朱深銀朱深銀,周遠大周遠大(yund),杜冠華杜冠華, 醫藥導報醫藥導報2006年年8月第月第25卷第卷第8期期803-805； 邵繼紅邵繼紅,徐耀初徐耀初,莫寶慶莫寶慶,等等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展. 疾病控制雜志疾病控制雜

4、志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.17.90%13.30%10.10%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%199819982003200320082008高尿酸血癥發病率高尿酸血癥77%第六頁，共六十八頁。病例病例(bngl)介紹介紹病例特點：23xx床患者，陳xx，男，64歲，于2013.07.19 23:28入院。以“反復關節腫痛30余年，加重伴右足部破潰5天”為主訴入院，關節腫痛以足背及第一跖趾關節為首發，伴紅腫熱痛，可自行消退，8年前疼痛加重，確診為“原發性痛風”，不規律服“別嘌醇、秋水仙堿、小蘇打”等，癥狀進行性加重，5年前開始出現多

5、關節部位的結節，嚴格飲食控制，仍反復發作，1年前開始出現四肢浮腫，無少尿、血尿、泡沫(pom)尿，無胸悶、氣促，未處理，5天前無明顯誘因出現右足部皮膚破潰，流豆腐渣狀物，紅腫熱痛明顯，無法忍受，伴發熱，最高體溫39.0，就診我院急診科，擬“痛風并感染”收入院。既往史：3年前查血肌酐明顯升高，就診我院腎內科，考慮“痛風腎、尿毒癥”，予血透治療后好轉出院，院外不規則治療。第七頁，共六十八頁。體格檢查：T 37.5 R 20次/分 P 95次/分 BP 130/70mmHg。神清，全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血點，雙耳廓可見多個大小不等痛風結節，最大直徑約2cm*3cm，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心

6、肺腹查體（-），雙手、雙足多關節均可見數個大小不等軟性結節，雙足背紅腫明顯，右足為著，雙手、足趾間關節見多個硬性結節，最大約3*2cm，右足多關節腫脹(zhngzhng)，皮膚破潰，流豆腐渣狀物，局部皮溫升高，雙足皮膚見多個色素沉著斑，上附少量鱗屑。雙下肢明顯浮腫。第八頁，共六十八頁。第九頁，共六十八頁。入院時輔助(fzh)檢查：（2013.07.19，我院急診科）血常規：WBC 18.5*109/l,HGB 95g/l,PLT 179*109/l；急診生化：BUN 21.11mmol/l 肌酐 246umol/l 尿酸 550umol/l；尿常規：BLD（+）。入院診斷：1、原發性痛風并痛風

7、性關節炎 痛風石形成 痛風性腎病 2、右足部感染 3、慢性腎功能不全第十頁，共六十八頁。入院入院(r yun)后輔助檢查：后輔助檢查：（07.28）血需氧細菌普通培養：（-）（07.29）床邊胸片：雙肺可疑浸潤性病變伴右側胸膜反應 2、臥位心影橫徑增大，主動脈硬化、鈣化 3、右膈面抬高；右足部分泌物培養：陰溝腸桿菌復合菌（07.30）ESR 140mm/h；PCT 5.907ng/ml (07.31)糞常規+OB（-）第十一頁，共六十八頁。1977年年ACR急性痛風分類急性痛風分類(fn li)標標準準 一次以上的急性關節炎發作；一天內炎癥得到最大發展；單關節炎發作；觀察到關節表面皮膚發紅；第

8、一跖趾關節的疼痛或腫脹；包括第一跖趾關節的單側性發作；包括跗骨間關節的單側性發作；可疑痛風(tn fn)石；高尿酸血癥；X線顯示單個關節不對稱腫脹；X線顯示皮質下無侵蝕性病變的囊腫；關節炎癥發作時關節液微生物培養陰性。12條臨床條臨床(ln chun)、實驗室和實驗室和X線表現線表現6條條第十二頁，共六十八頁。1985年年HOLMES診斷診斷(zhndun)標準標準符合(fh)下列一條即可：1) 滑囊液白細胞有吞噬尿酸鹽結晶征象。2) 關節腔積液或結節活檢有大量尿酸鹽結晶。3) 反復發作的急性關節炎和無癥狀間隙期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。診斷金標準診斷金標準(biozhn)但不實用

9、但不實用“三聯征三聯征”最常用，但最常用，但易誤、漏診易誤、漏診第十三頁，共六十八頁。第十四頁，共六十八頁。一定一定(ydng)的誤、漏診的誤、漏診 o在一項9108名風濕病門診病人研究中，155 (1.7%)病人被診斷痛風，164 (1.8%) 病人被誤診為痛風（包括PsA，假性痛風，非特異關節痛）。o痛風不僅(bjn)與感染性關節炎表現相似，而且可共存，易漏診n滑膜液革蘭染色和培養、血培養非常關鍵o持續發熱o 其他部位感染后的急性關節炎o滑膜炎惡化第十五頁，共六十八頁。血尿酸升高對痛風血尿酸升高對痛風(tn fn)診斷價值有診斷價值有限限 尿酸水平正常不能排除急性痛風p 盡管急性發作期間病

10、人尿酸池增加，仍有一半(ybn)的急性痛風病人血尿酸水平是正常的（可能與SIR有關）p 痛風發作時，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸飽和水平（6.8 mg/dL）。 相反，單獨血尿酸升高不能作為診斷痛風的唯一標準p 大多數高尿酸血癥病人永遠不會有急性痛風發作。 （可能與結合球蛋白有關） Rheumatology (Oxford). 2013 Apr;52(4):676-8.第十六頁，共六十八頁。第十七頁，共六十八頁。第十八頁，共六十八頁。第十九頁，共六十八頁。第二十頁，共六十八頁。第二十一頁，共六十八頁。第二十二頁，共六十八頁。第二十三頁，共六十八頁。本例診斷本例診斷(zhndun)

11、明確嗎？明確嗎？第二十四頁，共六十八頁。入院后，完善相關輔助檢查，并先后予“頭孢美唑、左氧氟沙星、奧硝唑”抗感染，“云克”治療關節炎，“瑞立泰、奇曼丁、安康信、雙氯芬酸鈉”止痛及保胃、促消化、堿化尿液等處理，并請普外科會診，遵會診意見每日局部清洗、換藥、清除壞死組織(zzh)，于2013-07-29加用“別嘌呤醇0.1 bid”抑制尿酸形成，并取右足部分泌物涂片找菌、培養+藥敏，并根據藥敏結果調整抗生素為“特治星”，并請骨科會診，遵會診意見加強抗感染處理，并每天換藥。治療治療(zhlio)情況情況第二十五頁，共六十八頁。2202302402502602702807.197.227.298.01

12、肌肌酐（酐（umol/l)肌酐治療治療(zhlio)反應？反應？第二十六頁，共六十八頁。治療治療(zhlio)反應？反應？4404604805005205405607.197.227.298.01尿酸尿酸(umol/l)尿酸第二十七頁，共六十八頁。0204060801007.197.227.298.01血紅蛋白血紅蛋白(g/l)血紅蛋白治療治療(zhlio)反應？反應？第二十八頁，共六十八頁。患者無訴特殊不適，患者無訴特殊不適，糞常規糞常規(chnggu)+OB：陰性：陰性治療治療(zhlio)反應？反應？第二十九頁，共六十八頁。 腫瘤腫瘤(zhngli)？ 合并合并PsA？第三十頁，共六十八

13、頁。綜合性綜合性治療治療(zhlio)非藥物非藥物(yow)治療治療+藥物治藥物治療療第三十一頁，共六十八頁。第三十二頁，共六十八頁。o 適用于所有痛風患者n患者教育，飲食指導，提倡良好的生活方式n處理可導致高尿酸血癥的合并疾病n避免(bmin)“非必需“會導致高尿酸藥物的應用n評估痛風的嚴重度（痛風石、發作頻率、急慢性癥狀體征）第三十三頁，共六十八頁。非藥物非藥物(yow)措施措施o避免應用某些利尿劑（尤為噻嗪類利尿劑、袢利尿劑）o減少飲酒（尤其是啤酒）、戒煙o減肥n限制碳水化合物n增加蛋白質攝入n應用不飽和脂肪o 冷敷可輔助治療(zhlio)急性發作o休息及適當運動o避免痛風發作的誘因，常

14、見誘因因有：鞋子不適、脫水、饑餓、受傷等。降低胰島素抵抗增加(zngji)腎尿酸排泄第三十四頁，共六十八頁。飲食飲食(ynsh)控制控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤內臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級） 牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級）低脂或者脫脂奶制品（B級） 高果糖、玉米糖漿調味的蘇打水、其他飲料或食物（C級） 天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點（C級） 蔬菜（C級） 過度飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級） 任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發作者）（C級） 飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級）第三十五頁，共六十八頁。o豆類？第三十六頁，共六十八頁。治療治療(

15、zhlio)誤誤區區第三十七頁，共六十八頁。痛風需要痛風需要3種治療種治療(zhlio)方案方案o 終止急性(jxng)發作n 非甾體抗炎藥物（NSAIDs）n 秋水仙堿n 全身和關節內皮質激素 o 降尿酸治療n 降低升高的的總尿酸池o 降尿酸治療期間預防急性發作第三十八頁，共六十八頁。2011年年ACR關于急性痛風關于急性痛風(tn fn)治療治療共識共識第三十九頁，共六十八頁。2012ACR指南急性痛風(tn fn)的處理第四十頁，共六十八頁。o 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）是在白紙上畫一條長10cm的直線，兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。病

16、人根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度(chngd)也就是疼痛的量。VAS第四十一頁，共六十八頁。2012年年ACR關于急性痛風治療關于急性痛風治療(zhlio)指南指南第四十二頁，共六十八頁。2012ACR指南(zhnn)急性痛風的處理第四十三頁，共六十八頁。NSAIDso 成功(chnggng)治療最重要取決于盡快開始NSAIDs治療并足量使用，直至急性關節炎完全緩解o 如傳統NSAIDs不能不耐受或有禁忌時，可使用環氧合酶2（COX-2）抑制劑o 我們的患者存在痛風性腎病（腎功能失代償期），應酌情減量第四十四頁，共六十八頁。o 對于

17、有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托(ytu)考昔。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險收益還不確定。急性急性(jxng)痛風的處理痛風的處理第四十五頁，共六十八頁。摒棄舊的秋水仙堿使用摒棄舊的秋水仙堿使用(shyng)方法方法o 1-2h用1次秋水仙堿，直到n 關節癥狀明顯改善n 出現嚴重(ynzhng)胃腸道癥狀n 最大劑量達6mgSemin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419第四十六頁，共六十八頁。秋水仙堿新的使用秋水仙堿新的使用(shyng)方法方法1（ACR2012）n 指南推薦發作后36小時內服用秋水仙堿n 初始一次劑量1.2 mg

18、+ 1小時后單次附加(fji)劑量0.6mg，12h后改為0.6mg qd或bid至癥狀完全緩解。n 中、重度腎功能不全患者須減量。第四十七頁，共六十八頁。秋水仙堿新的使用方法秋水仙堿新的使用方法(fngf)2（EULAR推薦推薦）o 0.5mg，每日3次o 12 h后癥狀開始減輕，48h時療效(lioxio)與NSAIDs相似o 第1天可與NSAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419第四十八頁，共六十八頁。皮質激素皮質激素o 可用于NSAIDs或秋水仙堿相對或絕對禁忌癥或無效時o ACR2012指南推薦糖皮質激素可用于控制急性痛風性關節炎癥狀，

19、12個大關節受累者可予關節腔內注射，多關節受累或關節位置不宜接受關節腔注射者可口服(kuf)潑尼松，不能口服(kuf)潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍o但患者目前存在感染征象，且NSAIDs控制關節炎癥狀效果良好，暫不予皮質激素第四十九頁，共六十八頁。第五十頁，共六十八頁。l嚴重、多關節發作建議聯合治療(zhlio)。l秋水仙堿+NSAIDs；口服激素/關節腔內激素治療+秋水仙堿。l不建議激素+NSAIDs。第五十一頁，共六十八頁。難治性急性難治性急性(jxng)痛風性關節炎痛風性關節炎ACR2012指南中將療效不理想定義為24小時內VAS改善20%或24小時后VAS改善50%。此時，應考慮

20、急性痛風性關節炎診斷是否正確；若診斷無誤(ww)，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風性關節炎，但白細胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。第五十二頁，共六十八頁。藥物不良藥物不良(bling)事件事件指南強調要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加(zngji)。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應注意NSAIDs、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應注意糖皮質激素的不良反應；在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。第五十三頁，共六十八頁。急性急性(jxng)發作期的發作期的

21、ULTACR2012指南與指南與2013中國指南不同中國指南不同o ACR2012痛風指南首次指出，在急性痛風性關節炎發作期，在恰當抗炎治療后，可開始ULT。該觀點有待國內大量臨床資料證實。o 20132013中國痛風指南：中國痛風指南：AGAAGA禁用降尿酸藥禁用降尿酸藥，降尿酸治療均應在急性發作平息(pngx)至少2周后方可開始。原因：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應性結晶而加重炎癥反應。o 在ULT過程中出現痛風急性發

22、作，不停用降尿酸藥。第五十四頁，共六十八頁。降尿酸治療降尿酸治療(zhlio)增加新藥和新途徑增加新藥和新途徑抑制抑制(yzh)尿酸合成尿酸合成促進尿酸排泄促進尿酸排泄Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30-38. 第五十五頁，共六十八頁。別嘌醇別嘌醇 o 從小劑量開始（減少痛風急性發作及嚴重皮疹的概率）推薦初始劑量100 mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50 mg/d）； 每25周漸加量；維持最大治療劑量（300 mg/d）使SUA降至目標值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規律監測藥物毒性反應，也可按此劑量治療；維持劑量可達300mg/d，注

23、意搔癢、皮疹和肝酶增高，可盡早發現嚴重藥疹。o主要缺點是高尿酸血癥控制不佳n對痛風性腎病患者(hunzh)產生嚴重副作用的擔心nAHS第五十六頁，共六十八頁。HLA-B*5801o 建議用藥前篩查人白細胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。o ACR2012指南：對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發生(fshng)別嘌醇相關的嚴重過敏性藥疹危險性增高，在使用別嘌醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測。第五十七頁

24、，共六十八頁。Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） o 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑o 主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄n 對輕中度CKD（2期和3期）不需調整劑量。n 對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究 o 對別嘌醇過敏和腎臟病患者(hunzh)最有價值 o 不與別嘌醇合用o FDA推薦最大劑量為80mg/d第五十八頁，共六十八頁。促進尿酸排泄促進尿酸排泄(pixi)藥物藥物o丙磺舒促進尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為一線用藥。o非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補充治療。o 有尿路結石的是禁忌。o使用前查尿尿酸，已升高者不適用，同時(tngsh)，在降尿酸過程中檢測尿尿酸。o 注意堿化、水化。第五十九頁，共六十八頁。促進促進(cjn)尿酸排泄藥物尿酸排泄藥物o 腎功能正常n 丙磺舒 0.25 bid 0.5 tidn 苯磺唑酮 50mg bid100mg tidn 苯溴馬隆 25100 mg qd（FDA已禁止(jnzh)使用）o 腎功能輕中度下降（CKD 2期和3期）n 苯溴馬隆 2550 mg qd（FDA已禁止使用）第六十頁，共六十八頁。苯溴馬隆苯溴馬隆p 臨床療效(lioxio)n可用于輕中度腎功能不全者（ GFR 30ml/min ）n 降尿酸效率顯著優于別嘌呤醇