1、教學查房顱內出血- 教學查房教學查房(ch fn) 新生兒顱內出血新生兒顱內出血第一頁，共十八頁。教學查房顱內出血-n早產：早產：生發基質薄弱生發基質薄弱n缺血缺氧：缺血缺氧：腦血流自主調節功能減弱或喪失腦血流自主調節功能減弱或喪失n外傷：外傷：主要是產傷，其它如搬動、吸痰、氣管插管、靜脈穿刺主要是產傷，其它如搬動、吸痰、氣管插管、靜脈穿刺(chunc)(chunc)、呼、呼吸機參數設置不當等；吸機參數設置不當等；n其他：其他：新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原發性血小板減新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原發性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉少性紫癜或孕期

2、使用苯妥英鈉/ /苯巴比妥苯巴比妥/ /利福平等藥物、不適當輸入高滲溶液利福平等藥物、不適當輸入高滲溶液( (碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等) )。問題問題1：顱內出血：顱內出血(ch xi)的常見原因是什么？的常見原因是什么？第二頁，共十八頁。教學查房顱內出血-3早早 產產32W32W早產兒早產兒胚胎生發胚胎生發(shngf)基質基質未成熟未成熟毛細血管毛細血管(mo x xu un)網網血管血管(xugun)壁僅有壁僅有一層內皮細胞一層內皮細胞缺少膠原和缺少膠原和彈力纖維支撐彈力纖維支撐缺缺 氧氧出出 血血小腦軟腦膜下顆粒層小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下腦

3、室周圍室管膜下小靜脈系統小靜脈系統易發生血流易發生血流動力學變化動力學變化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血腦室周圍白質出腦室周圍白質出血血腦室出血腦室出血血液外滲血液外滲毛細血管破裂毛細血管破裂穿破室管膜穿破室管膜動脈壓動脈壓呈呈“U U”字形走向匯字形走向匯于于GalenGalen靜脈靜脈病因和發病機制病因和發病機制1第三頁，共十八頁。教學查房顱內出血-窒息窒息(zhx)缺缺氧氧血管血管(xugun)內內壓增加壓增加低氧血癥、高碳酸低氧血癥、高碳酸(tn sun)血癥血癥腦內毛細血管缺腦內毛細血管缺血性損傷出血血性損傷出血腦內毛細血管腦內毛細血管破裂出血破裂出血動脈壓動脈壓壓力被

4、動性血流壓力被動性血流腦靜 脈 血 管腦靜 脈 血 管破裂出血破裂出血靜脈淤滯、血栓形成靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張腦血管擴張動脈壓動脈壓病因和發病機制病因和發病機制2第四頁，共十八頁。教學查房顱內出血-問題問題(wnt)2：顱內出血的常見類型及特點？：顱內出血的常見類型及特點？n頭顱頭顱B超、超、CT、MRI 分型分型 腦室腦室(nosh)周圍周圍-腦室內出血腦室內出血 原發性蛛網膜下腔出血原發性蛛網膜下腔出血 腦實質出血腦實質出血 硬腦膜下出血硬腦膜下出血 小腦出血小腦出血 第五頁，共十八頁。教學查房顱內出血-問題問題2：顱內出血：顱內出血(ch xi)的常見類型及特點？的常見類型及特點？

5、n腦室周圍腦室周圍-腦室內出血：腦室內出血：是引起是引起早產兒早產兒死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一 早產兒常見，早產兒常見， GAGA愈小、愈小、BWBW愈低，發病率愈高。愈低，發病率愈高。 50%50%在生后在生后24h24h，90%90%在在72h72h。 可引起梗阻性腦積水。可引起梗阻性腦積水。n原發性蛛網膜下腔出血：原發性蛛網膜下腔出血： 多見于足月兒，與缺氧多見于足月兒，與缺氧(qu yn)(qu yn)、酸中毒、產傷等有關。、酸中毒、產傷等有關。 大多出血量少，臨床癥狀輕，預后良好。典型病例可于大多出血量少，臨床癥狀輕，預后良好。典型病例可于生后第生后第2 2天發生驚厥，但發

6、作天發生驚厥，但發作間歇表現正常間歇表現正常，極少數病例大量出血短期內死亡，極少數病例大量出血短期內死亡。 主要后遺癥是主要后遺癥是交通性或阻塞性腦積水交通性或阻塞性腦積水 第六頁，共十八頁。教學查房顱內出血-n腦實質出血腦實質出血: 多見于足月兒，由多見于足月兒，由小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致；小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致； 出血部位、量不同，臨床表現及預后也不同；出血部位、量不同，臨床表現及預后也不同； 腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高；腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高； 主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發育遲緩主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發育遲緩(chhun)(chh

7、un)； 出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通者行程腦穿通畸形。出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通者行程腦穿通畸形。 主要后遺癥是腦癱、癲癇、智力或運動發育遲緩。主要后遺癥是腦癱、癲癇、智力或運動發育遲緩。第七頁，共十八頁。教學查房顱內出血-n硬膜下出血：硬膜下出血： 多見于足月兒，是產傷性顱內出血最常見的類型多見于足月兒，是產傷性顱內出血最常見的類型。 出血量少者出血量少者無癥狀，無癥狀，出血量多者出生出血量多者出生2424小時后出現驚厥、小時后出現驚厥、偏癱和斜視偏癱和斜視，嚴重，嚴重(ynzhng)(ynzhng)天幕天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂可壓迫腦

8、干，可壓迫腦干，出生后數小時死出生后數小時死亡亡。n小腦出血：小腦出血： 多見于胎齡多見于胎齡3232周、體重周、體重1500g1500g的早產兒，或有產傷的足月兒。的早產兒，或有產傷的足月兒。 包括包括原發性小腦出血、腦室內或蛛網膜下腔出血擴散至小腦、靜脈出血性梗死、產傷引原發性小腦出血、腦室內或蛛網膜下腔出血擴散至小腦、靜脈出血性梗死、產傷引起小腦撕裂。起小腦撕裂。 臨床癥狀與出血量有關，預后較差。臨床癥狀與出血量有關，預后較差。 第八頁，共十八頁。教學查房顱內出血-問題問題3：腦室：腦室(nosh)周圍周圍-腦室內出血的分度？腦室內出血的分度？n級級 室管膜下出血室管膜下出血n級級 腦室

9、腦室(nosh)內出血，無腦室內出血，無腦室(nosh)擴大擴大n 級級 腦室內出血伴腦室擴大腦室內出血伴腦室擴大n 級級 腦室內出血伴腦實質出血腦室內出血伴腦實質出血 預后預后(yhu)(yhu): : 級出血絕大部分存級出血絕大部分存活、預后好活、預后好 級級級出血者級出血者50%50%以上死亡，幸存以上死亡，幸存者半數以上遺留神經系統后遺癥者半數以上遺留神經系統后遺癥 第九頁，共十八頁。10教學查房顱內出血-神志改變神志改變(gibin) 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規則或暫停增快或減慢、呼吸不規則或暫停顱內壓增高顱內壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚

10、厥前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼眼征征 凝視、斜視、凝視、斜視、眼球震顫眼球震顫瞳孔瞳孔 不對稱、不對稱、對光反應遲鈍或消失對光反應遲鈍或消失肌張力肌張力 增高、減弱或消失增高、減弱或消失其他其他 不明原因不明原因蒼白蒼白、黃疸、貧血黃疸、貧血問題問題(wnt)4：顱內出血的臨床表現？：顱內出血的臨床表現？第十頁，共十八頁。教學查房顱內出血-問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內出血？：如何診斷顱內出血？n病史、提供病史、提供(tgng)(tgng)診斷線索診斷線索n癥狀、體征癥狀、體征n頭顱頭顱B B超、超、CTCT、MRIMRIn確診確診第十一頁，共十八頁。12教學查房顱內出血-頭顱

11、頭顱B超超 v無創、價廉、床邊操作、連續進行無創、價廉、床邊操作、連續進行v對對PVH-IVH及白質軟化（及白質軟化（PVL）、多囊腦軟化）、多囊腦軟化分辨率高分辨率高首首選選v生后盡早（生后盡早（3 3天內）進行，天內）進行，1周后動態周后動態(dngti)(dngti)監測監測v檢查檢查PVL最佳時間是生后最佳時間是生后3 4周周問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內出血？：如何診斷顱內出血？第十二頁，共十八頁。13教學查房顱內出血-CT v有助于了解顱內出血類型有助于了解顱內出血類型v最適檢查時間最適檢查時間(shjin)為生后為生后25天天MRI v分辨率高，無創、無分辨率高

12、，無創、無X線輻射危害線輻射危害v軸位、矢狀位及冠狀位成像軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示清晰顯示v顱后窩及腦干等顱后窩及腦干等B超和超和CT不易探及部位病變不易探及部位病變問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內出血？：如何診斷顱內出血？第十三頁，共十八頁。教學查房顱內出血-n一般治療：一般治療：保持安靜，避免保持安靜，避免(bmin)搬動及刺激性操作；搬動及刺激性操作； 維持正常的維持正常的PaO2、PaCO2、pH； 維持正常的滲透壓及灌注壓維持正常的滲透壓及灌注壓n止血：止血：維生素維生素K1、新鮮冰凍血漿、新鮮冰凍血漿n控制驚厥：首選苯巴比妥，控制驚厥：首選苯巴比妥，負荷量負

13、荷量20mg/kg20mg/kg，若不能控制驚厥，若不能控制驚厥，1 1小時后可加用小時后可加用10mg/kg10mg/kg，12122424小時后給維持量，為小時后給維持量，為5mg/(kgd) 5mg/(kgd) n降顱壓：速尿：降顱壓：速尿：0.50.51.0mg/kg.1.0mg/kg.次，次，2 23 3次次/ /日，靜注；甘露醇：日，靜注；甘露醇：0.250.5g/kg.0.250.5g/kg.次，靜注，次，靜注，q4h-q6hq4h-q6hn外科治療：外科治療：OmayaOmaya囊埋置術、側腦室囊埋置術、側腦室- -腹腔分流腹腔分流 問題問題(wnt)6：治療原則是什么？：治療

14、原則是什么？第十四頁，共十八頁。教學查房顱內出血-與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素(yn s)(yn s)有關有關早產兒早產兒 腦實質腦實質(shzh)大量出血大量出血嚴重慢性嚴重慢性(mn xng)缺氧缺氧、級級PVH-IVH神經系統后遺癥神經系統后遺癥預后差預后差!問題問題7：怎樣進行醫患溝通？：怎樣進行醫患溝通？第十五頁，共十八頁。教學查房顱內出血-v預防預防是關鍵是關鍵v提高產科技術減少新生兒窒息和產傷；對患有出血性疾病的孕婦提高產科技術減少新生兒窒息和產傷；對患有出血性疾病的孕婦及時給予治療。及時給予治療。v提高醫護質量，操作輕柔，避免過度刺激、粗暴操作，避免醫源性顱內提高醫護質量，操作輕柔，避免過度刺激、粗暴操作，避免醫源性顱內出血發生出血發生v維持血壓、血糖、電解質、酸堿平衡等內環境穩定維持血壓、血糖、電解質、酸堿平衡等內環境穩定v及時調整呼吸機參數，避免出現嚴重高碳酸及時調整呼吸機參數，避免出現嚴重高碳酸(tn sun)血癥及血癥及PCO2的劇烈波動的劇烈波動問題問題(wnt)8：如何預防？：如何預防？第十六頁，共十八頁。教學查房顱內出血-