1、醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份1月檢查時間檢查人員檢查科室上次問 題效果 評價督導檢查內(nèi)容1、 急診留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實情況，服務(wù)流程執(zhí)行情況。241.12、急診會診落實情況3、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措 施落實情況。242.24、急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)落實 情況。2.4.2.15、 雙向轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度及落實情況。2.4.3.1 2.4.4.1檢 查 結(jié) 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機

2、抽取科室的醫(yī)師， 檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉， 在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份2月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 患者合法權(quán)益相關(guān)制度及落實情況。261.12、 向患者說明病情和醫(yī)療措施等知情冋意工作落實情況。2.6.2.13、 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度落實情況。264.14、對開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程執(zhí)行落實情況。321.13.2.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能

3、較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施對上述問題提出以下改進措施：月份3月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。3.3.1.12、 臨床危急值報告制度及流程執(zhí)行落實情況。3.2.3.13、 手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。3.3.2.14、 患者參加醫(yī)療安全活動。3.10.1.1 3.10.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽

4、取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施對上述問題提出以下改進措施：月份4月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 患者安全目標落實情況。4.2422、 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。4.5.1.13、 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等執(zhí)行落實情況。4.521。4、院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求執(zhí)行落實情況。4.5415、 隨訪工作落實情況。4.5.5.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過

5、檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份檢查人員檢查時間檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價檢 查 結(jié) 果 及 問 題 缺 陷 原 因1、 手術(shù)治療計劃或方案執(zhí)行落實情況。4.6222、術(shù)前病情評估制度 4621。3、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實情況。464.14.6.4.24、 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序制度落實情況。4

6、63.1。通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、 流程進行。但是通過檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題：針對上述問題提出以下改進措施:提 出 的 改 進 措 施月份6月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄執(zhí)行情況。4.6612、 術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程落實情況。4.6623、 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程落實情況。467.14、 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實情況。467.2檢 查 結(jié) 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，

7、我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份7月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 麻醉前病情評估制度落實情況，流程執(zhí)行情況。4.7212、麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃落實情況47223、 麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7424、 全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理落實情況。4.7.5.25、 術(shù)后、慢性疼痛

8、、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。4.761檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份8月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程落實情況。4.8212、對沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度及落實情況3、 重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學科協(xié)作與支持落實情況。4.

9、8.3.2檢 查 結(jié) 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份9月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.10212、 康復工作制度及落實情況411.1.13、 住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定落實情況。4.11.1.24、 實施康復治療和訓練的規(guī)定執(zhí)行落實情況。4

10、.11215、 康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準落實情況。4.11.2.26、 康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程落實情況。4.11.2.37、 向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案落實情況。4.11.3.18定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序落實情況。4.11.4.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份10月檢查時間檢查人 員檢查

11、科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 檢驗新項目審批及實施流程執(zhí)行情況。4.15.1.42、 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度落實情況415443、 病理相關(guān)制度、腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量落實情況。4.16.4.14、 影像診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程落實情況。4.17.3.1檢 查 結(jié) 果 及 問 題 缺 陷 原 因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份

12、11月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 臨床輸血管理實施細則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。4.18.1.12、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況 418.1.23、臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實情況。4.18.3.14、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度和流程落實情況。4.18.4.15、 輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。4.18426、 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實情況

13、。4.18.5.17、 血庫領(lǐng)出血液的制度和流程落實情況。4.18.5.2&輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實情況。4.18.5.5檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：月份12月檢查時間檢查人 員檢查科室上 次 問 題 效 果 評 價督導檢查內(nèi)容1、 病案工作制度和人員崗位職責、流程執(zhí)行情況。4.23.1.22、病案保存與使用情況。4.23233、 病案首

14、頁項目及診斷填寫完整，主要診斷存在問題的整改措施落實情況。4.23244、 患者出院后病歷未能及時回歸病案科的情況分析。4.23.2.65、 病案科的安全管理制度落實情況。4.23.3.16、 病案服務(wù)制度及落實情況。4.2361檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制 度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提 出 的 改 進 措 施針對上述問題提出以下改進措施：其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識丑、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技

15、能訓練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。2、每月接受主管領(lǐng)導指派人員對安全生產(chǎn)責任狀的落二培訓的及要求培訓目的安全生產(chǎn)目標責任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責任制，做到“責、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標:目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓合格率為 100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)