1、整理整理pptppt1 1整理整理pptppt2 2主主 要要 內內 容容心律失常的分類心律失常的分類心律失常的臨床表現心律失常的臨床表現心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療心律失常的介入治療心律失常的介入治療頻發室早與心動過速性心肌病頻發室早與心動過速性心肌病整理整理pptppt3 3按解剖部位分按解剖部位分：竇性心律失常、房性心律失常、：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常房室交界性心律失常、室性心律失常按發病原理分類按發病原理分類：激動起源異常、激動傳導異：激動起源異常、激動傳導異常、激動形成合并傳導異常常、激動形成合并傳導異常

2、( (并行心律、隱匿并行心律、隱匿性傳導、差異性傳導性傳導、差異性傳導) )、人工心臟起搏器引起、人工心臟起搏器引起的心律失常的心律失常按室率快慢分類按室率快慢分類( (臨床較實用臨床較實用) ): :緩慢性心律失緩慢性心律失常和快速性心律失常常和快速性心律失常整理整理pptppt4 4輕者輕者 無任何癥狀，體檢發現無任何癥狀，體檢發現常見常見 癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等重者重者 有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝 死等死等整理整理pptppt5 5病史病史：通常可以提供診斷的有用的線索：心律：通常可以提供診斷的有用的線索：心律失

3、常的存在及其類型；誘發因素；起止方式及失常的存在及其類型；誘發因素；起止方式及頻繁程度；對患者的影響頻繁程度；對患者的影響體格檢查體格檢查：心率：心率/心律心律/心音心音/雜音等有助于心律雜音等有助于心律失常的診斷，頸動脈竇按摩對某些心律失常的失常的診斷，頸動脈竇按摩對某些心律失常的診斷可提供幫助診斷可提供幫助整理整理pptppt6 6心電圖檢查心電圖檢查：是診斷心律失常最重要、最簡單：是診斷心律失常最重要、最簡單的無創性檢查技術的無創性檢查技術整理整理pptppt7 7動態心電圖動態心電圖：24/72小時記錄患者心電圖，易于檢小時記錄患者心電圖，易于檢出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心

4、律失出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心律失常有關；明確心律失常發作與日常活動的關系以及常有關；明確心律失常發作與日常活動的關系以及晝夜分布特征；協助評價抗心律失常藥物療效、起晝夜分布特征；協助評價抗心律失常藥物療效、起搏器功能等；埋藏式循環監測器搏器功能等；埋藏式循環監測器(事件記錄器事件記錄器)整理整理pptppt8 8無線遠程心無線遠程心電記錄器電記錄器整理整理pptppt9 9心電監護心電監護(包包括中心監護系括中心監護系統統)對于心律失常的高危病人對于心律失常的高危病人(ACS(ACS、AMIAMI、CHFCHF等等) )，可以隨時捕捉嚴重，可以隨時捕捉嚴重心律失常并預警，利于緊

5、急處理心律失常并預警，利于緊急處理( (藥物、除顫、起搏等藥物、除顫、起搏等) )，挽救患者，挽救患者生命生命整理整理pptppt1010臨床心電生臨床心電生理檢查理檢查(有創有創與無創與無創) 診斷性應用：心律失常部位和機制診斷性應用：心律失常部位和機制 治療性應用：選擇起搏器、射頻能量治療性應用：選擇起搏器、射頻能量 判斷預后判斷預后整理整理pptppt1111室上室上性心性心律失律失常常竇性心動過速竇性心動過速：重點是找出竇速的重點是找出竇速的原因原因進行進行 治療治療(如心衰，感染發熱，缺氧等如心衰，感染發熱，缺氧等)，而不是，而不是 強行減慢心率強行減慢心率房性心動過速房性心動過速：

6、持續、無休止發作和某些頻持續、無休止發作和某些頻 繁的短陣發作，折返性者終止發作，自律性繁的短陣發作，折返性者終止發作，自律性 增高者增高者(如慢性持續性房速如慢性持續性房速)減慢心室率減慢心室率整理整理pptppt1212室上室上性心性心律失律失常常心房顫動或心房撲動伴快速心室率心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發房顫終陣發房顫終止發作，多數病例減慢心室率，但若伴有預激、止發作，多數病例減慢心室率，但若伴有預激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使陣發也應緊急終止者，即使陣發也應緊急終止室上性心動過速室上性心動過速：終止發作：終止發作(

7、 (射頻消融、射頻消融、cc類和類和類抗心律失常藥，類抗心律失常藥，預激并發房顫者預激并發房顫者禁用洋地黃禁用洋地黃和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴重癥狀者立即電復律重癥狀者立即電復律) )整理整理pptppt1313室性室性心律心律失常失常 室性心動過速室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察；持續室速，不論是否合并短陣室速可以觀察；持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理其他情況，都應該進行急診處理 心室撲動與顫動心室撲動與顫動：必須按照心肺復蘇的原則：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電

8、除顫進行搶救，及早電除顫 室性早搏室性早搏：并非所有室早都需急診處理，合：并非所有室早都需急診處理，合并心肌缺血、急性或嚴重心功能不全、或某些并心肌缺血、急性或嚴重心功能不全、或某些可誘發嚴重心律失常的情況可誘發嚴重心律失常的情況(如低血鉀、洋地黃如低血鉀、洋地黃中毒、中毒、QT延長綜合征等延長綜合征等)急診治療，主要措施急診治療，主要措施是原發病和誘發因素的治療是原發病和誘發因素的治療整理整理pptppt1414急診急診處理處理原則原則 原發疾病和誘因的治療原發疾病和誘因的治療 終止心律失常終止心律失常：造成非常嚴重的血流動力學：造成非常嚴重的血流動力學 障礙者終止心律失常是首要和立即的任務

9、；可障礙者終止心律失常是首要和立即的任務；可尋找的病因者，如室上性心動過速，唯一的治尋找的病因者，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止療目標就是使其終止 改善血流動力學狀態改善血流動力學狀態：有些心律失常不容易：有些心律失常不容易 立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學 狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉， 如快速房顫、房撲如快速房顫、房撲整理整理pptppt1515胺胺碘碘酮酮 適應癥：適應癥：l 除顫后的室顫除顫后的室顫/室速室速l 血流動力學穩定的室速、多形性室速、未明血流動力學穩定的室速、多形性室速、

10、未明 診斷的診斷的QRS心動過速心動過速l 控制快速房顫、房撲、房速的室率控制快速房顫、房撲、房速的室率l 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人 負荷量負荷量150mg，10分鐘內注入；需要可重復。分鐘內注入；需要可重復。 室顫搶救可給室顫搶救可給300mg靜注，維持量靜注，維持量1mg/分，分， 6小時后減至小時后減至0.5mg/分，每日總量可達分，每日總量可達2g 主要副作用是低血壓和心動過緩主要副作用是低血壓和心動過緩整理整理pptppt1616利利多多卡卡因因 適應癥適應癥l 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗

11、塞 病人病人 l 室顫室顫/無脈搏室速除顫后無脈搏室速除顫后(未確定類未確定類)l 控制有血流動力學影響的室早控制有血流動力學影響的室早(未確定類未確定類)l 血流動力學穩定的室速血流動力學穩定的室速(b)l 不推薦用于無室早的不推薦用于無室早的AMI的預防的預防l 靜滴用于心律失常轉復后的維持靜滴用于心律失常轉復后的維持(未確定類未確定類) 心臟停搏時，只可靜推。劑量心臟停搏時，只可靜推。劑量1.01.5mg/kg， 無效無效35分鐘可重復，總量分鐘可重復，總量3mg/kg 負荷量后可用負荷量后可用14mg/分靜滴分靜滴 24小時后應減量，以減少毒副作用小時后應減量，以減少毒副作用 心功能不

12、好及心功能不好及70歲以上老年、肝功能異常者應減量歲以上老年、肝功能異常者應減量 整理整理pptppt1717腺腺苷苷 適應癥：用于終止交界區參與的室上速適應癥：用于終止交界區參與的室上速 對其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區對其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區 的傳導，有助于診斷的傳導，有助于診斷 不應用于診斷未明確的寬不應用于診斷未明確的寬QRS心動過速心動過速 起始劑量起始劑量10mg，13秒內注入。無效秒內注入。無效12分鐘分鐘 后可給后可給20mg 副作用多見但短暫副作用多見但短暫整理整理pptppt1818鈣拮鈣拮抗劑抗劑 只用于終止室上速和控制快速房顫的室率只用于終止室上

13、速和控制快速房顫的室率 維拉帕米可用于某些特殊類型的室速維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅普羅帕酮帕酮 口服用于無器質性心臟病的室性和室上性心口服用于無器質性心臟病的室性和室上性心 律失常，終止陣發房顫，靜脈用于終止室上律失常，終止陣發房顫，靜脈用于終止室上 性心律失常性心律失常 有明顯的負性肌力作用和負性傳導作用，應有明顯的負性肌力作用和負性傳導作用，應 避免用于心功能不全和有傳導障礙的病人避免用于心功能不全和有傳導障礙的病人整理整理pptppt1919中國醫學雖無“心律失常”病名，但對其病因、病機、癥狀、診斷、證侯治療的描述卻很多,散見于 “心悸”、“怔忡”、“眩暈”等論述。中醫認為心血

14、不足、營陰內竭，中醫認為心血不足、營陰內竭，心失其養而發為本證。心氣不足，運血心失其養而發為本證。心氣不足，運血無力，脈絡不暢，瘀血內阻無力，脈絡不暢，瘀血內阻 是心律失是心律失常的主要病因！常的主要病因！整理整理pptppt2020穩心顆粒君藥：黨參君藥：黨參使藥：甘松臣藥：黃精佐藥：三七、琥珀補中益氣，安精神、止驚悸開郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補而不滯補脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣生血三七：行淤、止血、定痛，兼有補益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，諸藥合用，共奏益氣養陰、定悸復脈、活血化瘀之功整理整理pptppt2121穩穩心心顆顆粒粒的的適適應應癥癥 室性期前收縮：從病因、病理機

15、制方面進行，總有效率室性期前收縮：從病因、病理機制方面進行，總有效率92% 心房顫動：從心房電重構、離子通道、神經功能等方面心房顫動：從心房電重構、離子通道、神經功能等方面發揮作用發揮作用心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同時應用發心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同時應用發揮協同作用，對臨床癥候群有顯著改善作用揮協同作用，對臨床癥候群有顯著改善作用高血壓性左室肥厚的逆轉：抑制鈣通道高血壓性左室肥厚的逆轉：抑制鈣通道心肌缺血心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂質過氧化再灌注心律失常：抗自由基、脂質過氧化老年心律失常：適應征廣，依從性好老年心律失常：適應征廣，依從性好藥物聯合：療效更好

16、，副作用更少，不能急救藥物聯合：療效更好，副作用更少，不能急救羅艷羅艷:穩心顆粒抗心律失常的臨床應用穩心顆粒抗心律失常的臨床應用.實用心腦肺血管病雜志實用心腦肺血管病雜志.2011，19:246整理整理pptppt2222適適應應證證 折返性室上性心動過速折返性室上性心動過速 頻發房性早搏頻發房性早搏 陣發性及持續性房性心動過速陣發性及持續性房性心動過速 陣發性及持續性房顫、房撲陣發性及持續性房顫、房撲 頻發室性早搏頻發室性早搏 特發性及病理性室速、室撲特發性及病理性室速、室撲整理整理pptppt2323整理整理pptppt2424頻發室早與心動過速性心肌病頻發室早與心動過速性心肌病整理整理p

17、ptppt2525心動過速性心肌病定義及特點心動過速性心肌病定義及特點 心動過速性心肌病心動過速性心肌病(tachycardiomyopathy,(tachycardiomyopathy,TCMTCM) )為長為長期慢性心動過速期慢性心動過速或或不規則心室率引起心臟擴不規則心室率引起心臟擴大并最終引發心力衰竭的臨床綜合征大并最終引發心力衰竭的臨床綜合征, ,但在心率但在心率或節律得到控制后或節律得到控制后, ,其功能可以部分或全部恢其功能可以部分或全部恢復復20082008年歐洲心臟病協會首次在心肌病分類中使用年歐洲心臟病協會首次在心肌病分類中使用TCM, TCM, 并將其歸入擴張型心肌病的一

18、種類型并將其歸入擴張型心肌病的一種類型整理整理pptppt2626致致TCM的室性心律失常類型的室性心律失常類型頻發室性早搏頻發室性早搏(PVC(PVC，5%5%總心搏時應重視總心搏時應重視) )右心室流出道室速右心室流出道室速自發性室性心動過速自發性室性心動過速束支折返性室性心動過速束支折返性室性心動過速整理整理pptppt2727頻發室早致頻發室早致TCM的臨床表現的臨床表現PVCPVC致致TCMTCM的臨床表現多樣的臨床表現多樣, , 但無特異性但無特異性表現為心悸、胸悶、暈厥、氣短等表現為心悸、胸悶、暈厥、氣短等嚴重者可出現心功能不全、心源性休克或死亡嚴重者可出現心功能不全、心源性休克

19、或死亡心衰時有心悸、氣短心衰時有心悸、氣短, ,心率多大于心率多大于100100次次/ /分分, , 且心悸多早于氣短出現且心悸多早于氣短出現整理整理pptppt2828缺乏特異指標，需結合病史缺乏特異指標，需結合病史、心律失常、臨床特征和、心律失常、臨床特征和治療反應過程診斷治療反應過程診斷TCMTCM心動過速和心衰發生的時間順序是心動過速和心衰發生的時間順序是TCMTCM診斷的重要線診斷的重要線索索, ,確診確診TCMTCM的依據為心律失常控制和消除后的依據為心律失常控制和消除后, ,心臟功心臟功能和結構形態明顯或完全恢復能和結構形態明顯或完全恢復TCMTCM診斷需進行排他性診斷診斷需進行

20、排他性診斷, ,如如擴張型心肌病、致心律擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等失常性右室心肌病等整理整理pptppt2929TCMTCM治療的關鍵在于消除或抑制引起治療的關鍵在于消除或抑制引起TCMTCM的心律失常的心律失常抗心律失常藥物抗心律失常藥物(AAD)(AAD)治療是主要治療措施治療是主要治療措施, ,但但長期長期AADAAD維持治療有效性差維持治療有效性差, ,副作用大副作用大, ,依從性和耐受性不依從性和耐受性不佳佳, ,甚至有增加死亡率風險甚至有增加死亡率風險射頻消融射頻消融(RFCA)(RFCA)是是致致TCMTCM室早的最佳根治手段，室早的最佳根治手段，為當為當前首選治療策略前首選治療策略RFCARFCA治療后治療后, ,心臟結構和功能逆轉心臟結構和功能逆轉，包括正常范圍的，包括正常范圍的患者患者RFCARFCA需專用設備、專業技術人員需專用設備、專業技術人員整理整理pp