1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教案講授課程：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課專業(yè)：中西醫(yī)結(jié)合臨床本科授課年級(jí)：授課教師：所授課程中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 張伯禮 薛博瑜主編 人民衛(wèi)生出版社課程章節(jié)第四章第六節(jié)腹痛授課學(xué)時(shí)2所屬院、部設(shè)計(jì)者授課專業(yè)授課年級(jí)一、導(dǎo)言本早下課程包括了腹痛的中醫(yī)辨證論治(定義、病因病機(jī)、診斷、辨證論治)等內(nèi)容；要求學(xué)生 具備腹痛的中醫(yī)辯證論治的能力。二、學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)、技能(能力)、學(xué)習(xí)態(tài)度與價(jià)值觀(情感) 1、教學(xué)目標(biāo)：知識(shí)、技能(能力)、學(xué)習(xí)態(tài)度與價(jià)值觀(情感)知識(shí)目標(biāo)：(1) 熟悉腹痛的概念及相關(guān)背景，以及與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的關(guān)系。(2) 了解腹痛的中醫(yī)病因病機(jī)。(3) 掌握腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及辯證論治

2、要點(diǎn)。(4) 能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析腹痛病案，并給出合理的辯證論治方案。技能目標(biāo)：(1) 通過(guò)講解辯證分型及理法方藥，使得學(xué)生對(duì)腹痛的辯證分型及施治有所掌握。(2) 通過(guò)學(xué)習(xí)，使學(xué)生具備分析臨床病例，制定合理治療方案的能力。(3) 通過(guò)多種教學(xué)方式，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力。利用課 下各種形式的互動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生利用多種信息資源自主學(xué)習(xí)的能力。學(xué)習(xí)態(tài)度與價(jià)值觀(情感)：(1) 通過(guò)講解，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床上腹痛的診治現(xiàn)狀，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。(2) 結(jié)合中醫(yī)的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代不健康的生活方式，講解病因病機(jī)，易于理解，并提倡健康生活方式。(3) 通過(guò)學(xué)習(xí)腹痛的常見(jiàn)病因

3、特點(diǎn)，及與西醫(yī)常見(jiàn)相關(guān)疾病的關(guān)系特點(diǎn)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到腹痛病的重要性，腹痛知識(shí)宣教的重要性，引導(dǎo)建立學(xué)生的醫(yī)者仁心價(jià)值觀。(4) 通過(guò)組織病例討論，即學(xué)即用，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)臨床工作的重要性。(5) 通過(guò)介紹腹痛的中西醫(yī)治療的熱點(diǎn)及前沿發(fā)展，進(jìn)行拓展性學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣， 培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治病的認(rèn)識(shí)。2、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：腹痛的病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辯證要點(diǎn)及辯證論治。難點(diǎn)：(1) 腹痛的病因病機(jī)(2) 腹痛的辯證論治。三、教學(xué)過(guò)程(一)教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配【課時(shí)安排】2學(xué)時(shí)。病證概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則為1學(xué)時(shí)，分證論治及小結(jié)為1學(xué)時(shí)

4、。8min【教學(xué)步驟】一、腹痛的概念、源流、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(一)、腹痛概念1、講解腹痛的定義(從部位、臨床特征、病因病機(jī)、臨床發(fā)病情況四個(gè)方面講解)2、講解腹痛的范圍。(二)、源流1、內(nèi)經(jīng)如何認(rèn)識(shí)腹痛的病因病機(jī)(1)提出邪氣客于腸胃可引起腹痛。(2)提出腹痛的發(fā)生與脾胃、大小腸、膀胱等臟腑有關(guān)。2、張仲景在腹痛的辨證論治上有哪些貢獻(xiàn)(1)提出腹痛虛實(shí)辨證的提綱“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”。(2)在辨證治療及擬方用藥方面，開(kāi)創(chuàng)了治療腹痛之先河。(3)擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯、大建中湯等方劑治療腹痛。(三)、講解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)到腹痛癥狀的疾病。二、病因病機(jī)12min1.講解腹痛發(fā)病的病因、分

5、析發(fā)病的機(jī)理。 (1)外感病因風(fēng)寒寒凝氣滯經(jīng)脈受阻(2)內(nèi)傷病因暑熱濕熱飲食不節(jié)情志失調(diào)傳導(dǎo)失職腑氣不通暴飲暴食肥甘厚味飲食不潔過(guò)食生冷抑郁惱怒憂思傷脾氣滯日久不通則痛損傷脾胃氣機(jī)失調(diào)腑氣不降肝氣郁滯 肝脾不和 氣滯血瘀陽(yáng)氣素虛臟腑 失于 溫養(yǎng)(3)其它病因素體脾陽(yáng)不振過(guò)服寒涼，傷及脾陽(yáng)久病腎陽(yáng)不足，腎失溫煦跌撲手術(shù)損傷腹部脈絡(luò)或?qū)е鲁鲅傺桓雇? .提問(wèn)：腹痛的病機(jī)要點(diǎn)3 .學(xué)生回答。4 .教師歸納。并與足少陽(yáng)、足三陰、手足陽(yáng)明、沖任帶脈病變臟腑主要在脾胃 肝大小腸等相關(guān)，基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)痹阻、不通則痛；或靜脈失養(yǎng)，不榮則通。病理性質(zhì)寒熱虛實(shí)病理因素 寒凝熱郁食積氣滯血瘀10min

6、三、診斷及鑒別診斷(一)診斷腹痛的診斷要點(diǎn)：癥狀、特點(diǎn)、常見(jiàn)誘因、輔助檢查等。急性腹痛劇烈，慢性腹痛一般不劇烈；內(nèi)科腹痛腹部按之柔軟，壓痛較輕，無(wú)肌緊張 及反跳痛。起病有急緩發(fā)病或加重常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、淀粉酶、X線(二)鑒別診斷1、內(nèi)科腹痛、外科腹痛、婦科腹痛的臨床鑒別。插入病歷一強(qiáng)調(diào)判定內(nèi)科腹痛、外科腹痛及婦科腹痛的重要性：病歷 一患者三年來(lái)有胃痛史，經(jīng)常服用某老中醫(yī)中藥而緩解。某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散” 一支，痛稍緩解，旋即疼痛，下午二時(shí)疼痛加劇，請(qǐng)老醫(yī)生出診，診后認(rèn)為是“胃腸積火、腑氣不通(患者二天未大便)”，用調(diào)胃承氣湯加味，一劑藥后疼痛加劇。其

7、家人請(qǐng)老醫(yī)生復(fù)診，答曰：需二、三劑才能見(jiàn)效，不用焦急。當(dāng)夜十一時(shí)，病人汗出淋漓，腹痛翻滾，急往某醫(yī)院外科急診，診為“彌漫性腹膜炎、中毒性休克”40經(jīng)剖腹見(jiàn)：胃內(nèi)容物、藥液漏入腹腔，穿孔處在十二指腸球部。經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安, 天后痊愈出院。2、腹痛與胃痛及其它內(nèi)科病癥中出現(xiàn)的腹痛癥狀相鑒別。(1)腹痛與胃痛(2)腹痛與痢疾(3)腹痛與霍亂(4)腹痛與積聚(5)腹痛與鼓脹部位、兼癥、聯(lián)系里急后重，下痢赤白膿血。吐瀉交作。腹中包塊。外形脹大，脈絡(luò)顯露。四、腹痛的辨證及治療要點(diǎn)。10min1、辨證要點(diǎn)：(1)辨腹痛性質(zhì)：辨虛實(shí)辨寒熱辨氣滯辨血瘀辨?zhèn)惩?2)辨腹痛部位(大腹、臍腹、脅腹、少腹、小腹)2、治

8、療要點(diǎn)(1) “通”則不痛：腑以通為順，以降為和。如何理解“通”法：醫(yī)學(xué)真?zhèn)髡f(shuō)：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以 和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之 使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。 ”(2)審證求因，辨證用藥：明辨寒熱虛實(shí)。(3)標(biāo)本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下，輔以理氣通導(dǎo)之品；不可過(guò)用香燥，中病 即止；虛痛宜溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血。(4)久痛入絡(luò)：加辛溫活血?jiǎng)?5min五、分證論治講授方法：結(jié)合臨床講解。講授內(nèi)容：(1)寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急迫、劇烈、拘急 ，得溫痛減，遇寒更甚。兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡

9、不渴，小便清長(zhǎng)。舌苔白膩。脈沉緊。治法：溫里散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散。高良姜、干姜：溫中散寒；烏藥、香附、陳皮、紫蘇：理氣止痛。臨床應(yīng)用：寒氣上逆，腹中雷鳴切痛，嘔吐者，以附子粳米湯溫中降逆;內(nèi)外皆寒，腹中冷痛，身體疼痛者，以烏頭桂枝湯溫里散寒;寒滯肝脈，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒； 寒實(shí)積聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黃附子湯瀉積散寒。臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕，以通脈四逆湯溫通腎陽(yáng)。(2)濕熱壅滯主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結(jié)，或清滯不爽。兼次癥：胸悶不舒，或口苦，或身熱，小便短赤。舌象：苔黃膩或黃燥。脈滑數(shù)。治法：通腑泄熱行氣導(dǎo)滯方藥：大承氣湯。

10、大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝：咸寒軟堅(jiān)，清燥破結(jié)；厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿。臨床應(yīng)用：濕熱重，燥結(jié)不甚者去芒硝加桅子、黃苓、黃柏。少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者可用大柴胡湯。腸癰(小腹右側(cè)疼痛)者，可用大黃牡丹皮湯。(大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝)(3)飲食停滯主癥：脫腹脹滿，疼痛拒按，曖腐吞酸；兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；舌苔厚膩。脈滑。治法：消食導(dǎo)滯理氣止痛方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。輕癥可用保和丸。大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯；黃苓、黃連、澤瀉：清熱化濕； 白術(shù)、茯苓：健脾和胃。(4)氣機(jī)郁滯主癥：脫腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅；兼次癥：痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散

11、，得曖氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇；苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣芍藥、甘草：緩急止痛川苜：行氣活血臨床應(yīng)用：氣滯較重，脅肋脹痛加川楝子、郁金；痛引少腹睪丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛腸鳴，氣滯腹瀉加痛瀉要方；少腹絞痛，陰囊寒疝加天臺(tái)烏藥散。(5)瘀血阻滯主癥：少腹疼痛，痛勢(shì)較劇，痛如針刺；兼次癥：甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈；舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀和絡(luò)止痛方藥：少腹逐瘀湯。當(dāng)歸、川苜、赤芍：養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。(6)中臟虛寒主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，痛時(shí)喜按。兼次

12、癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，面色無(wú)華，大便澹溥。舌淡，苔薄白。脈沉細(xì)。治法： 溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯。桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛；芍藥、甘草：緩急止痛。臨床應(yīng)用：腹中大寒痛，嘔吐肢冷，加大建中湯，溫中散寒； （蜀椒、干姜、人參、飴糖）腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽(yáng)虛者加附子理中湯；大腸虛寒，積冷便秘者，加溫脾湯；中氣大虛，少氣懶言者，加補(bǔ)中益氣湯。臨床應(yīng)用：腹部術(shù)后腹痛，久治不愈者，加澤蘭、紅花；跌仆損傷加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承氣湯；脅下積塊，疼痛拒按可用膈下逐瘀湯。六、預(yù)防調(diào)攝5min5min

13、5min寒痛：注意保溫；熱痛：忌食肥甘厚膩，醇酒辛辣；食積：節(jié)制飲食；氣滯：心情舒暢；虛痛：進(jìn)易消化食物。七、小結(jié)1、腹痛的概念2、腹痛可由多種病因引起，且相互兼雜，互為因果，共同致病，以寒熱虛實(shí)為辨證綱 領(lǐng)，以臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)為基本病機(jī)。病位在腹，病變臟 腑涉及肝、膽、脾、胃、膀胱、大小腸等。3、腹痛的治療原則以“通”立法，并應(yīng)根據(jù)寒熱之輕重，虛實(shí)之多少，氣血之淺深而 辨證論治。八、臨證要點(diǎn)1 .寒凝血滯用溫通溫通法能溫運(yùn)臟腑、祛除里寒、促進(jìn)氣血流通、燥濕通絡(luò)。臨證需與他藥配合；理氣藥（良附丸）、養(yǎng)陰補(bǔ)血藥（小建中湯桂枝與白芍）、活血祛瘀藥（少腹逐瘀湯 活血化瘀同時(shí)配

14、干姜 肉桂）、補(bǔ)氣藥（附子理中丸 黨參白術(shù)配附子 干 姜）、甘緩藥 （甘草、大棗制約辛燥太過(guò)）2 .急腹癥用清熱通腑法 急慢性胰腺炎不完全性腸梗阻對(duì)虛癥不可妄用3 .蛔蟲(chóng)引起當(dāng)驅(qū)蟲(chóng)、安蛔、健脾。九、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)1 .王澤民腹痛病因復(fù)雜 首先要辨識(shí)急腹癥，其次要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，最后辯證論 治2 .周鼎謨 腹痛應(yīng)疏肝利膽、通腑泄邪、開(kāi)結(jié)通下勿忘衷中參西（二）互動(dòng)1、課內(nèi)（課上互動(dòng)）：在講到生活方式及情志對(duì)腹痛的影響時(shí)，聯(lián)系生活中切實(shí)情況，引起同學(xué)們思考討論自己身邊的不良 生活方式，意識(shí)到健康生活方式的重要性。在講到腹痛的病因病機(jī)時(shí)，與同學(xué)互動(dòng)，通過(guò)提問(wèn)學(xué)生之前學(xué)過(guò)的臟腑的生理功能，引導(dǎo)同學(xué)思考， 并

15、推演出病理狀態(tài)，即病因病機(jī)。病例分析：通過(guò)所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，討論所給病例的臨床特點(diǎn)、疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷要點(diǎn)、診療方案， 老師起引導(dǎo)作用，主要鍛煉同學(xué)利用所學(xué)知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及團(tuán)隊(duì)合作解決問(wèn)題的能 力。2、課下思考題目：腹痛的診斷要點(diǎn)及中西醫(yī)疾病的鑒別診斷。歷代醫(yī)家對(duì)于腹痛辯證的論述有哪些四、參考書目1 .教材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)張伯禮薛博瑜 人民衛(wèi)生出版社2 .教學(xué)參考書：1內(nèi)科學(xué)第8版人民衛(wèi)生出版社2中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科梁健林壽寧 廣西師范大學(xué)出版社五、教學(xué)反思本課教學(xué)的對(duì)象是本科三年級(jí)的學(xué)生，他們已經(jīng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)知識(shí)，有較強(qiáng)的理解能力，團(tuán)隊(duì)合作互助 的能力，此時(shí)激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索、自主學(xué)習(xí)興趣很重要，多注重培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力及理論聯(lián)系實(shí)際 的能力。形式多樣的多媒體表現(xiàn)形式及聯(lián)系現(xiàn)實(shí)、臨床病例討論的授課方式學(xué)生較為喜歡，通過(guò)學(xué)習(xí)不僅掌握 了基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)醫(yī)生的責(zé)任及醫(yī)德的感悟均有提高。對(duì)于教學(xué)平臺(tái)、QQ¥互動(dòng)、課前預(yù)習(xí)、分組討論的方式，部分學(xué)生參與的積極性不高。小部分學(xué)生基 礎(chǔ)知識(shí)欠佳，對(duì)難點(diǎn)掌握不夠，課堂討論及參與度不高。解決及改進(jìn)方法：講課中隨時(shí)