1、www.CRTER.org史曉林，等. 椎弓根置釘修復胸腰椎骨折合并脊髓損傷：選擇性損傷節(jié)段及全部固定節(jié)段植骨融合的比較椎弓根置釘修復胸腰椎骨折合并脊髓損傷：選擇性損傷節(jié)段及全部固定節(jié)段植骨融合的比較史曉林1，張 昊1，劉 磊1，史曉東2，金曉寧1，劉清閣1，袁偉東1(1保定市第二醫(yī)院骨科，河北省保定市 071000；2保定德潤醫(yī)院，河北省保定市 071000)引用本文：史曉林，張昊，劉磊，史曉東，金曉寧，劉清閣，袁偉東. 椎弓根置釘修復胸腰椎骨折合并脊髓損傷：選擇性損傷節(jié)段及全部固定節(jié)段植骨融合的比較J.中國組織工程研究，2016，20(17): 2488-2495.DOI: 10.3969

2、/j.issn.2095-4344.2016.17.008 ORCID: 0000-0003-3878-3779(史曉林)文章快速閱讀：后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)選擇性融合損傷節(jié)段修復胸腰椎骨折合并脊髓損傷的特點史曉林，男，1972年生，河北省保定市人，漢族，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科及創(chuàng)傷骨科的研究。通訊作者：袁偉東，教授，碩士生導師，保定市第二醫(yī)院骨科，河北省保定市 071000中圖分類號:R318文獻標識碼:A文章編號:2095-4344(2016)17-02488-08稿件接受：2016-02-21http:/WWW.選擇性損傷節(jié)段植骨融合：(1)保留脊柱運動節(jié)段丟失；(

3、2)在內(nèi)固定取出后最大程度保留運動單元功能；(3)減少鄰近節(jié)段退變。方法改良：針對先前學者所提出的后外側固定節(jié)段融合、單節(jié)段固定融合及非融合修復胸腰椎骨折進行再次改良。運動節(jié)段植骨隨訪結果：后外側選擇性植骨融合損傷節(jié)段方法可獲得良好的椎體高度維持及預防Cobb角再丟失，減少內(nèi)固定松動、斷裂，在內(nèi)固定取出后減少脊柱運動單元喪失，降低鄰近節(jié)段間盤退變發(fā)生。但缺乏長期的隨訪，其遠期療效還有待進一步觀察。 文題釋義：運動節(jié)段：兩個相鄰的椎體、椎間盤、前后縱韌帶、椎弓根、椎間關節(jié)、黃韌帶、橫突、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等組成脊柱單一運動節(jié)段。運動節(jié)段是脊柱的最小運動功能單元。運動節(jié)段被固定融合后，相應的

4、應力集中到相鄰的運動節(jié)段，可出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤退行性改變、椎間不穩(wěn)定、關節(jié)突間關節(jié)退變等。損傷節(jié)段植骨融合：脊柱后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)提供了堅強固定的同時，每增加一個融合節(jié)段，脊柱將損失5%的柔韌性。對脊柱單一運動單元選擇性損傷節(jié)段植骨融合，可減少融合脊柱運動節(jié)段，保留運動單元功能，還可減少內(nèi)固定失效，降低后凸畸形發(fā)生，同時還能夠預防下腰痛發(fā)生。摘要背景：胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神經(jīng)損傷在后路椎弓根螺釘內(nèi)固定同時需進行椎管減壓，脊柱后側結構受到破壞，目前后外側植骨融合所有固定節(jié)段仍然是主要的修復方法。為了進一步減少融合節(jié)段，保留運動單元，有必要在內(nèi)固定及減壓同時進行脊柱選擇性融合。目的：通過與后

5、外側全部固定節(jié)段植骨融合相比，探討后外側選擇性損傷節(jié)段融合修復胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的優(yōu)勢。方法：對2006年1月至2013年7月采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎單側椎弓根置釘椎管減壓、后外側植骨融合修復胸腰椎爆裂骨折的83例患者資料進行回顧性分析，根據(jù)融合節(jié)段分組，選擇性植骨融合組42例行后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合，全部植骨融合組41例行后外側全部固定節(jié)段植骨融合。對兩組患者的圍手術期指標、內(nèi)固定情況、傷椎椎體前緣高度丟失率、Cobb角、脊髓神經(jīng)恢復及Oswestry功能障礙指數(shù)進行比較。結果與結論：所有患者均獲得25-32個月隨訪。兩組患者手術時間、術中出血量及下地活動時間差異無顯著性意義(P

6、> 0.05)；選擇性植骨融合組術后引流量小于全部植骨融合組(P < 0.05)。兩組患者取出內(nèi)固定前無內(nèi)固定松動及釘、棒斷裂。兩組治療后各時間點的傷椎椎體前緣高度丟失率、Cobb角與治療前比較均明顯改善(P < 0.05)，兩組間治療后各時間點的傷椎椎體前緣高度丟失率、Cobb角差異無顯著性意義(P > 0.05)。兩組間比較治療后6個月完全融合率差異無顯著性意義(P > 0.05)；兩組2489 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083部分融合病例在內(nèi)固定取出前全部融合。兩組治療后脊髓神經(jīng)功能均有一定程度恢復，末次隨訪Os

7、westry功能障礙指數(shù)兩組間差異無顯著性意義(P > 0.05)。結果表明與后外側全部固定節(jié)段植骨融合相比，后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合同樣可以維持椎體高度及預防Cobb角再丟失，減少內(nèi)固定松動、斷裂。同時選擇性損傷節(jié)段植骨融合在內(nèi)固定取出后可減少脊柱運動單元喪失，從而降低鄰近節(jié)段間盤退變發(fā)生。關鍵詞：骨科植入物；脊柱植入物；脊柱骨折；椎弓根螺釘；脊柱融合；選擇性；植骨融合；胸腰椎爆裂骨折；影像學；對比研究主題詞：脊柱骨折；脊柱融合術；骨釘；組織工程Pedicle screw fixation for thoracolumbar fracture with spinal cord in

8、jury: a comparison of the selective injury segment and the whole bone graft fusionShi Xiao-lin1, Zhang Hao1, Liu Lei1, Shi Xiao-dong2, Jin Xiao-ning1, Liu Qing-ge1, Yuan Wei-dong1 (1Department of Orthopedics, the Second Hospital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, China; 2Derun Hospital

9、, Baoding 071000, Hebei Province, China)AbstractShi Xiao-lin, Associate chief physician, Department of Orthopedics, the Second Hospital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, ChinaCorresponding author: Yuan Wei-dong, Professor, Masters supervisor, Department of Orthopedics, the Second Hosp

10、ital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, ChinaBACKGROUND: Spinal canal decompression is needed in posterior pedicle screw fixation surgery for thoracolumbar burst fractures combine with spinal cord injury. The structure of posterior spine is often damaged. The posterolateral bone fusion

11、 in all fixed segment is still the main surgery. In order to further reduce fusion segment and maintain motor unit, it is necessary to perform selective segmental bone graft fusion during fixation and decompression. OBJECTIVE: To discuss the advantages of selective posterolateral vertebral fusion fo

12、r thoracolumbar fracture with spinal injury through comparing with posterolateral vertebral fusion.METHODS: Data of 83 thoracolumbar burst fracture cases, who received posterior lumbar decompression and short segment fixation with pedicle screws and bone graft through injured vertebra from January 2

13、006 to July 2013, were analyzed retrospectively. According to fusion segments, above patients were divided into selective posterolateral vertebral fusion group (n=42) and the whole posterolateral vertebral fusion group (n=41). Perioperative index, internal fixation, vertebral height loss rate, Cobb

14、angle, spinal nerve recovery and Oswestry Disability Index were compared between the two groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) All cases were followed up for 25-32 months. (2) There was no statistical significance in operation time, intraoperative blood loss and ambulation time between the two groups

15、(P > 0.05). Postoperative drainage volume was less in the selective posterolateral vertebral fusion group than in the whole posterolateral vertebral fusion group (P < 0.05). Before removal of fixator, there was no loosened fixator or breakage of screw or stick. (3) There were improvements in t

16、he rate of vertebral front height loss and Cobb angle in both groups at various time points after operation (P < 0.05). There was no statistical significance in the rate of vertebral front height loss and Cobb angle in both groups (P > 0.05). (4) There was no significant difference in fusion r

17、ate at 6 months after treatment between the two groups (P > 0.05). Fusion was achieved in both groups before removal of the fixator. (5) Spinal nerve recovery was found after treatment in both groups. No significant difference in Oswestry Disability Index was detected in final follow-up (P > 0

18、.05). (6) Results verified that compared with the whole posterolateral vertebral fusion, selective posterolateral vertebral fusion can obtain a good vertebral height and prevent Cobb angle loss again, reduce the internal fixation loosening and breakage. After removal of the fixator, selective poster

19、olateral vertebral fusion can reduce spinal motion unit lost, and decrease the adjacent vertebral degeneration.Subject headings: Spinal Fractures; Spinal Fusion; Bone Nails; Tissue EngineeringCite this article: Shi XL, Zhang H, Liu L, Shi XD, Jin XN, Liu QG, Yuan WD. Pedicle screw fixation for thora

20、columbar fracture with spinal cord injury: a comparison of the selective injury segment and the whole bone graft fusion. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(17): 2488-2495.2495ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中常見的骨折類型，多為高能量損傷，破壞脊柱三柱穩(wěn)定性，同時累及上終板或下終板損傷，發(fā)生率占胸腰椎骨

21、折的54.7%，目前治療以手術為主，常采用的手術方式為后路傷椎椎弓根螺釘固定1-4。對于合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折，通常在椎弓根螺釘固定的同時進行椎管減壓、探查。脊柱后側結構在減壓、探查椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)時受到破壞，導致后柱穩(wěn)定性差，加重術后矯正率丟失及內(nèi)固定失效概率風險5。內(nèi)固定只能暫時性提供脊柱穩(wěn)定性，通過椎弓根內(nèi)固定加植骨融合才能提供脊柱長期穩(wěn)定性，然而融合可限制脊柱活動度6-7。最早通過后外側植骨的方法融合全部固定節(jié)段被臨床廣泛應用，但隨著臨床應用，后外側植骨融合需要廣泛的植骨床，增加手術時間、出血量、植骨不愈合等并發(fā)癥，同時融合后鄰近節(jié)段退變等問題被重視8。近年在治療胸腰椎骨折中是

22、否需行后外側植骨是否必要存在爭議9-10。提出椎弓根內(nèi)固定后非融合的新觀點，Dai等1認為載荷評分 6分可考慮短節(jié)段固定非融合，非融合可以恢復脊柱動態(tài)穩(wěn)定及保留運動單元。為了避免過多固定節(jié)段，保留脊柱運動單元，近年有學者提出經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，但單節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)不能滿足嚴重的胸腰椎骨折11。后外側植骨融合損傷節(jié)段，可提高損傷節(jié)段穩(wěn)定性，保護內(nèi)固定，同時減少矯正率及內(nèi)固定失效概率，還可減少融合節(jié)段，保留運動單元，有必要在內(nèi)固定及減壓同時進行脊柱選擇性融合。為此，文章回顧性分析2006年1月至2013年7月采用后路后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合和后外側全部固定節(jié)段植骨融合的

23、方法修復有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折，通過對兩種植骨融合方法進行比較，探討哪種方法更具優(yōu)勢。1 對象和方法 Subjects and methods1.1 設計 對比觀察試驗。1.2 時間及地點 于2006年1月至2013年7月在河北省保定市第二醫(yī)院骨科完成。1.3 材料脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)：商品名Spinal Implant New Option，生產(chǎn)企業(yè)：山東威高骨科材料有限公司。該系統(tǒng)內(nèi)置物由椎弓根螺釘、預彎連接棒、橫聯(lián)接板及螺塞組成，通過脊柱后路切開暴露椎弓根進針點將椎弓根螺釘徒手置入椎體內(nèi)，安裝預彎連接棒、橫聯(lián)接板及螺塞，起到對椎體骨折復位及固定作用。頂部安裝、頂端一步鎖緊，功能性切

24、跡低，設計符合人體工程學要求。材料為鈦合金，具有良好組織相容性，置入后在人體不會被腐蝕且不會產(chǎn)生毒副反應，比如致癌性、致畸等，較高的強度使植入椎體內(nèi)的螺釘不容易疲勞斷裂。 自體骨：局部減壓切除棘突、椎板獲得自體骨。同種異體骨：商品名同種骨植入材料，生產(chǎn)企業(yè)：山西奧瑞生物材料有限公司。該產(chǎn)品為冷凍干燥輻照滅菌混合骨小塊，表面脫鈣，經(jīng)真空包裝后可在室溫長時間保存，經(jīng)過測試無細胞毒性、血液及組織相容性問題。1.4 對象 2006年1月至2013年7月采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎單側椎弓根置釘椎管減壓、探查，行后外側植骨融合修復胸腰椎爆裂骨折患者83例。納入標準：新鮮的單個椎體胸椎、腰椎骨折(傷后3周內(nèi))，同

25、時合并脊髓神經(jīng)損傷。按Denis分型為爆裂骨折，傷椎單側終板骨折，一側椎弓根無骨折，McCormack載荷分享評分為 7分。脊柱無骨質(zhì)疏松。無保守治療指征。隨訪至少術后24個月。對治療方案知情同意。排除標準：多節(jié)段胸腰椎骨折或傷后超過3周。按Denis分型不是爆裂骨折，無脊髓神經(jīng)損傷，McCormack載荷分享評分為 6分。雙側椎弓根骨折。嚴重骨質(zhì)疏松或病理性骨折。隨訪時間不足術后24個月。根據(jù)不同融合節(jié)段將患者分組，選擇性植骨融合組42例行后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合，全部植骨融合組41例行后外側全部固定節(jié)段植骨融合。兩組均合并脊髓神經(jīng)損傷。兩組患者年齡、性別、損傷涉及椎體、Denis分型、

26、Frankl脊髓損傷分級、致傷原因等一般資料比較，差異均無顯著性意義(P > 0.05)，具有可比性。1.5 方法修復方法：全麻后俯臥位，胸及雙側髂骨墊高，腹部懸空。以傷椎為中心透視定位，常規(guī)取后正中縱形切口，顯露傷椎及鄰近椎體雙側關節(jié)突，先在傷椎鄰近椎體雙側置入單軸向椎弓根螺釘，選擇在傷椎椎弓根無骨折側置入短單軸向椎弓根螺釘。根據(jù)術前影像學資料，對骨性椎管選擇性進行減壓、探查或神經(jīng)根擴大。先將預彎連接棒安裝傷椎置釘側并撐開復位固定，如果椎管內(nèi)骨塊無法撐開復位，使用器械通過椎管將骨塊向前推頂。如骨塊仍無法復位予以環(huán)形切除骨塊。在傷椎未置釘側經(jīng)椎弓根鉆孔作為植骨通道，用植骨漏斗植入行椎體內(nèi)

27、植骨，安裝植骨側椎弓根螺釘連接桿及橫連，選擇性植骨融合組將骨粒選擇性放置在損傷節(jié)段雙側橫突間及關節(jié)突處。全部植骨融合組將骨粒放置在全部固定節(jié)段雙側橫突間及關節(jié)突處。傷口內(nèi)留置負壓引流管，逐層縫合傷口。修復后處理：術后常規(guī)廣譜抗生素預防感染24-48 h，根據(jù)切口內(nèi)引流量< 30 mL/12 h拔除引流管，術后二至三周進行腰背肌鍛煉，術后臥床4-8周后佩戴胸腰部支具保護下地活動(雙下肢肌力均級或以上者)，佩戴胸腰部支具3-6個月。1.6 主要觀察指標 1.6.1 圍手術期結果 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后傷口內(nèi)引流量及下地活動時間。1.6.2 影像學測量及評價 通過兩組患者治療前

28、、治療后1周內(nèi)、治療后3個月、治療后6個月、內(nèi)固定取出前、末次隨訪復查X射線片及CT，了解術后傷椎椎體骨折復位、愈合情況，觀察術后內(nèi)固定是否存在松動及斷釘、斷棒情況。通過不同時間復查X射線側位片，測量傷椎椎體前緣高度、傷椎上位椎體前緣高度，通過公式計算傷椎椎體前緣高度丟失率12；同時通過X射線側位片測量脊柱Cobb角13；并對傷椎前緣高度丟失率、Cobb角進行比對評價；于治療后6個月、內(nèi)固定取出前、末次隨訪時復查CT，通過平掃、矢狀位、冠狀位重建影像了解觀察后外側植骨、椎體內(nèi)植骨愈合及椎體內(nèi)骨缺損情況。1.6.3 臨床療效評價 治療前、治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪分別采用Frankl脊

29、髓損傷分級標準評估脊髓神經(jīng)恢復，按損傷平面以肢體運動、感覺情況將脊髓功能分5級，分別用A、B、C、D、E表示。A級為損傷平面以下運動、感覺功能完全喪失；B級為損傷平面以下存在部分感覺，運動消失；C級為損傷平面以下存在感覺，肌力為二至三級；D級為損傷平面感覺存在，肌力為4級；E級為運動、感覺正常。提高至C級為改善，提高至D、E級為明顯改善。治療前、治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評價腰椎功能，患者通過疼痛程度、提物、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、旅行、社會活動等9個問題組成，每個問題

30、有6個選項，分值為0-5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最嚴重，將9個選項選擇分值相加并計算最高分合計(45分)的百分比，計算方式：實際得分/ 45×100%=ODI，ODI越接近100%表示功能障礙越嚴重。1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用單因素方差分析及LSD-t 檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量資料的方差分析。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。以P < 0.05為差異有顯著性意義。2 結果 Results 2.1 參與者數(shù)量分析 按意向性處理，納入胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者共83例，根據(jù)融合節(jié)

31、段分2組。全部獲得隨訪并進入結果分析，隨訪時間25-32個月，無脫落。兩組分組流程圖見圖1。選擇性植骨融合組42例行后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合治療全部植骨融合組41例全部進入結果分析，無脫落納入胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者83例，按不同融合節(jié)段分為2組選擇性植骨融合組42例全部進入結果分析，無脫落全部植骨融合組41例行后外側全部固定節(jié)段植骨融合治療圖1 兩組患者分組流程圖Figure 1 Packet flow chart of patients in both groups2.2 基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無顯著性意義(P > 0.05)，具有可比性，見表1。表1 兩組患者

32、基線資料比較 Table 1 Comparison of baseline data in patients of both groups項目選擇性植骨融合組(n=42)全部植骨融合組(n=41)P年齡(±s，歲)42.4±4.444.8±5.80.726性別(男/女，n)25/1728/130.827損傷涉及椎體(n)0.348 T1054 T1165 L1298 L11012 L289 L343Denis 分型(n)0.742 A型64 B型2523 C型56 D型23 E型45致傷原因(n)0.226 高處墜落2322 車禍傷1413 重物壓傷56傷后手術時

33、間(±s，h)4.6±2.45.4±3.60.247載荷分享評分(±s，分)7.8±1.47.4±1.81.235表2 兩組手術時間、手術出血量、術后引流量、下地活動時間比較 (±s)Table 2 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and ambulation time in the two groups組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)下地活動時間(d)選擇

34、性植骨融合組4280.2±36.0180.2±96.4140.2±34.531.3±1.8全部植骨融合組4190.3±42.5190.6±102.8180.3±62.435.4±1.3t0.5560.5268.2160.614P0.5670.5470.0000.702表3 兩組患者修復治療前后影像學指標比較 (±s)Table 3 Comparison of imaging indexes in patients of both groups before and after treatment表注：與治

35、療前比較，aP < 0.05。組別n治療前治療后1周內(nèi)治療后3個月治療后6個月治療后1年末次隨訪選擇性植骨融合組42椎體前緣高度丟失率(%)43.4±4.15.4±2.5a6.2±4.4a6.7±4.5a7.1±3.8a8.9±4.2aCobb角矯正率(°)16.7±5.33.6±3.4a4.1±3.1a4.3±3.6a4.5±4.1a5.2±4.5a全部植骨融合組41椎體前緣高度丟失率(%)46.4±3.15.8±2.3a6.3±

36、;4.1a6.6±4.8a7.0±3.6a8.7±4.7aCobb角矯正率(°)17.2±4.13.7±3.6a4.2±3.5a4.3±2.4a4.7±3.8a5.1±4.3a表4 兩組患者修復治療前后神經(jīng)功能Frankl分級比較(n)Table 4 Comparison of Frankl classification of nerve function before and after the treatment in patients of both groups 表5 兩組患者修復治療前

37、后ODI比較 (±s)Table 5 Comparison of Oswestry Disability Index in patients of both groups before and after treatment 組別n治療前治療后3個月治療后6個月末次隨訪選擇性植骨融合組4283.6±7.632.4±7.1a22.5±6.3a10.6±5.6a全部植骨融合組4182.1±8.431.8±6.2a23.6±7.7a12.6±6.2aP> 0.05> 0.05> 0.05>

38、; 0.05表注：與治療前比較，aP < 0.05。Frankl分級選擇性植骨融合組(n=42)全部植骨融合組(n=41)P治療前> 0.05B68C1615D 2018治療后3個月> 0.05B45C1012D1514E1310治療后6個月> 0.05B23C43D1112E2523末次隨訪> 0.05B12C22D43E36342.3 圍手術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、下地活動時間差異無顯著性意義(P > 0.05)，術后引流量差異有顯著性意義(P < 0.05)，見表2。2.4 影像學情況 選擇性植骨融合組、全部植骨融合組治療后各時

39、間點的傷椎椎體前緣高度丟失率、Cobb角與治療前比較均明顯改善，差異有顯著性意義(P < 0.05)，選擇性植骨融合組、全部植骨融合組在治療后各時間點的傷椎椎體前緣高度丟失率、Cobb角差異無顯著性意義(P > 0.05)，見表3。根據(jù)復查X射線片、CT結果，選擇性植骨融合組治療后6個月完全骨性融合39例，部分融合3例，后外側植骨部分吸收3例，椎體內(nèi)部分骨缺損12例，完全融合率為93%；全部植骨融合組治療后6個月完全骨性融合37例，部分融合4例，后外側植骨部分吸收4例，椎體內(nèi)部分骨缺損16例，完全融合率90%，兩組間比較治療后6個月完全融合率差異無顯著性意義(P > 0.05

40、)；兩組部分融合病例在內(nèi)固定取出前均全部EDCBA圖2 男性42歲高處墜落致L1爆裂性骨折合并脊髓損傷C級患者行后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合的影像學圖片F(xiàn)igure 2 Images of a 42-year-old male patient with falling-induced L1 burst fracture with spinal cord injury at C level undergoing selective posterolateral vertebral fusion 圖注：圖A，B為治療前側位X射線片和CT片；C為治療后1周內(nèi)側位X射線片；D，E為治療后3個月CT片。

41、圖3 女性55歲高處墜落致L1爆裂性骨折合并脊髓損傷C級患者行后外側全部固定節(jié)段植骨融合的影像學圖片F(xiàn)igure 3 Images of a 55-year-old female patient with falling-induced L1 burst fracture with spinal cord injury at C level undergoing the whole posterolateral vertebral fusion 圖注：圖A，B為治療前側位X射線片和CT片；C為治療后1周內(nèi)側位X射線片；D，E為治療后3個月CT片。CDBAE融合。兩組患者均在1-1.5年再次手術

42、取出內(nèi)固定，取出內(nèi)固定前無內(nèi)固定松動及釘、棒斷裂。2.5 臨床修復效果 兩組患者術后脊髓、神經(jīng)功能均有一定程度恢復，治療后3個月、治療后6個月、末次隨訪神經(jīng)功能Frankl分級及Oswestry功能障礙指數(shù)均較治療前明顯改善，差異有顯著性意義(P < 0.05)，兩組間同一時間點差異無顯著性意義(P > 0.05)，見表4，5。2.6 典型病例 見圖2，3。2.7 不良事件 兩組患者均順利完成傷椎單側置釘、對側經(jīng)椎弓根植骨及后外側植骨，手術部位無感染。所有患者未出現(xiàn)因傷椎內(nèi)固定、經(jīng)單側椎弓根椎體內(nèi)植骨及后外側植骨操作引起的脊髓神經(jīng)損傷或加重。選擇性植骨融合組、全部植骨融合組分別有1

43、例、3例術后出現(xiàn)低熱，考慮同種異體骨排斥反應，予以對癥治療，10-14 d后緩解，未使用免疫抑制劑。3 討論 Discussion胸腰椎爆裂型骨折常累及傷椎前中柱及后柱，通過后路固定傷椎及上下椎體來實現(xiàn)傷椎三維矯正和堅強的內(nèi)固定，可更好恢復脊柱序列，不擴大運動單元丟失，有效防止傷椎移位，減少螺釘距離，提高了脊柱內(nèi)固定穩(wěn)定性14。后路手術解剖結構不復雜，操作簡單，技術難度小，在臨床中得到廣泛應用15。脊柱穩(wěn)定性最終通過植骨融合來實現(xiàn)，后外側植骨融合將使延長手術時間、增加出血，術后取骨部位并發(fā)癥、融合節(jié)段運動喪失及加速鄰近關節(jié)退變、假關節(jié)形成等問題16。部分學者對于胸腰椎爆裂骨折在經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固

44、定后是否需要后外側植骨融合產(chǎn)生爭議。Kim等9對23例胸腰椎爆裂性骨折進行隨訪研究，認為行后外側融合后，最終導致運動單元的丟失，認為后外側植骨融合不是必須的。但這些文獻大都是無脊髓損傷而且載荷分享評分 6分的爆裂骨折，術中無需行椎管探查減壓、小關節(jié)突切除的病例，認為除了保留脊柱活動度外，還具有無須取骨、縮短手術時間、減少出血和取骨區(qū)疼痛等優(yōu)點1。Hwang等17在McAfee分型為“不穩(wěn)定爆裂骨折”的研究中，發(fā)現(xiàn)融合組矯正度丟失明顯小于非融合組，融合組內(nèi)固定失敗發(fā)生率較非融合組相對較低，認為通過合適的后外側植骨方式避免內(nèi)固定松動、折彎及斷裂。后外側植骨融合對胸腰椎骨折后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定

45、系統(tǒng)的療效及其預后的作用至關重要18。本研究所有病例均是胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷，手術中需行椎管探查減壓及神經(jīng)根根管擴大減壓，切除了脊柱后柱結構導致后柱穩(wěn)定性進一步受到醫(yī)源性破壞。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)只能起到臨時的脊柱穩(wěn)定作用，長期穩(wěn)定需要依靠有效植骨融合。兩組患者在內(nèi)固定取出前未出現(xiàn)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)松動及斷釘、斷棒。分析本研究病例內(nèi)固定未失效原因：術后臥床4-6周后佩戴腰部支具保護下地活動，根據(jù)骨折及植骨融合后拆除支具，一般為3-6個月。有人認為長期佩戴腰部支具會出現(xiàn)肌肉萎縮19，在佩戴腰部支具期間臥床后需行腰背肌鍛煉，兩組患者未出現(xiàn)腰部疼痛及不適。胸腰椎骨折內(nèi)固定后內(nèi)固定失敗多發(fā)生在術后

46、1年以后7，兩組患者需在術后1-1.5年后再次手術拆除內(nèi)固定，可有效降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率。傳統(tǒng)后外側植骨融合需融合所有固定節(jié)段，目前為了進一步減少脊柱運動單元的損失，一些學者提出了單節(jié)段固定融合概念，其優(yōu)點是減少了脊柱運動單元的丟失和鄰近椎的退變，降低內(nèi)固定的力矩和釘棒間應力負荷20。臨床應用中，單節(jié)段固定有嚴格限制，傷椎椎弓根必須保證雙側及一側終板無骨折，椎體未完全爆裂，無椎體脫位及骨質(zhì)疏松。曾忠友等21認為，隨著載荷分享評分增加，不建議使用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定。脊柱經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定后，椎弓根螺釘固定點越多，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)越堅強22。盡管經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定在術后脊柱復位、力

47、學方面占據(jù)明顯優(yōu)越，但存在所有固定節(jié)段需要融合后可導致鄰近節(jié)段退變等缺點。有學者在脊柱內(nèi)固定取出前，發(fā)現(xiàn)傷椎及鄰近節(jié)段關節(jié)突鈣化程度及其分布發(fā)生明顯改變，提示鄰近節(jié)段退變的主要原因與此應力分布改變有關，同時發(fā)現(xiàn)在取出內(nèi)固定后退變出現(xiàn)逆轉。本研究患者單側椎弓根完整保證傷椎能夠行單側置釘，傷椎一側椎間無損傷，同時合并脊髓神經(jīng)損傷，手術需減壓或探查椎管，載荷分享7分。由于基層醫(yī)院條件限制，病例數(shù)少，兩組患者末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)融合后相鄰節(jié)段退變，還需要進一步觀察。此次研究將胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，經(jīng)后路單側傷椎置釘短節(jié)段固定結合對側椎弓根行椎體內(nèi)植骨，根據(jù)后外側融合節(jié)段進行分為后外側選擇性

48、損傷節(jié)段植骨融合與后外側全部固定節(jié)段植骨融合并做回顧性分析。通過觀察比較發(fā)現(xiàn)臨床療效評價、手術時間、術中出血量兩組差異均無顯著性意義(P > 0.05)，但術后引流量兩組間差異有顯著性意義，說明后外側所有固定節(jié)段融合需多剝離一個節(jié)段橫突所致引流量增加。兩組植骨材料均為減壓切除棘突、椎板、關節(jié)突與同種異體骨混合，避免術中植骨材料不足及取髂骨出現(xiàn)取骨區(qū)并發(fā)癥。選擇性植骨融合組、全部植骨融合組分別有3例、4例出現(xiàn)后外側植骨部分吸收；術后6個月選擇性植骨融合組植骨融合率93%，全部植骨融合組植骨融合率90%；兩組患者在拆除內(nèi)固定前植骨全部融合；末次隨訪未發(fā)現(xiàn)因植骨部分吸收患者出現(xiàn)腰背部疼痛及不適

49、。出現(xiàn)植骨吸收及術后6個月未完全融合不排除與后外側植骨骨床少、骨與橫突間豎脊肌界面軟組織及植骨材料有關。選擇性植骨融合組通過后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合，在拆除內(nèi)固定后使脊柱達到單節(jié)段融合效果，有研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)固定取出后未融合的脊柱可保留更好活動度，大部分活動度都可得到不同程度恢復。通過比較兩組內(nèi)固定取出后傷椎椎體前緣高度及Cobb角丟失不明顯，差異無顯著性意義。說明在胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者中，選擇性損傷節(jié)段融合同樣可以更好效維持椎體高度，減少Cobb角再丟失，達到后全部固定節(jié)段植骨融合的術后效果。沒有出現(xiàn)植骨過程破壞了后柱及具有柔性固定作用的軟組織，加重兩柱骨折或三柱損傷，有更

50、多椎體高度丟失的情況。通過此次研究作者認為經(jīng)單側椎弓根行椎體內(nèi)對維持椎體高度及脊柱生理曲度有一定作用。從結果來看，兩組患者在脊柱Cobb角及椎體高度維持方面差異無顯著性意義，而且在隨訪時脊髓神經(jīng)功能和工作狀態(tài)的恢復上差異也無顯著性意義；說明后經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨結合后外側植骨融合的方法在臨床及影像學效果方面均優(yōu)單純后外側植骨融合。同時兩組末次隨訪CT發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)仍出現(xiàn)骨缺損，其中選擇性植骨融合組有10例，全部植骨融合組12例。說明均經(jīng)單側椎弓根行椎體內(nèi)植骨，術后有效減少了椎體內(nèi)“空殼”現(xiàn)象發(fā)生。因此，胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，采用后外側選擇性損傷節(jié)段植骨融合在椎體高度維持及預防

51、Cobb角再丟失方面均獲得良好效果，可達到后外側全部固定節(jié)段植骨融合的修復效果，減少手術創(chuàng)傷及內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生，同時在內(nèi)固定取出后脊柱運動單元得到一定保留，降低鄰近節(jié)段間盤退變發(fā)生。本研究通過影像學還發(fā)現(xiàn)存在后外側植骨吸收，是否與單側置釘固定有關？此次研究獲得的病例數(shù)少，需大樣本、多中心、長期隨訪進一步證實是否存在關系。作者貢獻：史曉林進行試驗設計，試驗實施為史曉林和袁偉東，試驗評估為史曉東、張昊及袁偉東，資料收集為劉清閣、劉磊及金曉寧，史曉林成文，袁偉東審校。利益沖突：所有作者共同認可文章無相關利益沖突。倫理問題：試驗獲得河北省保定市第二醫(yī)院倫理委員會批準。參與試驗的患病個體及其家屬自愿

52、參加，對試驗過程完全知情同意，在充分了解治療方案的前提下簽署“知情同意書”。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。文章外審：本刊實行雙盲外審制度，文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家審核，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：文章第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔責任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計算機數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權：文章出版前雜志已與全體作者授權人簽署了版權相關協(xié)議。4 參考文獻 References1 Dai LY, Jiang LS, Jiang SD.Posterior short-segment fixat

53、ion with or without fusion for thoracolumbar burst fractures. a five to seven-year prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am.2009;91(5):1033-1041.2 Machino M,Yukawa Y,Ito K,et al.The complement of the load-sharing classification for the thoracolumbar injury classificationsystem in managing

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