1、編號:建設(shè)工程消防驗收申報表工程名稱建設(shè)單位（蓋章）申報日期中華人民共和國公安部制建設(shè)單位法定代表人主要負責人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地使用性址質(zhì)類另y新建 擴建改建（裝修 建筑保溫改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書審核日文號期單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話/主要負責人設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名結(jié)構(gòu)類型耐火等層數(shù)建筑咼占地面建筑面積（m）稱級地上地下度（m積（卅）地上地下儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別 A

2、 Bi E2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣工驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別室內(nèi)消火栓系統(tǒng)總平面布局自動噴水滅火系統(tǒng)平面布置其他滅火設(shè)施消防水源防煙排煙系統(tǒng)消防電源安全疏散裝修防火防煙分區(qū)建筑保溫消防電梯防火分區(qū)防爆室外消火栓系統(tǒng)火火器火災(zāi)自動報警系統(tǒng)其他：設(shè)計單位確認：施工單位確認：（設(shè)計單位印（施工單位印章）章）年 月日年 月日監(jiān)理單位確認：建設(shè)單位確認：（監(jiān)理單位印（建設(shè)單位印章）章）年 月日年 月日同時提交的材料： 1 工程竣工驗收報告； 2 有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙，

3、數(shù)量：份（大寫）； 3 消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 4 具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：份（大寫）； 5消防設(shè)施檢測合格證明文件； 6 施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件； 7 建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 8 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況:1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章， 沒有單位印章的，應(yīng)由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利 和應(yīng)盡的義務(wù)2. 建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的， 應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主 要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫V。6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證 明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機