1、內(nèi)二科 竇竟靜2病史匯報 患者患者 54床床 姓名：孫福香，女，姓名：孫福香，女，76歲，因歲，因“突突發(fā)心悸、胸悶、大汗發(fā)心悸、胸悶、大汗2小時小時”于于2015年年04月月20日日02時時23分入院。神清，輪椅入病房，訴陣發(fā)性心分入院。神清，輪椅入病房，訴陣發(fā)性心悸、胸悶不適數(shù)次，伴全身大汗淋漓悸、胸悶不適數(shù)次，伴全身大汗淋漓 、頭昏、乏、頭昏、乏力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每次發(fā)作時間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑次發(fā)作時間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑予一級護理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護、抗心律予一級護理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護、

2、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、制酸、補液及對癥支持治療；失常、營養(yǎng)心肌、制酸、補液及對癥支持治療；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；24小時家屬陪護。小時家屬陪護。3 查體 神清，發(fā)育正常，體型偏瘦神清，發(fā)育正常，體型偏瘦 ，查體合作，半臥位。，查體合作，半臥位。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，口角向左歪斜。心右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，口角向左歪斜。心界向左擴大，心率界向左擴大，心率156次次/分，律齊，心音有力，分，律齊，心音有力，上腹部深壓不適，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下上腹部深壓不適，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音未捫及腫大，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴

3、音3次次/分。右側(cè)骶尾部可見分。右側(cè)骶尾部可見4*1.5cm大小皮膚破潰。右大小皮膚破潰。右側(cè)肢體肌力側(cè)肢體肌力級，左側(cè)肢體肢體肌力級，左側(cè)肢體肢體肌力級，活動級，活動受限，四肢肌張力、感覺無異常。生理反射存，受限，四肢肌張力、感覺無異常。生理反射存，病理反射未引出。病理反射未引出。4輔助檢查輔助檢查 床邊心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速，血氣分析：床邊心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速，血氣分析：PH 7.50，pCO2 34.3m mHg，pO2 150mmHg，cHCO3- 27.6mmol/L，BE 3.5mmol/L。白細胞。白細胞數(shù)目數(shù)目3.45x109/L、中性粒細胞百分比、中性粒細胞百分

4、比70.2%、淋、淋巴細胞數(shù)目巴細胞數(shù)目0.66x109/L，肝功能、腎功能、血脂、，肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶及凝血功能結(jié)果未見明顯異常，血電解質(zhì)、心肌酶及凝血功能結(jié)果未見明顯異常，血糖糖7.32mmol/L，BNP4968pg/ml。末梢血糖。末梢血糖5.8mmol/L。頭顱。頭顱CT示（示（2015-03-30）：雙側(cè)腦）：雙側(cè)腦室周圍大腦白質(zhì)脫髓鞘改變。腦萎縮。顱腦室周圍大腦白質(zhì)脫髓鞘改變。腦萎縮。顱腦MRI示：示：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，2.雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘病雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘病變，變，3.腦萎縮。心臟腦萎縮。心臟B超示：超示：1.左房增大，左房增大，

5、2.左室左室壁增厚，壁增厚，3.主動脈瓣退行性變，主動脈瓣退行性變，4.主動脈瓣重度返主動脈瓣重度返流，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流，流，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流，5.左室左室舒張功能降低舒張功能降低 EF 72%。5 入院診斷入院診斷 1.高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心臟增大心臟增大 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 左心衰左心衰 心功能心功能-級級 2.老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜病 主動脈瓣重度返流主動脈瓣重度返流 3.慢性支氣管炎臨床緩解期慢性支氣管炎臨床緩解期 4.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓2級級 高危險組高危險組 5.慢性胃炎慢性胃炎 6.腦梗塞后遺癥

6、腦梗塞后遺癥 7.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 8.褥瘡褥瘡62015-04-20 來時測來時測T:36.5、P:156次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:142/110mmhg,遵醫(yī)囑計劃補液暢，遵醫(yī)囑計劃補液暢，于于07:24分測分測T:36.7、P:72次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:122/74mmhg，感上述癥，感上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，硝酸甘油狀明顯好轉(zhuǎn)，硝酸甘油8滴分滴入暢。夜間滴分滴入暢。夜間休息欠佳，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護。休息欠佳，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護。19:13分分測測T:36.1、P:75次次/分、分、R:21次次/分，分，BP:130/60mmhg，無心悸氣促，感上腹

7、不，無心悸氣促，感上腹不適，大便難排，遵醫(yī)囑予開塞露納肛，右適，大便難排，遵醫(yī)囑予開塞露納肛，右側(cè)肢體仍乏力，口唇不清，輕微頭昏，囑側(cè)肢體仍乏力，口唇不清，輕微頭昏，囑其臥床休息，家屬其臥床休息，家屬24小時陪護。小時陪護。72015-04-21 01:05分，分，P:76次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:163/80mmhg,囑患者按時服藥降壓藥，囑患者按時服藥降壓藥，臥床休息。臥床休息。 07:36分分T:36.2、P:78次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:146/98mmhg,24小時尿量小時尿量900ml。未訴心悸及胸悶不適，持續(xù)吸氧心電監(jiān)護。未訴心悸及胸悶不適，持續(xù)吸

8、氧心電監(jiān)護。 13:40分訴全身皮膚瘙癢，伴紅色皮疹，且分訴全身皮膚瘙癢，伴紅色皮疹，且加重，伴抓痕，遵醫(yī)囑予加重，伴抓痕，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射氯化鈉注射液液20ml+葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴入，撲爾靜脈滴入，撲爾敏敏8mg 2次次/天口服。天口服。82015-04-2114:14分分 T:36.5、P:75次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:133/76mmhg,神清，訴全身瘙癢較前好轉(zhuǎn)，神清，訴全身瘙癢較前好轉(zhuǎn)，時有腹脹，無腹痛及嘔吐。時有腹脹，無腹痛及嘔吐。 20:15分分 T:36.7、P:84/分、分、R:21次次/分，分，BP:114/65mmhg,神清神萎，

9、訴全身瘙癢伴皮神清神萎，訴全身瘙癢伴皮疹明顯好轉(zhuǎn)，感腹脹較前好轉(zhuǎn)。疹明顯好轉(zhuǎn)，感腹脹較前好轉(zhuǎn)。 4月22日日 07:34分測 T:36.8、P:86次次/分、分、R:20次次/分，分，BP:130/70mmhg,24小時尿量小時尿量750ml。夜間休息可，未訴心悸不適。夜間休息可，未訴心悸不適。9護理診斷護理診斷 1、活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少、活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。有關(guān)。 2.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。 3.有受傷的危險：與心律失常引起的頭昏有關(guān)，。有受傷的危險：與心律失常引起的頭昏有關(guān)，。 4. 軀體活動障

10、礙：與活動能力降低有關(guān)。軀體活動障礙：與活動能力降低有關(guān)。 5、語言溝通障礙：與腦部病變導(dǎo)致偏癱有關(guān)。、語言溝通障礙：與腦部病變導(dǎo)致偏癱有關(guān)。 6、并發(fā)癥：壓瘡。、并發(fā)癥：壓瘡。 7、潛在并發(fā)癥：有營養(yǎng)失調(diào)及便秘的危險，猝、潛在并發(fā)癥：有營養(yǎng)失調(diào)及便秘的危險，猝死。死。 8.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 9.知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的相關(guān)知識知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的相關(guān)知識10護理措施護理措施1.囑病人在出現(xiàn)心動過速導(dǎo)致胸悶、心悸、頭昏囑病人在出現(xiàn)心動過速導(dǎo)致胸悶、心悸、頭昏等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，做好心理護

11、理，保持情緒穩(wěn)定，保證病人位，做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定，保證病人充分的休息與睡眠。充分的休息與睡眠。 2.給養(yǎng)：遵醫(yī)囑予氧氣給養(yǎng)：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min吸入。吸入。 3.制定活動計劃：保持心情舒暢，避免過度勞累，制定活動計劃：保持心情舒暢，避免過度勞累，臥床期間加強生活及基礎(chǔ)護理。臥床期間加強生活及基礎(chǔ)護理。 4.用藥護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給予藥物，注用藥護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給予藥物，注意觀察病人的意識和生命體征。意觀察病人的意識和生命體征。5.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息和睡眠。和睡眠。 116.連續(xù)監(jiān)測生命體征及心電圖變化，觀察

12、心率、心連續(xù)監(jiān)測生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。于啟用狀態(tài)。 7.避免誘發(fā)因素，囑病人勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保避免誘發(fā)因素，囑病人勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，避免攝入刺激性食物如咖持樂觀、穩(wěn)定的情緒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐，受涼，感染及用力排便，啡、濃茶等，避免飽餐，受涼，感染及用力排便，多吃些新鮮的蔬菜水果，多食纖維素豐富的食物，多吃些新鮮的蔬菜水果，多食纖維素豐富的食物，防止便秘的發(fā)生。同時給予低鹽低脂、低膽固醇、防止便秘的發(fā)生。同時給予低鹽低脂、低膽固醇、易消

13、化的飲食。易消化的飲食。8.做好室性心律失常與猝死的預(yù)防，采用減緩疾病做好室性心律失常與猝死的預(yù)防，采用減緩疾病進展的有效治療。對嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)持續(xù)心進展的有效治療。對嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護、嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體電監(jiān)護、嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。如有病情變化應(yīng)立即通知征、血氧飽和度變化。如有病情變化應(yīng)立即通知醫(yī)生。醫(yī)生。12 9、為壓瘡的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，協(xié)為壓瘡的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，協(xié)助患者每助患者每2小時一次翻身，遵醫(yī)囑予用濟安小時一次翻身，遵醫(yī)囑予用濟安舒能噴入患處舒能噴入患處3次次/天。天。 10、將常用物品放在患者床頭，

14、方便患者取將常用物品放在患者床頭，方便患者取用，協(xié)助患者進餐等。把呼叫器放在患者伸用，協(xié)助患者進餐等。把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及時了解患者需要。手可得的地方，及時了解患者需要。 11、向患者及家屬詳細介紹病區(qū)環(huán)境，護向患者及家屬詳細介紹病區(qū)環(huán)境，護理人員應(yīng)態(tài)度和藹，各項操作要熟練，取得理人員應(yīng)態(tài)度和藹，各項操作要熟練，取得患者的信任，減輕其恐懼心理。耐心聽取病患者的信任，減輕其恐懼心理。耐心聽取病人主訴，必要時予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮人主訴，必要時予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。向患者介紹相同疾病恢復(fù)好的患者情情緒。向患者介紹相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增強其信心，配合治療。況，增強其信心

15、，配合治療。 13 12、使用利尿劑的護理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，、使用利尿劑的護理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。13、加強病房的巡視，加床欄，預(yù)防病人發(fā)生墜床、加強病房的巡視，加床欄，預(yù)防病人發(fā)生墜床等不良事故等不良事故,囑家屬囑家屬24小時陪護。小時陪護。 14、每日循腸蠕動方向為病人按摩腹部數(shù)次，增、每日循腸蠕動方向為病人按摩腹部數(shù)次，增加腸運動，促進排便，解釋床上排便的意義，鼓加腸運動，促進排便，解釋床上排便的意義，鼓勵患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，排便時切勿用力屏勵患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，排便時切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。氣以免意外的發(fā)

16、生。 15。避免既往病史的復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者注意休息，。避免既往病史的復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，多飲水，進食清淡、富有營養(yǎng)的飲食，避免勞累，多飲水，進食清淡、富有營養(yǎng)的飲食，保持室內(nèi)環(huán)境適宜，保持適當(dāng)?shù)臏亍穸龋纳票３质覂?nèi)環(huán)境適宜，保持適當(dāng)?shù)臏亍穸龋纳苿诶凵瞽h(huán)境，防止有害氣體污染，避免煙霧、勞累生活環(huán)境，防止有害氣體污染，避免煙霧、化學(xué)物質(zhì)等有害理化因素的刺激，避免吸入環(huán)境化學(xué)物質(zhì)等有害理化因素的刺激，避免吸入環(huán)境中的變應(yīng)原。中的變應(yīng)原。 1、心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨

17、床綜合征，心衰是一種漸進性疾病，組臨床綜合征，心衰是一種漸進性疾病，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留，但不一定同時出現(xiàn)。心力衰竭按發(fā)潴留，但不一定同時出現(xiàn)。心力衰竭按發(fā)展速度可分為急性心衰和慢性心衰，以慢展速度可分為急性心衰和慢性心衰，以慢性居多，按發(fā)生的部位可分為左、右心和性居多，按發(fā)生的部位可分為左、右心和全心衰竭。全心衰竭。2、臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。表現(xiàn)為主。右心衰以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。右心衰以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。相關(guān)知識15相關(guān)知識相關(guān)知識 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速與房室

18、交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速 或或稱陣發(fā)性室性心動過速，簡稱室上速。稱陣發(fā)性室性心動過速，簡稱室上速。 病因：病人通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，病因：病人通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。不同性別與年齡均可發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：心動過速突然發(fā)作與停止，臨床表現(xiàn)：心動過速突然發(fā)作與停止，持續(xù)時間長短不一，發(fā)作時病人常有心持續(xù)時間長短不一，發(fā)作時病人常有心悸、胸悶、頭昏，少見有暈厥、心絞痛、悸、胸悶、頭昏，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克等。癥狀輕重取決于發(fā)心力衰竭、休克等。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間。作時心室率快慢及持續(xù)時間。16相關(guān)知識相關(guān)知識 原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要

19、臨床表現(xiàn)的原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。綜合征，通常簡稱高血壓。 病因病因 1、遺傳因素。、遺傳因素。 2、環(huán)境因素、環(huán)境因素（1）飲食。）飲食。 （2）精神應(yīng)激。）精神應(yīng)激。 （3）其他因素。）其他因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀；少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等期常無癥狀；少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。 高血壓病人可有頭疼、眩暈、頸項板緊、疲勞、高血壓病人可有頭疼、眩暈、頸項板緊、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。心悸、耳鳴等癥狀。 預(yù)防方法預(yù)防方法（1 1）起居正常，早睡早起

20、，避免）起居正常，早睡早起，避免熬夜。熬夜。 （2 2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思考以及過喜。過度思考以及過喜。 （3 3）控制飲食：飲食且清淡，易）控制飲食：飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。食用消化，少食油膩、脂肪、糖類。食用足夠的蔬菜和水果，忌喝濃茶、咖啡。足夠的蔬菜和水果，忌喝濃茶、咖啡。 （4 4）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。動或突然用力，飽餐后不宜運動。 （5 5）體育鍛煉。運動應(yīng)根據(jù)各人）體育鍛煉。運動應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球

21、、健身操等。要量打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負擔(dān)負擔(dān)。 飲食調(diào)養(yǎng)飲食調(diào)養(yǎng) 控制膳食總熱量，低脂，控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維倡飲食清淡，多食富含維生素生素C C（如新鮮蔬菜、瓜（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆類及果）和植物蛋白（豆類及其制品）的食物。盡量以其制品）的食物。盡量以植物油為食用油。植物油為食用油。 疾病忌口：禁絕煙酒疾病忌口：禁絕煙酒 健康宣教 1、疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘、疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及預(yù)防知識。因及預(yù)防知識。 2、飲食與活動：飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不、飲食與活動：飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，