1、單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日-年月曰項次檢驗項目質重標準檢查測記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1管槽開挖面管槽開挖應管槽順直、槽底平整，管槽交匯處應平順連接，槽底石塊雜物應清除，開挖邊坡、1號設計邊坡；管槽土方開挖基面幾管槽表層的淤泥、草皮、樹根、雜物等應清除，超挖或擾動已按設計和標準要求處理2滲水處理滲水妥善引排般項目1管槽底局程允許偏差：土20mm2管槽深度允許偏差：土20mm3槽底寬度允許偏差：土50mm4管槽中心線允許偏差：30mm施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%且不合格點不集中分布。單位工程質

2、量等級評定為：簽字，加蓋公章年月曰監理單位復核意見經查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。單位工程質量等級評定為：簽字，加蓋公章年月曰注1:對關鍵部位單位工程和重要隱蔽單元工程的施工質量驗收評定應有設計、建設等單位的代表簽字，具體要求滿足SL176水利水電工程施工質量檢驗與評定規程的規定。注2:本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結算的依據。管道土方回填單元工程施工質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日-年月曰項次檢驗項目質里標準檢查測記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目

3、1填筑土料符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50的石塊2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求般項目1預留沉陷超高符合設計要求2回填作業要求符合設計要求施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%且不合格點不集中分布。單位工程質量等級評定為：簽字，加蓋公章年月曰監理單位復核意見經查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。單位工程質量等級評定為：簽字，加蓋公章年月曰注1:對關鍵部位單位工程和重要隱蔽單元工程的施工質量驗收評定應

4、有設計、建設等單位的代表簽字，具體要求滿足SL176水利水電工程施工質量檢驗與評定規程的規定。注2:本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結算的依據。管道單元工程安裝質雖驗收評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱安裝單位單元工程名稱、部位安裝日期年月日一年月日項次項目主控項目一般項目合格數優良數合格數優良數1單兀工程安裝質里見安裝質里桓宣表各項試驗和試運轉符合本標準和相關專業標準的規定安裝單位自評意見各試驗和單兀工程試運轉符合要求，各項報驗資料符合規定。檢驗項目全部合格，檢驗項目優良標準率為，其中主控項目優良標準率為，單元工程安裝驗收訐7E等級為。簽字，加蓋公章年月日監理單位息見各試驗和

5、單兀工程試運轉符合要求，各項報驗資料符合規定。檢驗項目全部合格，檢驗項目優良標準率為，其中主控項目優良標準率為,單元工程安裝驗收訐7E等級為。簽字，加蓋公章年月日項目法人建設單位意見簽字，加蓋公章年月日注1:主控項目和一般項目中的合格數是指到達合格以上質量標準的項目個數。注2:檢驗項目優良標準率=主控項目優良數+一般項目優良數/檢驗項目總數X100%注3:對隱蔽工程單元工程和關鍵部位單元工程的安裝質量驗收評定應有設計、建設等單位的代表填寫意見并簽字，具體要求應滿足SL176水利水電工程施工質量驗收與評定規程的規定。注4:本表所填“單元工程量”不作為施工單位結算計量的依據。管道單元工程安裝質量檢

6、查表編號：日期：分部工程名稱單元工程名稱安裝部位安裝內容安裝單位安裝日期年月日一年月日項次檢驗項目允許偏差/mm實測值/mm合格數優良數質里標準等級合格優良123主控項目1管道軸線允許偏差：30mm允許偏差：20mm2管道出口位置允許偏差：+20mm允許偏差：+10mm3管道中心線高程允許偏差：20mm允許偏差：+10mm4與設備連接的預埋管出口位置允許偏差：+10mm允許偏差：+5mm5水壓試驗對灌溉工程，塑料管道試水壓力應為管道系統設計工作壓力含水錘壓力，保壓時間不應小于1h,管道試水時，環境氣溫應不低于5C；對噴工工程，高密度聚乙烯塑料管道HDPE試驗壓力不應小于管道設計工作壓力的1.7

7、倍；低密度聚乙烯塑料管道LDPELLDP日試驗壓力不應小于管道設計工作壓力的1.5倍。試驗壓力保壓10min；對微灌工程，試壓的水壓力不應小于管道設計壓力的1.25倍，并保持10min。設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏一般項目1管材、管件規格、性能符合設計要求2膠圈、黏接劑性能、衛生、化學指標等符合設計要求3膠圈密封柔性連接承口內側和插口外側干凈，橡膠圈壓縮均勻，插入長度符合設計要求4管口封堵緊密可靠檢查意見：主控項目項，其中合格項，合格率;優良項，優良率。一般項目項，其中合格_項，合格率;優良_項，優良率。檢驗人簽字年月日安裝單位蓋早年月曰監理工程師簽字年月曰監理單位蓋早年月曰分部

8、工程施工質量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自年月日至年月日分部工程量評定日期年月日項次單元工程種類工程量單元工程個數合格個數其中優良個數備注123456合計重要隱蔽單兀工程、關鍵部位單元工程施工單位自評意見監理單位復核意見項目法人建設單位認定意見本分部工程的單元工程質量全部合格。優良率為%,重要隱敝單兀工程及關鍵部位單元工程個，優良率為%原材料質量，中間產品質量,主要設備及產品質量。質量事故及質量缺陷處理情況：分部工程質里等級：質檢部門評定人：項目技術負責人：蓋公章年月日復核意見：分部工程質里等級：監理工程師：年月日總監或副總監：（蓋公章年月日認定意見：分部工程質里等級：現場代表：年月曰技術負責人：（蓋公章年月日工程質里監督機構核備意見：核備人：負責人：年月日年月日單位工程施工質量評定表工程項目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自年月日至年月日單位工程量評定日期年月日序號分部工程名稱質量等級序號分部工程名稱質里等級合格優良合格優良1829310411512613714分部工程共個，其中優良個，優良率主要分部工程優良率%外觀質量應得分，實得分，得分率%施工質