1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師 資 格 類 別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 已 注 冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 填表時(shí)間： 年 月 日 北京市衛(wèi)生局監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫(xiě)或打印，簽名須為手寫(xiě)簽名，填寫(xiě)內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、口腔或公共衛(wèi)生。5、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。7、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科

2、目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。醫(yī)師姓名 性別 照片民族 年齡 學(xué)歷 所學(xué)系、專業(yè) 身份證號(hào)碼 健康狀況 家庭住址及郵政編碼 醫(yī)師資格證書(shū)編碼 發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 最近一次醫(yī)師定期考核時(shí)間、機(jī)構(gòu)及結(jié)果 何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)日期執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門(mén) 擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全稱 其他需要說(shuō)明的情況醫(yī)師本人意見(jiàn) 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 印 章法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日 已注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 印 章法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日 擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 印 章法定代表人（負(fù)責(zé)人） 簽名： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門(mén)審批